Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales contra la influenza

Los antivirales que combaten los virus de la influenza son un complemento importante de la vacuna contra la influenza en el control de la enfermedad.

• Los medicamentos antivirales contra la influenza recetados se pueden usar para tratar la influenza o para prevenirla.
• Seis medicamentos antivirales contra la influenza recetados están aprobados en los Estados Unidos.
  • Se recomiendan cuatro medicamentos antivirales contra la influenza aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para ser utilizados en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2022-2023.
    • Tres medicamentos son medicamentos antivirales químicamente relacionados, conocidos como inhibidores de la neuraminidasa, que inhiben la enzima neuraminidasa viral y actúan contra los virus de influenza A y B:  fosfato de oseltamivir oral (disponible en versión genérica o con el nombre comercial Tamiflu®), zanamivir por inhalación (nombre comercial Relenza®) y peramivir intravenoso (nombre comercial Rapivab®).
    • El cuarto medicamento es el baloxavir marboxil oral (nombre comercial Xofluza®), que actúa contra los virus de influenza A y B,  pero tiene un mecanismo de acción diferente al de los inhibidores de la neuraminidasa.  Baloxavir es un inhibidor de la endonucleasa dependiente de la cápsula​​​​​​​ que interfiere en la transcripción del ARN viral e impide la reproducción del virus.
    • Hay más información disponible sobre los cuatro medicamentos antivirales recomendados: Tabla 1.
• La amantadina y rimantadina son medicamentos antivirales de un tipo conocido como adamantanos, que apuntan a la proteína del conducto iónico M2 de los virus de influenza A. Por consiguiente, estos medicamentos actúan contra los virus de influenza A, pero no contra los virus de influenza B. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos niveles de resistencia (>99 %) a adamantanos entre los virus de la influenza A  A(H3N2) y la influenza A(H1N1)pdm09 ("H1N1 2009") en circulación. Por lo tanto, la amantadina y la rimantadina no son recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente en circulación.
• La resistencia antiviral y la susceptibilidad reducida a los inhibidores de la neuraminidasa y al baloxavir entre los virus de la influenza en circulación actualmente es baja, pero esto puede cambiar.
  • Para obtener datos de vigilancia semanal sobre la susceptibilidad de los virus en circulación a los antivirales en los EE. UU. esta temporada, consulte el Informe semanal sobre vigilancia de la influenza FluView de los EE.UU.
• Los virus de la influenza con resistencia antiviral o susceptibilidad reducida pueden ocurrir esporádicamente o surgir en ciertos pacientes (p. ej., con sistema inmunitario deprimido). Puede haber resistencia al oseltamivir en casos de virus de la influenza A(H3N2) y A(H1N1)pdm09 durante el tratamiento, particularmente en niños pequeños (Roosenhoff, 2019; Lina, 2018;) y personas inmunodeprimidas (Memoli, 2014). Después del tratamiento con baloxavir, se ha observado en pruebas clínicas la aparición de virus con marcadores moleculares asociados a una susceptibilidad reducida al baloxavir en niños y adultos inmunocompetentes con una mayor detección entre los pacientes pediátricos tratados con baloxavir < de 12 años en comparación con los pacientes adultos (Hayden, 2018; Omoto, 2018; Hirostu, 2019; Uehara, 2019; Takashita, 2019).
  • Se ha reportado una transmisión entre personas de los virus de influenza A(H1N1)pdm09 con una mutación H275Y en la neuraminidasa viral con resistencia al oseltamivir entre pacientes con el sistema inmunitario gravemente deprimido en hospitales,  (Gooskens, 2009; Chen, 2011;) y en la comunidad (Hibino, 2017; Le, 2008; Hurt, 2011; Hurt, 2012; Takashita, 2013), pero actualmente al parecer es algo inusual.
  • Se ha reportado una transmisión esporádica entre personas del virus de influenza A(H3N2) con susceptibilidad reducida al baloxavir entre niños japoneses (Takashita, 2019; Takashita 2019; Imai, 2019), pero actualmente al parecer es algo inusual.
• Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de presentar complicaciones por la influenza (p. ej.: otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia respiratoria).
  • Se ha reportado que el tratamiento temprano con oseltamivir de pacientes adultos hospitalizados a causa de la influenza reduce el riesgo de muerte en ciertos estudios de observación.
  • En niños hospitalizados, se reportó que el tratamiento antiviral temprano con oseltamivir reduce la duración de la hospitalización en estudios de observación.
  • El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia en una instancia temprana, especialmente en las 48 primeras horas de la aparición de la influenza en pruebas clínicas y estudios de observación.

• Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:
  • están hospitalizados*,
  • padecen una enfermedad progresiva grave o con complicaciones* o
  • tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza.

*Nota: El oseltamivir oral es un antiviral recomendado para pacientes con enfermedad progresiva, grave o con complicaciones que no han sido hospitalizados y para pacientes hospitalizados a causa de la influenza.

• El tratamiento con antivirales se puede indicar también en pacientes ambulatorios sintomáticos que estaban sanos, no corren alto riesgo de tener complicaciones por influenza y que han sido diagnosticados con influenza confirmada o presunta, en función del criterio clínico, preferiblemente dentro de las 48 horas de la aparición del cuadro.

Figura: guía para considerar la prueba para diagnosticar la influenza y el tratamiento cuando los virus están circulando en la comunidad (independientemente de su historial de vacunación contra la influenza)¹

Están disponibles todas las  notas a pie de página para este algoritmo.

• El criterio clínico (realizado con base en la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones subyacentes, la posibilidad de tener influenza y el tiempo desde la aparición de la enfermedad) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente.
• Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.
  • No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados del oseltamivir u otros inhibidores de la neuraminidasa frente al placebo o al estándar de atención para el tratamiento de pacientes hospitalizados con influenza.
    • Un ensayo clínico aleatorizado notificó que la combinación de un inhibidor de la neuraminidasa (principalmente oseltamivir) y el baloxavir para el tratamiento de pacientes hospitalizados con influenza de ≥12 años de edad no arrojó un beneficio clínico considerablemente superior (periodo de mejora clínica) en comparación con el inhibidor de la neuraminidasa y el placebo, lo que indica que incorporación del baloxavir no produjo un beneficio clínico adicional, pero redujo significativamente los niveles de ARN viral de la influenza en muestra nasofaríngea (Kumar, 2022).
  • Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Se ha demostrado que el tratamiento antiviral de personas embarazadas (en cualquier trimestre) infectadas por el virus de influenza A(H1N1)pdm09 es el más beneficioso para prevenir la insuficiencia respiratoria y los casos de muerte cuando se inició dentro de los 3 días de la aparición de la enfermedad, pero continuó siendo beneficioso cuando comenzó de 3 a 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010).
  • Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir u otro inhibidor de la neuraminidasa se inicia al ingresar al hospital o inmediatamente después de ser hospitalizado que cuando se demora el inicio del tratamiento antiviral o directamente no se realiza dicho tratamiento. Un estudio de observación notificó que el inicio del tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa dentro de las 6 horas posteriores al ingreso al hospital estuvo asociado a una menor duración de las hospitalizaciones en comparación con el inicio posterior del tratamiento con antivirales (Katzen, 2018). Otro estudio observacional reportó que el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa que se inició al momento de la hospitalización estuvo asociado a una considerable reducción en la duración de la hospitalización en pacientes con presunta influenza o infección por el virus de influenza A(H1N1)pdm09 confirmada en laboratorio en comparación con los tratamientos que se iniciaron en forma tardía o en los casos que no se realizó tratamiento antiviral con NAI (Venkatesan, 2019).
  • Los estudios de observación en pacientes adultos hospitalizados con influenza han notificado que el inicio del tratamiento con oseltamivir dentro de las 48 horas posteriores al ingreso puede reducir los reingresos a hospitales en 30 días y los casos de mortalidad en comparación con la iniciación posterior del tratamiento o la falta de tratamiento. Un estudio de observación notificó que que los pacientes adultos hospitalizados con influenza que iniciaron el tratamiento con oseltamivir dentro de las 48 horas posteriores al ingreso al hospital redujeron considerablemente las posibilidades de reingreso al hospital en 30 o 30 días y la mortalidad en comparación con los que no recibieron tratamiento o que iniciaron el tratamiento con oseltamivir al cabo de >48 horas posteriores al ingreso (Sharma 2021). Otro estudio de observación en adultos hospitalizados con influenza notificó que el inicio del tratamiento con oseltamivir a <48 horas del ingreso al hospital (promedio de tiempo desde la aparición de la enfermedad hasta la iniciación del oseltamivir: 3 días) redujo considerablemente la mortalidad en los 30 días y la mortalidad o el ingreso a la UCI en 30 días a >48 horas del ingreso, en comparación con los pacientes que no recibieron un tratamiento (Groeneveld 2020).

