Consideraciones para las pruebas de detección y el manejo de residentes de hogares de ancianos con síntomas de enfermedad respiratoria aguda cuando circulan simultáneamente el SARS-CoV-2 y el virus de la influenza

Se recomiendan las siguientes prácticas en momentos en los que se sabe que hay circulación simultánea del SARS-CoV-2 y el virus de la influenza con base en datos de vigilancia de salud pública locales y las pruebas de detección realizadas en centros de atención médica locales. Si bien estas consideraciones son específicas para el cuidado de residentes de hogares de ancianos, algunas de estas prácticas podrían adaptarse a centros de cuidados a largo plazo (como centros de vida asistida).

  1. Adopte precauciones basadas en la transmisión con los residentes sintomáticos, con todo el EPP recomendado para la atención de un residente con infección presunta por SARS-CoV-21

    Como algunos de los síntomas de la influenza y del COVID-19 son similares, puede ser difícil diferenciar estas dos infecciones con base solo en estos síntomas. Los residentes del establecimiento que presentan síntomas de enfermedad aguda que concuerda con la influenza o el COVID-19 se deben trasladar a una habitación individual, si hay disponibles, o permanecer en su habitación actual a la espera de los resultados de la prueba viral. No deben compartir habitación con compañeros nuevos ni se los debe trasladar a unidades de atención de pacientes con COVID-19 excepto que tengan COVID-19 confirmado a través de una prueba de detección del SARS-CoV-2.

    Los residentes de hogares de ancianos, incluidos los adultos mayores, personas con problemas médicos o afecciones neurológicas o neurocognitivas, pueden presentar signos y síntomas atípicos de la infección por el virus de la influenza y no tener fiebre.

    No siempre los adultos mayores con COVID-19 tienen fiebre o síntomas respiratorios. Los síntomas menos frecuentes pueden incluir un malestar general de aparición reciente o que empeora, dolor de cabeza, mareos de aparición reciente, náuseas, vómitos, diarrea y la pérdida del gusto o el olfato.

  2. Realice pruebas de detección de ambos virus a los residentes con síntomas de COVID-19 o influenza

    Como se puede producir una infección simultánea por SARS-CoV-2 y el virus de la influenza, un resultado positivo para influenza sin prueba de detección de SARS-CoV-2 no descarta una infección por SARS-CoV-2, y un resultado positivo para SARS-CoV-2 sin prueba de detección del virus de la influenza no excluye una infección por el virus de la influenza.

    Los establecimientos deben notificar al departamento de saludícono de pdfícono de sitio externo de inmediato para una interconsulta y para seguir investigando lo siguiente: un caso confirmado o presunto ya sea de SARS-CoV-2 o de influenza en un residente o personal de atención médica (HCP, por sus siglas en inglés), un residente con infección grave de sus vías respiratorias que resulta en hospitalización o la muerte, o ≥3 residentes o HCP con síntomas respiratorios de aparición reciente, con un intervalo de 72 horas entre cada uno.

    A) Obtenga muestras respiratorias para análisis de detección del virus de la influenza y del SARS-CoV-2.2

    Consulte el prospecto del fabricante para saber cuáles son las muestras respiratorias aprobadas para análisis. No hay pruebas de diagnóstico de la influenza aprobadas por la FDA con muestras de saliva.

    Si está disponible, se puede realizar una prueba multiplex de detección de ácido nucleico de los virus SARS-CoV-2 y de la influenza A y B que se pueden realizar en el lugar o en un laboratorio clínico independiente.3

    Es posible que se deban obtener dos muestras diferentes si no está disponible una prueba multiplex de detección de ácido nucleico que incluya tanto los virus de la influenza como el SARS-CoV-2.2,3

    B) Realice una prueba de detección de ácido nucleico de SARS-CoV-24 O una prueba de detección de antígenos de SARS-CoV-2.5,6

    Como la sensibilidad de las pruebas de detección de antígenos es más baja que la de las pruebas de detección de ácido nucleico, un resultado negativo en la prueba de detección de antígenos de SARS-CoV-2 en una persona sintomática no descarta la infección por SARS-CoV-2 y se debe confirmar a través de una prueba de detección de ácido nucleico de SARS-CoV-2.

    Frente a la aparición de una infección nueva por SARS-CoV-2 detectada en HCP o la aparición de una infección en un residente de un hogar de ancianos se deben realizar más pruebas de detección de manera inmediata en el establecimiento.7

    C) Realice una prueba rápida de detección de ácido nucleico de influenza8; si no hay una prueba rápida de detección de ácido nucleico de la influenza, se debe realizar una prueba rápida de detección de antígenos del virus de la influenza.9  Debido a las sensibilidades más bajas para detectar los virus de la influenza, los resultados negativos de las pruebas rápidas de detección de antígenos de los virus de la influenza en una persona sintomática se deben confirmar a través de una prueba de detección de ácido nucleico de los virus de la influenza.

    D) Realice pruebas de detección de otros microbios  patógenos respiratorios; si los resultados de las pruebas de detección de los virus de la influenza y del SARS-CoV-2 de los residentes con enfermedades respiratorias agudas son negativos, evalúe otras pruebas bacterianas o virales con base en los microbios patógenos respiratorios de circulación conocida o presunta en la comunidad.

