Consideraciones para las pruebas de detección y el manejo de residentes de hogares de ancianos con síntomas de enfermedad respiratoria aguda cuando circulan simultáneamente el SARS-CoV-2 y el virus de la influenza

Se recomiendan las siguientes prácticas en momentos en los que se sabe que hay circulación simultánea del SARS-CoV-2 y el virus de la influenza con base en datos de vigilancia de salud pública locales y las pruebas de detección realizadas en centros de atención médica locales. Si bien estas consideraciones son específicas para el cuidado de residentes de hogares de ancianos, algunas prácticas se podrían adaptar para adoptarlas en los establecimientos de cuidados a largo plazo (como las comunidades de vida asistida).

1. 1. Adopte precauciones basadas en la transmisión con los residentes sintomáticos, con todo el EPP recomendado para la atención de un residente con infección presunta por SARS-CoV-2.¹

      Como algunos de los signos y síntomas de la influenza y del COVID-19 son similares, puede ser difícil diferenciar estas dos enfermedades respiratorias solo con base en los síntomas. Los residentes del establecimiento que presentan síntomas de enfermedad aguda que concuerda con la influenza o el COVID-19 se deben trasladar a una habitación individual, si hay disponibles, o permanecer en su habitación actual a la espera de los resultados de la prueba viral. No deben compartir habitación con compañeros nuevos ni se los debe trasladar a unidades de atención de pacientes con COVID-19 (en caso de que existan) excepto que tengan COVID-19 confirmado a través de una prueba de detección del SARS-CoV-2.

      Los residentes de hogares de ancianos, incluidos los adultos mayores, personas con problemas médicos o afecciones neurológicas o neurocognitivas, pueden presentar signos y síntomas atípicos de la infección por el virus de la influenza o el SARS-CoV-2 y no tener fiebre.

      No siempre los adultos mayores con COVID-19 tienen fiebre o síntomas respiratorios. Los síntomas menos frecuentes pueden incluir un malestar general de aparición reciente o que empeora, dolor de cabeza, mareos de aparición reciente, náuseas, vómitos, diarrea y la pérdida del gusto o el olfato.

   2. Realice pruebas de detección de ambos virus a los residentes con síntomas del COVID-19 o de la influenza.

      Como se puede producir una infección simultánea por SARS-CoV-2 y el virus de la influenza, un resultado positivo para influenza sin prueba de detección de SARS-CoV-2 no descarta una infección por SARS-CoV-2, y un resultado positivo para SARS-CoV-2 sin prueba de detección del virus de la influenza no excluye una infección por el virus de la influenza.

      Conéctese con el programa de infecciones asociadas a los cuidados de salud del departamento de salud de su estado, además de su departamento de salud local, y sus requisitos de notificación. Los departamentos de salud pública locales y estatales deben ser notificados de todos los brotes presuntos o confirmados de influenza o SARS-CoV-2 en un establecimiento de cuidados a largo plazo, especialmente si un residente contrae influenza durante o después del tratamiento con quimioprofilaxis antiviral.

      A) Obtenga muestras respiratorias para análisis de detección del virus de la influenza y del SARS-CoV-2.^2,3

      Consulte el prospecto del fabricante para saber cuáles son las muestras respiratorias aprobadas para análisis. No hay pruebas de diagnóstico de la influenza aprobadas por la FDA con muestras de saliva.

      Si está disponible, se puede realizar una prueba multiplex de detección de ácido nucleico de los virus SARS-CoV-2 y de la influenza A y B que se pueden realizar en el lugar o en un laboratorio clínico independiente.^4,5

      Es posible que se deban obtener dos muestras diferentes si no está disponible una prueba multiplex de detección de ácido nucleico que incluya tanto los virus de la influenza como el SARS-CoV-2.^2,3

      B) Realice una prueba de detección de ácido nucleico de SARS-CoV-2⁵ O una prueba de detección de antígenos del SARS-CoV-2.⁶

      Dado que las pruebas de antígeno tienen menores niveles de sensibilidad que las pruebas de detección de ácido nucleico para detectar el SARS-CoV-2 en muestras de las vías respiratorias superiores, un resultado negativo en la prueba de detección de antígeno del SARS-CoV-2 en una persona sintomática no excluye necesariamente la infección por SARS-CoV-2 y debería confirmarse mediante una prueba de detección de ácido nucleico del SARS-CoV-2 o una segunda prueba de antígeno con resultado negativo de una muestra de las vías respiratorias superiores recogida 48 horas después de obtener el primer resultado negativo en la prueba de detección. ⁷ Si la segunda prueba de antígenos es negativa, de conformidad con la guía de la FDA, se puede considerar una tercera prueba de antígenos si existe una sospecha clínica considerable de COVID-19.