• No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales (ver los recursos adicionales sobre Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio de la influenza para obtener más información sobre las pruebas del diagnóstico de influenza).
  • El beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento antiviral se inicia tan cerca de la aparición de la enfermedad como sea posible.
• Si bien la vacunación contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza, un historial de vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza en un paciente enfermo con signos clínicos y síntomas compatibles con la influenza.
• El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente sanos que no corren mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa de la influenza confirmada o presunta según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir de la aparición de la enfermedad. Varios ensayos clínicos controlados aleatoriamente (RCT, por sus siglas en inglés) y meta análisis de RCT han demostrado la eficacia de la iniciación temprana del tratamiento (se inició dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad) con inhibidores de la neuraminidasa para reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad en comparación con el placebo en adultos y niños sanos con influenza sin complicaciones (Hayden, 1997; Monto, 1999; Monto, 1999; Nicholson, 2000; Hedrick, 2000; Treanor, 2000; Whitley, 2001; Heinonen, 2010; Fry, 2014; Whitley, 2015; Kohno, 2010; Hsu, 2012; Jefferson, 2014; Whitley, 2015;, Dobson, 2015; Malosh, 2017).
  • Un ensayo clínico aleatorio en niños con influenza sin complicaciones demostró una leve disminución en la duración de los síntomas y en la propagación viral en pacientes que iniciaron el tratamiento después de las 48 horas; el análisis retrospectivo indicó que el tratamiento con oseltamivir iniciado 72 horas después de la aparición de la enfermedad redujo los síntomas en un día en comparación con el tratamiento con placebo (Fry, 2014).
• En el caso de los pacientes ambulatorios con influenza grave pero sin complicaciones se puede usar en el tratamiento el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar, el peramivir por vía intravenosa o el baloxavir oral.
  • El tratamiento recomendado para casos de influenza que no presentan complicaciones consiste en dos dosis por día de oseltamivir oral o zanamivir para inhalar durante 5 días o una dosis de peramivir por vía intravenosa o baloxavir oral durante 1 día.
  • Se realizó solo un ensayo clínico aleatorizado para comparar el baloxavir y el oseltamivir para el tratamiento de la influenza B. Con base en los resultados de este estudio, la eficacia del tratamiento con baloxavir fue superior a la del oseltamivir entre pacientes ambulatorios con infección por el virus de la influenza B (Ison, 2020).
  • Los CDC no recomiendan el uso de baloxavir para el tratamiento de la influenza en personas embarazadas o madres en periodo de lactancia. No hay datos disponibles sobre la eficacia o la seguridad del uso del baloxavir en personas embarazadas y no hay datos disponibles sobre la presencia de baloxavir en la leche materna, los efectos en los lactantes o los efectos en la producción de leche.
  • Los CDC no recomiendan el uso del baloxavir para una monoterapia de la influenza en personas gravemente inmunodeprimidas. No hay datos disponibles sobre la eficacia, seguridad o resistencia de la monoterapia de influenza con baloxavir en pacientes gravemente inmunodeprimidos y la aparición de resistencia durante el tratamiento es una preocupación debido a una replicación prolongada del virus de la influenza en estos pacientes.
  • No hay datos disponibles sobre el uso del baloxavir para tratar la influenza después de que hayan pasado más de 2 días desde la aparición de la enfermedad en pacientes ambulatorios.
• Se prefiere el oseltamivir oral para el tratamiento de personas embarazadas (Rasmussen,; 2011). Se recomienda que las personas embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las que no están embarazadas. Varios estudios recientes han reportado el uso seguro de inhibidores de la neuraminidasa durante el embarazo (Dunstan, 2014; Xie, 2013; Saito, 2013; Wollenhaupt, 2014; Beau, 2014; Svensson, 2011; Greer, 2010; Graner, 2017); Ehrenstien, 2018; Chambers, 2019; Bennekom, 2019; ACOG Committee, 2018). Ver Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza para obtener más información. No se recomienda el baloxavir para el tratamiento de la influenza en personas embarazadas ya que no hay datos disponibles sobre la eficacia y seguridad del uso del baloxavir en esta población (Chow, 2021).
• En el caso de los pacientes con un cuadro grave o complicado de la enfermedad con influenza presunta o confirmada (p. ej., neumonía o agravamiento de afecciones crónicas subyacentes) que no están hospitalizados, se recomienda realizar un tratamiento con oseltamivir oral o administrado por vía entérica lo antes posible. No hay datos suficientes para recomendar el zanamivir para inhalar y el peramivir intravenoso en pacientes con influenza grave. No hay datos disponibles de ensayos clínicos sobre el uso del baloxavir en pacientes no hospitalizados con un cuadro grave de influenza.

