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Visión general de la vigilancia de la influenza en EE. UU

El departamento de epidemiología y prevención de la División de Influenza de los CDC recopila, reúne y analiza información sobre la actividad de la influenza durante todo el año en los Estados Unidos, y elabora FluView, un informe semanal sobre la vigilancia de la influenza, y  FluView Interactive, que permite un análisis más profundo de los datos de vigilancia de la influenza. El sistema de vigilancia de la influenza de los EE. UU. es un esfuerzo cooperativo entre los CDC y muchos de sus socios en los departamentos de salud estatales, locales y territoriales; laboratorios clínicos y de salud pública; oficinas de estadísticas demográficas; proveedores de atención médica; clínicas y departamentos de emergencia. La información en cinco categorías es recogida de ocho fuentes diferentes de datos que permiten a los CDC:

  • Descubrir cuándo y dónde se produce la actividad de la influenza
  • Hacer un seguimiento a enfermedades relacionadas con la influenza
  • Determinar qué virus de la influenza están circulando
  • Detectar cambios en los virus de la influenza
  • Medir el impacto que está teniendo la influenza en las hospitalizaciones y muertes

Cinco categorías de vigilancia de la influenza

1. Vigilancia virológica - Aproximadamente 100 laboratorios de salud pública y más de 300 laboratorios clínicos ubicados en los 50 estados, Puerto Rico y el Distrito de Columbia participan en la vigilancia virológica de la influenza, ya sea a través del sistema de laboratorios estadounidenses que colaboran con la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Sistema Nacional de Vigilancia de Virus Respiratorios y Entéricos (NREVSS, por sus siglas en inglés). Las prácticas utilizadas en las pruebas para detectar la influenza difieren entre los laboratorios de salud pública y los laboratorios clínicos, y ambas fuentes brindan información valiosa para monitorear la actividad de la influenza.  Los laboratorios clínicos analizan muestras respiratorias con fines de diagnóstico principalmente y los datos suministrados por estos laboratorios brindan información útil en cuanto al momento y la intensidad de la actividad de la influenza. Los laboratorios de salud pública analizan las muestras con fines de vigilancia principalmente para saber qué virus de la influenza están en circulación en toda la jurisdicción y qué grupos de la población se ven afectados. Es posible que se presente un subgrupo de especímenes de los laboratorios clínicos a los laboratorios de salud pública para realizar pruebas adicionales. Para usar cada fuente de datos de la manera más adecuada y evitar duplicar la información, los informes de los laboratorios de salud pública y los laboratorios clínicos se han presentado por separado tanto en  FluView como en FluView Interactive a partir de la temporada de influenza 2015-2016. Todos los laboratorios clínicos y de salud pública informan semanalmente a los CDC la cantidad total de especímenes analizados y la cantidad que dio positivo para los virus de la influenza, además de la edad o el grupo etario de la persona, en caso de estar disponible.  Los datos de los laboratorios clínicos incluyen el número total de muestras analizadas, el número de muestras que dieron positivo para la influenza y el porcentaje con resultado positivo desglosado por tipo de virus de influenza. Los datos proporcionados por los laboratorios de salud pública incluyen el número total de muestras analizadas en una semana, el número de muestras que dieron positivo para la influenza y el número desglosado por tipo de virus de la influenza, subtipo y línea de influenza B. Para poder obtener suficientes especímenes para producir esta información detallada de manera eficiente, los laboratorios de salud pública a menudo reciben muestras que ya han sido analizadas en un laboratorio clínico y que dieron positivo. Como consecuencia, resulta menos útil el monitoreo del porcentaje de muestras que dieron positivo para la influenza en un laboratorio de salud pública (es decir, se espera un porcentaje positivo más alto). Afortunadamente, no es necesario monitorear este parámetro cuando están disponibles los datos de los laboratorios clínicos. 