  3. Decisiones de ubicación

    A) Los residentes con infección por SARS-CoV-2 confirmada se deben trasladar a una unidad de cuidados exclusiva para pacientes con COVID-19.

    Los residentes con infección concomitante por SARS-CoV-2 y los virus de la influenza se deben ubicar en una habitación individual de la unidad exclusiva de cuidado de pacientes con COVID-19 o con otros residentes con infección por los dos virus en dicha unidad. Se debe seguir atendiendo a estos residentes con todo el EPP recomendado para el cuidado de un residente con infección por SARS-CoV-2.1

    Si no es posible el aislamiento o la organización en cohortes de residentes con infección simultánea por SARS-CoV-2 y los virus de la influenza, consulte a las autoridades de salud pública para solicitar asesoramiento sobre otras opciones de manejo (como trasladar al residente, colocar barreras físicas entre las camas en habitaciones compartidas e iniciar tratamientos de quimioprofilaxis antiviral para los compañeros de habitación para reducir su riesgo de contagiarse la influenza).

    B) De ser posible, se debe asignar una habitación individual a los residentes que solo tienen influenza confirmada. Si no hay habitaciones individuales disponibles, se los debe ubicar con otros residentes con influenza. Si no es posible movilizar a un residente, podría permanecer en la misma habitación con medidas para reducir la transmisión a otros residentes en la misma habitación (como barreras físicas y tratamiento de quimioprofilaxis antiviral).

    En el caso de los residentes solo con influenza, se deben adoptar las precauciones necesarias para evitar la transmisión a través de gotitas que van por el aire, como el uso de protección para los ojos, además de las precauciones estándar.

    C) En el caso de residentes con síntomas de enfermedad respiratoria aguda con resultados negativos en las pruebas de detección de infección por SARS-CoV-2 y los virus de la influenza, se los debe cuidar siguiendo las precauciones estándar y cualquier otra precaución para evitar la transmisión, con base en su diagnóstico presunto o confirmado.10

  4. Manejo clínico11

    A) Inicie un tratamiento con antivirales si la prueba de detección del virus de la influenza es positiva O inicie un tratamiento empírico con antivirales con base en la presunción clínica de influenza mientras espera los resultados de las pruebas de detección de los residentes sintomáticos.11-14

    Se debe iniciar el tratamiento con antivirales para la influenza lo antes posible a partir del diagnóstico clínico.

    B) Trate adecuadamente a los residentes con infección por SARS-CoV-2.

    Hay recomendaciones de tratamiento de personas con COVID-19 disponibles a través de las Directrices de tratamiento del COVID-19 de los Institutos Nacionales de la Salud: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ícono de sitio externo. El remdesivir es el único tratamiento aprobado por la FDA para pacientes hospitalizados con COVID-19. Por el momento no hay terapias aprobadas por la FDA para personas con COVID-19 que no están hospitalizadas. Se recomienda a los médicos que consulten clinicaltrials.gov para conocer información sobre el uso de remdesivir en pacientes ambulatorios que deseen inscribirse (por ejemplo, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04501952ícono de sitio externo)

    El 9 de noviembre de 2020 la FDA emitió una Autorización de Uso de Emergencia (EUA) del anticuerpo monoclonal bamlanivimab para el tratamiento intravenoso en una dosis de 700 mg de pacientes ambulatorios adultos y pediátricos con COVID-19 leve a moderado confirmado por una prueba viral directa de detección del SARS-CoV-2 y dentro de los 10 días de la aparición de los síntomas, a partir de los 12 años de edad y con un peso de al menos 40 kg, y que pertenezcan al grupo de riesgo de enfermarse gravemente y/o necesitar hospitalización a causa del COVID-19:  https://www.fda.gov/media/143603/downloadícono de sitio externo. Las instrucciones del Programa de infusión de anticuerpos monoclonales en pacientes de Medicare con COVID-19 están disponibles en: https://www.cms.gov/files/document/covid-medicare-monoclonal-antibody-infusion-program-instruction.pdfícono de pdfícono de sitio externo

    Se recomienda a los médicos que consulten clinicaltrials.gov para obtener información sobre ensayos clínicos con bamlanivimab en pacientes ambulatorios que deseen inscribirse (por ejemplo, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04427501ícono de sitio externo). Hay un ensayo clínico de bamlanivimab para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 para residentes y personal de establecimientos de enfermería profesional y de vida asistida con inscripción abierta: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04497987ícono de sitio externo.