• Adultos de 65 años de edad o más
• Niños menores de 2 años¹
• Asma
• Afecciones neurológicas o del neurodesarrollo
• Trastornos sanguíneos (como anemia falciforme)
• Enfermedades pulmonares crónicas (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica [COPD] y fibrosis quística)
• Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus)
• Enfermedades cardiacas (como enfermedad cardiaca congénita, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad de la arteria coronaria)
• Enfermedades del riñón
• Enfermedades del hígado
• Trastornos metabólicos (como trastornos metabólicos congénitos y trastornos mitocondriales)
• Personas que tienen obesidad, con un índice de masa corporal [IMC] de 40 o más
• Personas menores de 19 años de edad que toman medicamentos a largo plazo que contienen aspirina o salicilato.
• Personas con sistema inmunitario debilitado debido a una enfermedad  (como personas con VIH o SIDA o cáncer como la leucemia) o medicamentos (como los que reciben tratamientos radiológicos o de quimioterapia para tratar el cáncer o personas con afecciones crónicas que requieren corticosteroides u otros medicamentos que comprometen el sistema inmunitario)
• Personas que hayan tenido un accidente cerebrovascular
• Personas embarazadas y personas que dieron a luz hace menos de 2 semanas
• Personas que viven en asilos de ancianos y otros establecimientos de cuidados a largo plazo

• ¹A pesar de que todos los niños menores de 5 años corren mayor riesgo de tener complicaciones graves por la influenza, el riesgo es aún mayor en menores de 2 años, con los índices más altos de hospitalizaciones y muertes entre bebés menores de 6 meses. Puesto que muchos niños con enfermedad respiratoria febril leve pueden padecer otras infecciones virales (por ej., virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus respiratorio parainfluenza, metapneumovirus), es importante conocer sobre otros virus respiratorios y cepas del virus de la influenza que circulan en la comunidad para orientar las decisiones de tratamiento.
• Las personas de ciertos grupos de minorías raciales y étnicas tienen mayor riesgo de ser hospitalizadas a causa de la influenza, entre ellas las personas de color no hispanas, las personas hispanas o latinas, y las personas de comunidades indígenas estadounidenses y nativas de Alaska