Además, la distribución de especímenes que dieron positivo para la influenza de acuerdo a la edad del paciente, según lo informan los laboratorios de salud pública, se puede visualizar tanto en  FluView como en FluView Interactive. La cantidad y proporción de especímenes que dieron positivo para el virus de la influenza en cuanto al subtipo de influenza A y línea del virus de influenza B se presentan semanalmente por grupo etario (0-4 años, 5-24 años, 25-64 años, y 65 años en adelante) y se brindan los totales acumulativos para la temporada. Se envía un subgrupo de virus de influenza recogidos por los laboratorios de salud pública a los CDC para una caracterización complementaria, que incluye prueba de resistencia antiviral y caracterización antigénica y/o genética. Esta información se presenta en las secciones de resistencia antiviral y caracterización del virus del informe FluView.

Vigilancia de nuevos virus de influenza A - En 2007, el contagio humano con un nuevo virus de influenza A se convirtió en una afección de notificación obligatoria a nivel nacional. Las infecciones con el nuevo virus influenza A incluyen todas las infecciones humanas con el virus de influenza A que son diferentes de los virus de influenza estacional humana H1 y H3 que circulan actualmente. Estos virus incluyen aquellos que se clasifican en un subtipo como no humanos en su origen y aquellos que no se pueden subclasificar con los reactivos y métodos estándares de laboratorio. La detección temprana y el reporte de infección humana por nuevos virus de influenza A (virus para los que hay inmunidad preexistente reducida o nula) es importante para generar la concientización y caracterización rápidas de virus de influenza A con potencial pandémico, y así acelerar la implementación de respuestas de salud pública efectivas. 

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2. Vigilancia de enfermedades en pacientes ambulatorios - La información relacionada con las consultas de pacientes a los proveedores de atención médica por enfermedades similares a la influenza se recopila a través de la Red de Vigilancia de Enfermedades Similares a la Influenza en Pacientes Ambulatorios de EE. UU. (ILINet, por sus siglas en inglés). ILINet está conformada por más de 2 800 proveedores de atención médica ambulatoria inscriptos en los 50 estados, Puerto Rico, el Distrito de Columbia y las Islas Vírgenes de los EE. UU. que reportaron más de 39 millones de consultas de pacientes por año. Cada semana, aproximadamente 2 000 proveedores de atención médica ambulatoria de todo el país informan a los CDC la cantidad total de pacientes que realizaron consultas por cualquier motivo, y la cantidad de esos pacientes que tenían enfermedades similares a la influenza (ILI, por sus siglas en inglés) clasificados según el grupo etario (0-4 años, 5-24 años, 25-49 años, 50-64 años y 65 años o más). Para este sistema, ILI se define como fiebre (temperatura corporal de 100 grados [37.8 °C] o más) y tos y/o dolor de garganta sin una causa conocida aparte de la influenza. Los sitios con registros de salud electrónicos utilizan una definición equivalente a la determinada por las autoridades de salud pública. 

  • El porcentaje de consultas de pacientes a proveedores de atención médica reportado semanalmente por ILI se promedia en base a la población estatal. Este porcentaje se compara todas las semanas con el nivel de referencia nacional del 2.2%. Este nivel de referencia se desarrolla al calcular el porcentaje promedio de consultas de pacientes por ILI durante las semanas sin influenza para las tres temporadas previas, más dos desviaciones estándar. Una semana sin influenza se define como periodos de dos o más semanas consecutivas en las que se registre menos del 2% por semana del total de especímenes de la temporada que hayan dado positivo para la influenza en laboratorios de salud pública. Debido a la amplia variabilidad de los datos a nivel regional, no es adecuado aplicar el nivel de referencia nacional a los datos regionales; por ende, se calculan niveles de referencia regionales con la misma metodología.

Los niveles de referencia regional para la influenza de la temporada 2017-2018 son:

Región 1 - 1.4%
Connecticut, Maine, Massachusetts, Nuevo Hampshire, Rhode Island y Vermont

Región 2 - 3.1%
Nueva Jersey, Nueva York, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE. UU.