      Frente a la aparición de una infección nueva por SARS-CoV-2 detectada en el personal de atención médica o la aparición de una infección en un residente de un hogar de ancianos se deberían realizar más pruebas de detección de manera inmediata en el establecimiento a los miembros del personal y al resto de los residentes.¹

      C) Realice una prueba rápida de detección de ácido nucleico para la influenza;⁸ si no hay una prueba rápida de detección de ácido nucleico de la influenza, se debe realizar una prueba rápida de detección de antígenos del virus de la influenza.⁹ Debido a las sensibilidades más bajas para detectar los virus de la influenza, los resultados negativos de las pruebas rápidas de detección de antígenos de los virus de la influenza en una persona sintomática se deben confirmar a través de una prueba de detección de ácido nucleico de los virus de la influenza.

      D) Realice pruebas de detección de otros microbios patógenos respiratorios; si los resultados de las pruebas de detección de los virus de la influenza y del SARS-CoV-2 de los residentes con enfermedades respiratorias agudas son negativos, evalúe otras pruebas bacterianas o virales (p. ej., VRS) con base en los microbios patógenos respiratorios de circulación conocida o presunta en la comunidad.

   3. Decisiones de ubicación

      A) De ser posible, se debe asignar una habitación individual a los residentes con infección por SARS-CoV-2. Si no hay habitaciones individuales disponibles, se los debe ubicar con otros residentes que solo tengan infección por SARS-CoV-2. Si no es posible movilizar a un residente, podría permanecer en la misma habitación con medidas para reducir la transmisión a otros residentes en la misma habitación (p. ej., optimizar la ventilación).

      Los residentes con coinfección por el virus del SARS-CoV-2 y el virus de la influenza se deben ubicar en una habitación individual o con otros residentes con infección por ambos virus. Se debe seguir atendiendo a estos residentes con todo el EPP recomendado para el cuidado de un residente con infección por SARS-CoV-2.¹

      Si no es posible el aislamiento o la organización en cohortes de residentes con infección simultánea por SARS-CoV-2 y los virus de la influenza, consulte a las autoridades de salud pública para solicitar asesoramiento sobre otras opciones de manejo (como trasladar al residente, colocar barreras físicas entre las camas en habitaciones compartidas e iniciar tratamientos de quimioprofilaxis antiviral para los compañeros de habitación para reducir su riesgo de contagiarse la influenza, al mejorar la ventilación con los filtros HEPA).

      B) De ser posible, se debe asignar una habitación individual a los residentes que solo tienen infección por el virus de la influenza confirmada. Solo si no hay habitaciones individuales disponibles, se los debe ubicar con otros residentes con infección por el virus de la influenza. Si no es posible movilizar a un residente, podría permanecer en la misma habitación con medidas para reducir la transmisión a otros residentes en la misma habitación (p. ej., optimizar la ventilación, quimioprofilaxis antiviral para compañeros de habitación expuestos).

      A los residentes con influenza les deben asignar precauciones contra las gotitas que van por el aire, además de las precauciones estándar. Como parte de las precauciones estándar, se debe usar protección para los ojos si pueden ocurrir salpicaduras o aspersiones (p. ej., el residente tose o estornuda). Como puede ser difícil anticiparse a posibles ataques de tos y estornudos, los establecimientos podrían evaluar hacer que el personal de la salud use protección para los ojos de forma rutinaria para la atención de residentes con influenza.

      C) En el caso de residentes con síntomas de enfermedad respiratoria aguda que se determina que no tienen la infección por el virus de la influenza ni el SARS-CoV-2, se los debe cuidar siguiendo las precauciones estándar y cualquier otra precaución para evitar la transmisión, con base en su diagnóstico presunto o confirmado.¹⁰

   4. Manejo clínico¹¹

      A) Recete un tratamiento antiviral lo antes posible si la prueba de detección de influenza es positiva O recete un tratamiento antiviral empírico con base en la sospecha clínica de influenza mientras espera el resultado de la prueba de detección en residentes sintomáticos.^11-13

      Se debe iniciar el tratamiento con antivirales para la influenza lo antes posible a partir del diagnóstico clínico.

      B) Trate adecuadamente a los residentes con infección por SARS-CoV-2.

      Hay recomendaciones de tratamiento de personas con COVID-19 disponibles a través del Panel de directrices de tratamiento del COVID-19 de los Institutos Nacionales de la Salud. El tratamiento debe administrarse lo antes posible en el caso de residentes de hogares de ancianos con COVID-19 leve a moderado porque tienen riesgo alto de presentar COVID-19 grave. Ver las últimas recomendaciones sobre el manejo terapéutico de adultos no hospitalizados con COVID-19.

      C) En el caso de pacientes con neumonía presunta de transmisión comunitaria que no requieren hospitalización, vea las recomendaciones de tratamiento con antibióticos de las directrices de tratamiento de neumonía de transmisión comunitaria en adultos de la American Thoracic Society - Infectious Diseases Society of America.¹⁴
      
      D) Consideraciones para los tratamientos de quimioprofilaxis antiviral para la influenza.^11,12,15

      El establecimiento debe iniciar de inmediato el tratamiento de quimioprofilaxis antiviral con oseltamivir oral en todas las personas expuestas (por ejemplo, quienes comparten habitación) a residentes con influenza confirmada. Cuando se enferman al menos 2 residentes en un lapso de 72 horas con influenza confirmada por laboratorio, el establecimiento debe ampliar el tratamiento de quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes no enfermos que viven en la misma unidad que los residentes con influenza (unidades afectadas por el brote), más allá de que se hayan vacunado o no contra la influenza.