El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren hospitalización) presenta varios retos. No se ha establecido el efecto de estrategias antivirales específicas en casos de influenza grave o potencialmente mortal a partir de ensayos clínicos realizados para apoyar la concesión de licencias del oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir intravenoso o baloxavir oral ya que dichos estudios se llevaron a cabo principalmente entre pacientes ambulatorios que previamente estaban sanos y padecen la enfermedad sin complicaciones. No se realizaron ensayos clínicos aleatorizados de administración controlada con placebo de monoterapia con inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados. Un análisis secundario de un ensayo clínico abierto multicéntrico sobre el tratamiento con oseltamivir iniciado dentro de las 24 horas del ingreso al hospital frente al estándar de atención en adultos hospitalizados por una infección en las vías respiratorias inferiores notificó que los pacientes con influenza confirmada por laboratorio tenían un riesgo significativamente menor de fracaso clínico (resultado compuesto: no mejora en 7 días, traslado a la atención de la UCI 24 horas después del ingreso, o reingreso al hospital o muerte al cabo de 30 días) (Wiemken, 2021). Varios estudios de observación en pacientes hospitalizados por influenza han demostrado el beneficio clínico del tratamiento antiviral con un inhibidor de la neuraminidasa en comparación con la falta de tratamiento, en particular cuando el tratamiento se inicia dentro de los dos días de influenza, o tan pronto como sea posible después del ingreso al hospital; dichos beneficios incluyen una menor duración de la hospitalización y menor riesgo del uso de asistencia respiratoria mecánica invasiva o riesgo de muerte (Hiba, 2011; Coffin, 2011; Viasus, 2011; Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014; Miyakawa, 2019; Lytras, 2019; Campbell, 2021; Chen, 2020; Chen, 2020; Venkatesan, 2020; Katzen, 2019; Reacher, 2019).  Además, algunos estudios de observación han reportado que el tratamiento con oseltamivir oral que se inició 4 y 5 días después de la aparición de la enfermedad en pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza estuvo asociado a un menor riesgo de resultados adversos (EH Lee, 2010; N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012; McGeer, 2007; Siston, 2010), aunque un informe reveló este beneficio solo en pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, por sus siglas en inglés)  (Muthuri, 2014). Una pequeña cantidad de estudios de observación y un metaanálisis de estudios de observación de pacientes hospitalizados con influenza reportaron que el tratamiento con inhibidor de la neuraminidasa no ha tenido beneficios de supervivencia (Choi, 2017; Wolkewitz, 2016; Heneghan, 2016).

Un ensayo clínico aleatorizado notificó que la combinación de un inhibidor de la neuraminidasa (principalmente oseltamivir) y el baloxavir para el tratamiento de pacientes hospitalizados con influenza de ≥12 años de edad no arrojó un beneficio clínico superior (periodo de mejora clínica) en comparación con el tratamiento con inhibidor de la neuraminidasa y placebo, lo que indica que incorporación del baloxavir no produjo un beneficio clínico adicional, pero redujo significativamente los niveles de ARN viral de la influenza en muestra nasofaríngea (Kumar, 2022).

Las siguientes recomendaciones no necesariamente reflejan los usos aprobados por la FDA de productos antivirales, pero se basan en estudios de observación publicados y opiniones de expertos, y están sujetas a modificaciones a medida que avanzan los productos en investigación y las características epidemiológicas y virológicas de la influenza a lo largo del tiempo.