Región 3 - 2%
Delaware, Distrito de Columbia, Maryland, Pensilvania, Virginia y Virginia Occidental

Región 4 - 1.9%
Alabama, Florida, Georgia, Kentucky, Misisipi, Carolina del Norte, Carolina del Sur y Tennessee

Región 5 - 1.8%
Illinois, Indiana, Michigan, Minesota, Ohio y Wisconsin

Región 6 - 4.2%
Arkansas, Luisiana, Nuevo México, Oklahoma y Texas

Región 7 - 1.9%
Iowa, Kansas, Misuri y Nebraska

Región 8 - 1.3%
Colorado, Montana, Dakota del Norte, Dakota del Sur, Utah y Wyoming

Región 9 - 2.4%
Arizona, California, Hawái y Nevada

Región 10 - 1.4%
Alaska, Idaho, Oregón y Washington

  • Mapa indicador de la actividad de ILI - Los datos recopilados en ILINet se utilizan para medir la actividad de ILI en los 50 estados, Puerto Rico, el Distrito de Columbia y la Ciudad de Nueva York. Los niveles de actividad se basan en el porcentaje de consultas ambulatorias en una jurisdicción debido a enfermedades similares a la influenza en comparación con el porcentaje promedio de consultas por ILI que se producen durante las semanas con poca circulación o sin circulación de virus de influenza (es decir, semanas sin influenza).  Debido a que la cantidad de sitios que reportan cada semana es variable, los niveles de referencia se ajustan cada semana de acuerdo a qué estados dentro de cada jurisdicción proporcionan datos. Para realizar este ajuste, se calculan índices de los niveles de referencia a nivel de proveedores para aquellos que tienen un historial de informes suficiente.  A aquellos proveedores que no tienen suficiente historial de informes se les asigna un índice de nivel de referencia de acuerdo a su tipo de práctica.  El nivel de referencia por jurisdicción entonces se calcula según el promedio de la suma de los índices del nivel de referencia de cada proveedor contribuyente. Los niveles de actividad comparan el porcentaje promedio reportado de consultas por ILI para la semana en curso, con el porcentaje promedio reportado de consultas por ILI para las semanas sin influenza. Los 10 niveles de actividad corresponden a la cantidad de desviaciones estándar por debajo, por encima o iguales al promedio para la semana en curso en comparación con el promedio para las semanas sin influenza. Existen 10 niveles de actividad y se clasifican como: mínimos (niveles 1-3), bajos (niveles 4-5), moderados (niveles 6-7) y altos (niveles 8-10).  Un nivel de actividad 1 corresponde a valores que se encuentran por debajo del promedio, el nivel 2 corresponde a un porcentaje de ILI menor que 1 desviación estándar sobre el promedio, el nivel 3 corresponde a un porcentaje de ILI de más de 1, pero menos de 2 desviaciones estándares sobre el promedio, y así sucesivamente, con un nivel de actividad 10 que corresponde a un porcentaje de ILI de 8 o más desviaciones estándares sobre el promedio.
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3. Vigilancia de la mortalidad - El seguimiento rápido de muertes asociadas a la influenza se lleva a cabo mediante dos sistemas:

  • Datos de vigilancia de la mortalidad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS, por sus siglas en inglés) - El NCHS recopila datos de certificados de defunción de las oficinas de estadísticas demográficas estatales sobre todas las muertes que ocurren en los Estados Unidos. Las muertes por neumonía e influenza (N e I) se identifican de acuerdo con los códigos de la ICD-10 para múltiples causas de muerte. Los datos de vigilancia del NCHS se agregan a la semana de ocurrida la muerte y, como resultado, los porcentajes de N e I calculados de acuerdo con los datos de vigilancia del NCHS se dan a conocer dos semanas después de la semana en que se produjo la muerte para permitir la recopilación de datos suficientes para generar un porcentaje de N e I estable.  Los datos de vigilancia del NCHS basados en el porcentaje de neumonía e influenza de semanas anteriores se revisan constantemente y pueden aumentar o disminuir a medida que el NCHS recibe datos nuevos y actualizados de certificados de defunción de parte de los estados. El nivel de referencia estacional de muertes por N e I se calcula mediante un modelo de regresión periódico que incorpora un procedimiento de regresión sólido aplicado a los datos de los cinco años anteriores. Un incremento de 1.65 desviaciones estándares sobre el nivel de referencia estacional de muertes por N e I se considera el "umbral de la epidemia", es decir, el punto en el que la proporción de muertes observadas atribuidas a la neumonía o la influenza es significativamente mayor que lo esperado en ese momento del año, en ausencia de una cantidad sustancial de muertes relacionadas a la influenza. 
  • Sistema de vigilancia de la mortalidad infantil asociada a la influenza - Las muertes de niños (personas de menos de 18 años) relacionadas con la influenza se añadió como afección de notificación obligatoria en 2004. Cualquier muerte infantil relacionada con la influenza confirmada por laboratorio se reporta a través de este sistema. En cada caso se recopilan datos demográficos y clínicos y se transmite dicha información a los CDC.

4. Vigilancia de hospitalizaciones - Las hospitalizaciones de adultos y niños asociadas a la influenza y confirmadas por laboratorio se monitorean mediante la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Influenza (FluSurv-NET).

  • Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Influenza (FluSurv-NET) - La FluSurv-NET realiza la vigilancia de las hospitalizaciones relacionadas con la influenza de niños (personas de menos de 18 años) y adultos, confirmadas por laboratorio y basadas en la población. La red cubre más de 70 condados en los 10 estados del Programa de Infecciones Emergentes (EIP, por sus siglas en inglés) (CA, CO, CT, GA, MD, MN, NM, NY, OR y TN) y tres estados adicionales (MI, OH y UT). Los casos se identifican al revisar bases de datos de laboratorios hospitalarios y admisiones hospitalarias y registros de control de infecciones de pacientes hospitalizados durante la temporada de influenza con pruebas positivas documentadas para la influenza (es decir, cultivo viral, ensayos directos/indirectos de anticuerpos fluorescentes (DFA/IFA), prueba de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT), o ensayos moleculares entre los que se incluye la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Los datos recopilados se utilizan para calcular los índices de hospitalizaciones por edad de manera semanal durante la temporada de influenza y para describir las características de las personas hospitalizadas con enfermedades asociadas a la influenza.  La confirmación de laboratorio depende de las pruebas para detectar la influenza pedidas por el médico clínico.  Por lo tanto, es posible que el cálculo de los índices proporcionados sea menor ya que se pueden pasar por alto hospitalizaciones asociadas a la influenza ya sea porque no se realizaron pruebas de detección o porque los casos se atribuyeron a otras causas de neumonía y otras complicaciones comunes relacionadas con la influenza.
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5. Resumen de la diseminación geográfica de la influenza - Los departamentos estatales de salud informan el grado aproximado de diseminación geográfica de la actividad de la influenza en sus estados semanalmente a través de los Informes epidemiólogos estatales y territoriales. Los estados reportan la diseminación geográfica de la actividad de la influenza como: sin actividad, esporádica, local, regional o generalizada. Dichos niveles se definen de la siguiente manera:

  • Sin actividad: no hay casos de influenza confirmados por laboratorio y no se registra un aumento en el número de casos de ILI.
  • Esporádica: se ha reportado un número reducido de casos de influenza confirmados por laboratorio, o un único brote de influenza confirmado por laboratorio, pero no se produce un aumento en los casos de ILI.​​​​​​​
  • Local: se han reportado brotes de influenza o un aumento en los casos de ILI, y casos de influenza recientemente confirmados por laboratorio en una sola región del estado.
  • Regional: se han reportado brotes de influenza o un aumento de las ILI, y casos de influenza recientemente confirmados por laboratorio en al menos dos, pero en menos de la mitad, de las regiones del estado con pruebas de laboratorio recientes positivas para la influenza en esas regiones.
  • Generalizada: se han reportado brotes de influenza o un aumento de los casos de ILI y casos de influenza recientemente confirmados por laboratorio en al menos la mitad de las regiones del estado con pruebas de laboratorio recientes positivas para la influenza en el estado.