    El 21 de noviembre del 2020, la FDA emitió una Autorización de Uso de Emergencia (EUA) de la combinación de los anticuerpos monoclonales casirivimab e imdevimab para el tratamiento intravenoso en una dosis única (1200 mg de cada anticuerpo monoclonal, administrados juntos) del COVID-19 leve a moderado en pacientes adultos y pediátricos (12 años de edad o más que pesan al menos 40 kg [alrededor de 88 libras]) que NO han sido hospitalizados ni reciben oxígeno suplementario ni requieren un aumento de la oxigenoterapia crónica y que obtuvieron un resultado positivo en la prueba viral directa de detección del SARS-CoV-2 y tienen alto riesgo de enfermarse gravemente y/o necesitar hospitalización a causa del COVID-19: https://www.fda.gov/media/143892/downloadícono de sitio externo

C) En el caso de pacientes con neumonía presunta de transmisión comunitaria que no requieren hospitalización, vea las recomendaciones de tratamiento con antibióticos de las directrices de tratamiento de neumonía de transmisión comunitaria en adultos de la American Thoracic Society - Infectious Diseases Society of America.15

D) Consideraciones para los tratamientos de quimioprofilaxis antiviral para la influenza.11-16

El establecimiento debe iniciar de inmediato el tratamiento de quimioprofilaxis antiviral con oseltamivir oral en todas las personas expuestas (por ejemplo, quienes comparten habitación) a residentes con influenza confirmada. Cuando se enferman al menos 2 residentes en un lapso de 72 horas con influenza confirmada por laboratorio, el establecimiento debe ampliar el tratamiento de quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes no enfermos que viven en la misma unidad que los residentes con influenza (unidades afectadas por el brote), más allá de que se hayan vacunado o no contra la influenza.

Se debe hacer una prueba de detección a las personas que reciben tratamiento de quimioprofilaxis antiviral y presentan signos o síntomas (ver arriba) y cambiar el tratamiento por dosis antivirales hasta recibir los resultados.

E) Fomente la vacunación contra la influenza entre los residentes y HCP que todavía no se vacunaron.

 En el caso de las personas recién vacunadas con exposición, se puede considerar el tratamiento de quimioprofilaxis antiviral durante un máximo de 2 semanas después de recibir la vacuna inactivada contra la influenza, hasta que desarrollen la inmunidad inducida por la vacuna.

Notas a pie de página

  1. CDC. Prepararse para el COVID-19 en hogares de ancianos: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html;
  2. CDC. Directrices provisionales para la obtención, manipulación y análisis de muestras clínicas por COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html.
  3. CDC. La autorización de uso de emergencia de la FDA autorizó las pruebas multiplex para la detección simultánea de los virus de la influenza y el SARS-CoV-2. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-flu-covid19-detection.html
  4. FDA. Autorizaciones de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para pruebas de diagnóstico molecular del SARS-CoV-2. https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-molecularícono de sitio externo
  5. FDA. Autorizaciones de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para pruebas de diagnóstico de antígeno del SARS-CoV-2. https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-antigenhttps://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-antigenícono de sitio externo Importante: Debido a que las pruebas de detección de antígenos tienen menos sensibilidad que las pruebas de detección de ácido nucleico, un resultado negativo no descarta la infección por SARS-CoV-2 y se debe confirmar a través de una prueba de detección de ácido nucleico.
  6. CDC. Consideraciones para le uso de pruebas de antígenos de SARS-CoV-2 en hogares de ancianos. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/nursing-homes-antigen-testing.html
  7. CDC. Directrices provisionales para pruebas de detección de SARS-CoV-2 en residentes y personal de atención médica de hogares de ancianos. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/nursing-homes-testing.html;
  8. CDC. Pruebas de los virus de la influenza basadas en la detección de ácido nucleico aprobadas por la FDA. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-nucleic-acid-detection.html
  9. CDC. Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza aprobadas por la FDA (detección de antígenos únicamente). https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-ridt.html Importante: Debido a que las pruebas rápidas de detección de antígenos de la influenza tienen menor sensibilidad que las pruebas moleculares, un resultado negativo no descarta la infección por un virus de la influenza.
  10. CDC. Directrices de precauciones de aislamiento: cómo prevenir la transmisión de agentes infecciosos en entornos de atención médica (2007). Apéndice A: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/appendix/type-duration-precautions.html
  11. Directrices de prácticas clínicas de la Infectious Diseases Society of America: actualización del 2018 sobre el diagnóstico, el tratamiento, la quimioprofilaxis y el manejo institucional de brotes de la influenza estacional. https://academic.oup.com/cid/article/68/6/895/5369363ícono de sitio externo
  12. CDC. Medicamentos antivirales contra la influenza: resumen para médicos. https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Importante: En el caso de personas que no pertenecen al grupo de mayor riesgo que se presentan dentro de los 2 días de la aparición de una enfermedad similar a la influenza (fiebre y tos o dolor de garganta), se puede indicar un tratamiento antiviral con base en criterios clínicos.
  13. CDC. Personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza. https://www.cdc.gov/flu/highrisk/index.htm. Para acceder a una lista de las personas con ciertas afecciones que tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19, vea: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
  14. NIH. Directrices de tratamiento del COVID-19: influenza y COVID-19. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/influenza/ícono de sitio externo
  15. Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Directrices oficiales sobre prácticas clínicas de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America. https://www.atsjournals.org/doi/10.12/rccm.201908-1581STícono de sitio externo
  16. CDC. Guía interina para el manejo de un brote de influenza en establecimientos de cuidados a largo plazo o centros de cuidado posagudo. https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/ltc-facility-guidance.htm

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