      Se debe hacer una prueba de detección a las personas que reciben tratamiento de quimioprofilaxis antiviral y presentan signos o síntomas (ver arriba) y cambiar el tratamiento por dosis antivirales hasta recibir los resultados.

      E) Fomente la vacunación contra la influenza entre los residentes y HCP que todavía no se vacunaron.

      El establecimiento debería alentar la vacunación contra la influenza de todos los residentes y el personal.

      F) Aliente a los residentes y al personal de atención médica a mantenerse al día con las dosis recomendadas de la vacuna contra el COVID-19.

      El establecimiento debe alentar a todas las personas a mantenerse al día con todas las dosis recomendadas de la vacuna contra el COVID-19, con base en las recomendaciones más recientes.

      G) Aliente la vacunación contra el VRS entre los residentes de 60 años de edad o más que todavía no se vacunaron, teniendo en cuenta la toma de decisiones compartida.

      El establecimiento debería alentar la vacunación contra el VRS tras una conversación entre el paciente, su familia o tutor y el proveedor de atención médica.

      H) Aliente la vacunación neumocócica entre los residentes de 65 años de edad o más que todavía no se vacunaron y personas más jóvenes de alto riesgo.

      El establecimiento debería alentar a los residentes de alto riesgo elegibles para que reciban la vacuna neumocócica.

      I) Simultáneamente administre las vacunas para las que son elegibles los residentes y el personal de atención médica.

      En general, la administración simultánea de las vacunas sigue siendo la mejor práctica. Los proveedores deberían seguir administrando de manera simultánea las vacunas para las que son elegibles los residentes, tales como las vacunas neumocócicas, contra el COVID-19 y la influenza. También es aceptable la administración simultánea de la vacuna contra el VRS con otras vacunas para los adultos mayores. A la hora de decidir si administrar simultáneamente otras vacunas con la vacuna contra el VRS el mismo día, los proveedores deberían tener en cuenta si el paciente está al día con las vacunas actualmente recomendadas, la viabilidad de administrar dosis adicionales de la vacuna posteriormente, el riesgo de contraer enfermedades que pueden prevenirse con la vacunación, los perfiles de reactogenicidad de las vacunas y las preferencias del paciente.

1. Recomendaciones provisionales para la prevención y el control de infecciones para el personal de la salud durante la pandemia del COVID-19: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html;
2. Directrices provisionales para la obtención, manipulación y análisis de muestras clínicas por COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html.
3. Información sobre la toma de muestras respiratorias para las pruebas del virus de la influenza. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/info-collection.htm.
4. La autorización de uso de emergencia de la FDA autorizó las pruebas multiplex para la detección simultánea de los virus de la influenza y el SARS-CoV-2. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-flu-covid19-detection.html
5. Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para pruebas de diagnóstico molecular del SARS-CoV-2. https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-molecular
6. Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para pruebas de diagnóstico de antígeno del SARS-CoV-2. https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-antigen Importante: Debido a que las pruebas de detección de antígenos tienen menos sensibilidad que las pruebas de detección de ácido nucleico, un resultado negativo no descarta la infección por SARS-CoV-2 y se debe confirmar a través de una prueba de detección de ácido nucleico.
7. Pruebas de detección de infección por el SARS-CoV-2.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html#TestingInfection.
8. Pruebas del virus de la influenza basadas en la detección de ácido nucleico aprobadas por la FDA. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-nucleic-acid-detection.html
9. Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza aprobadas por la FDA disponibles (detección de antígenos únicamente). https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-ridt.html Importante: Debido a que las pruebas rápidas de detección de antígenos de la influenza tienen menor sensibilidad que las pruebas moleculares, un resultado negativo no descarta la infección por un virus de la influenza.
10. Directrices de precauciones de aislamiento: cómo prevenir la transmisión de agentes infecciosos en entornos de atención médica (2007). Apéndice A: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/appendix/type-duration-precautions.html
11. Directrices de prácticas clínicas de la Infectious Diseases Society of America: actualización del 2018 sobre el diagnóstico, el tratamiento, la quimioprofilaxis y el manejo institucional de brotes de la influenza estacional. https://academic.oup.com/cid/article/68/6/895/5369363
12. Medicamentos antivirales contra la influenza: resumen para médicos. https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Importante: En el caso de personas que no pertenecen al grupo de mayor riesgo que se presentan dentro de los 2 días de la aparición de una enfermedad similar a la influenza (fiebre y tos o dolor de garganta), se puede indicar un tratamiento antiviral con base en criterios clínicos.
13. Personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza. https://www.cdc.gov/flu/highrisk/index.htm. Para acceder a una lista de las personas con ciertas afecciones que tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19, vea: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
14. Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Directrices oficiales sobre prácticas clínicas de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America. https://www.atsjournals.org/doi/10.12/rccm.201908-1581ST
15. Guía interina para el manejo de un brote de influenza en establecimientos de cuidados a largo plazo o centros de cuidado posagudo. https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/ltc-facility-guidance.htm