En conjunto, las cinco categorías de vigilancia de la influenza han sido diseñadas para brindar un panorama nacional de la actividad de influenza.  Los datos de la FluSurv-NET permiten obtener cálculos basados en la población y confirmados por laboratorio de las hospitalizaciones relacionadas con la influenza, pero se reportan desde áreas geográficas limitadas.  Los datos de vigilancia de la mortalidad del NCHS se reportan a nivel nacional, regional (Departamento de Salud y Servicios Humanos, HHS) y estatal. Los datos de laboratorio y sobre enfermedades similares a la influenza tratadas de manera ambulatoria se reportan a nivel nacional, por región del HHS, y por estados en el caso de aquellos que hayan optado por dar a conocer sus datos a nivel estatal. Los informes de epidemiólogos sobre la diseminación geográfica de la actividad de la influenza a nivel estatal y territorial y el mapa indicador de la actividad de ILI muestran la información a nivel estatal. Los casos de infección humana por nuevos virus de influenza A y las muertes infantiles asociadas a la influenza se reportan a nivel estatal pero no se da a conocer la información de identificación personal. 

Es importante conservar un sistema integral de vigilancia de la influenza por varias razones: 

  • Los virus de la influenza cambian constantemente y, por lo tanto, se necesita una permanente recopilación de datos y caracterización de los virus.
  • Los virus de influenza pueden sufrir cambios rápidos que generen pandemias de influenza. La vigilancia de los virus detectará dichos cambios. 
  • Las vacunas deben ser administradas de forma anual, y se actualizan de manera regular de acuerdo con los descubrimientos de la vigilancia. 
  • El tratamiento para la influenza responde a los lineamientos de la vigilancia de los laboratorios sobre la resistencia antiviral. 
  • Las respuestas nacionales ante las cepas pandémicas emergentes responden a los datos de la vigilancia.
  • Diversos segmentos de la población resultan afectados por la influenza y pueden necesitar intervenciones específicas a cada uno. Dichos grupos se determinan mediante la vigilancia de la influenza.

Es importante recordar los siguientes datos sobre la vigilancia de la influenza en los Estados Unidos:

  • Todos los informes sobre la actividad de la influenza provistos por socios de la salud pública y proveedores de atención médica son voluntarios.
  • La información reportada responde a las preguntas de dónde, cuándo y qué virus de influenza se encuentran en circulación. Se puede utilizar para determinar si la actividad de la influenza está en aumento o disminución, pero no se puede utilizar para afirmar la cantidad de personas que contrajeron la enfermedad durante la temporada de influenza.
  • El sistema consiste en ocho componentes de vigilancia complementarios, distribuidos en cinco categorías. Dichos componentes incluyen informes de más de 350 laboratorios, 2 800 proveedores de atención médica ambulatoria, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, personal de investigación y servicios de salud en los sitios de la FluSurv-NET, y coordinadores de vigilancia de la influenza y epidemiólogos estatales de todos los departamentos de salud estatales, locales y territoriales.
  • La recopilación de datos de vigilancia de la influenza se basa en el reporte semanal que comienza el domingo y finaliza el sábado de cada semana. Se le solicita a cada participante de la vigilancia que realice un resumen de los datos semanales y lo envíe a los CDC los martes por la mañana de la semana siguiente. Dichos datos luego se obtienen, compilan y analizan en los CDC. FluView y FluView Interactive se actualizarán semanalmente cada viernes.
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