• Para pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada, se recomienda la iniciación del tratamiento antiviral con oseltamivir administrado por vía enteral lo antes posible. El tratamiento antiviral puede ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados con influenza, especialmente en adultos, incluso si el tratamiento se inicia más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.
• No se recomiendan el zanamivir para inhalar ni el baloxavir oral por falta de datos que demuestren un beneficio clínico en pacientes hospitalizados a causa de la influenza. Además, los datos para el tratamiento con peramivir intravenoso en pacientes hospitalizados con influenza no son suficientes.
• En pacientes con enfermedades graves de las vías respiratorias inferiores, se prefieren las muestras de las vías respiratorias inferiores, como el lavado bronquioalveolar o el aspirado endotraqueal; en caso de que no se puedan extraer estos tipos de muestras, se puede hacer un hisopado orofaríngeo (garganta). Las  pruebas realizadas en especímenes de las vías respiratorias inferiores pueden detectar los virus de la influenza cuando los resultados de las pruebas de especímenes de las vías respiratorias superiores son negativos. Las muestras de las vías respiratorias recolectadas en diferentes días deben someterse a prueba si se cree que hay infección por el virus de la influenza pero no se ha dado un diagnóstico definitivo.
• Se desconoce cuál es la duración óptima y la dosificación del tratamiento antiviral en casos complicados o de influenza grave. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, el médico debería determinar si es necesario continuar el esquema de tratamiento diario durante más de 5 días en aquellos pacientes en los que se ha prolongado la enfermedad. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar una replicación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores y pueden beneficiarse con un tratamiento de mayor duración.
  • Los criterios clínicos y los exámenes virales de especímenes de las vías respiratorias inferiores realizados mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) deberían guiar las decisiones que se toman a la hora de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5 días en pacientes hospitalizados por influenza con enfermedad grave y prolongada.
  • Podrían ser necesarios regímenes de tratamiento más prolongados en personas inmunosuprimidas con una replicación prolongada del virus de la influenza. Dichos pacientes corren riesgo de aparición de virus de influenza con susceptibilidad reducida o resistencia antiviral durante el tratamiento antiviral y posteriormente.
  • Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral o administrado por vía enteral (p. ej., 150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal) para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado que el oseltamivir oral o administrado por vía enteral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan más beneficios clínicos (Abdel-Ghafar, 2008; Ariano, 2010; Kumar, 2010; Lee, 2013; Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 75 mg y 150 mg, dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).
• Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes que reciben terapia de reemplazo renal continua y/o con oxigenación por membrana extracorporal (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud, 2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013; Taylor, 2008).
• Se debe considerar el uso de peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o administrado por vía entérica por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal (Lee, 2017; deJong, 2014; Ison, 2014; Ison, 2013).
  • En un ensayo aleatorio sobre el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados > de 6 años, no se demostró que hubiera un beneficio clínico significativo inherente al peramivir intravenoso con una dosis de 600 mg una vez al día (10 mg/kg una vez al día en niños) durante cinco días más el cuidado estándar en comparación con el placebo más el cuidado estándar; sin embargo, en general el peramivir resultó seguro y con buena tolerancia (de Jong, 2014)
• Es posible que algunos virus de influenza puedan volverse menos sensibles o resistentes al oseltamivir y al peramivir durante el tratamiento antiviral con uno de estos medicamentos y sigan siendo sensibles al zanamivir; esto se ha reportado con mayor frecuencia para los virus de influenza A(H1N1)pdm09 (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012). También surgieron virus de influenza A(H1N1)pdm09 que son resistentes a todos los inhibidores de la neuraminidasa, incluido el zanamivir, en pacientes gravemente inmunosuprimidos con tratamiento prolongado con un inhibidor de la neuraminidasa (Tamura, 2015; L’Huillier, 2015). La susceptibilidad reducida y la resistencia de los virus de la influenza a los medicamentos antivirales también pueden ocurrir de manera espontánea, sin exposición conocida a estos antivirales (Hurt, 2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014).
• Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir o peramivir manifiesta síntomas de infecciones en las vías respiratorias inferiores, debería considerarse la posibilidad de un virus resistente. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro clínico durante el tratamiento con oseltamivir o peramivir esté asociado más bien a los antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al inicio de otras complicaciones (por ej., falla renal, choque séptico, neumonía asociada a la ventilación) que a la aparición de la resistencia al oseltamivir o peramivir. Las personas gravemente inmunosuprimidas (p. ej., los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas) corren mayor riesgo de tener infección por el virus de la influenza resistente al oseltamivir y al peramivir durante o después del tratamiento con ambos o uno de estos medicamentos (Hurt, 2012; Memoli, 2010). Los análisis moleculares pueden detectar cambios genéticos en los virus de la influenza asociados a la susceptibilidad reducida y resistencia al oseltamivir y al peramivir. Se puede consultar a la División de Influenza de los CDC sobre las pruebas de susceptibilidad antiviral cuando sea necesario. La información acerca de las pruebas de susceptabilidad al inhibidor de la neuraminidasa y la interpretación de los resultados de las pruebas de inhibición de la neuraminidasa están disponibles en el sitio web de la OMS.
• El zanamivir intravenoso es un producto inhibidor de la neuraminidasa en fase de investigación que se administra por vía parenteral y ha estado disponible anteriormente a través de ensayos clínicos o conforme a una solicitud de un nuevo fármaco en investigación para emergencia (EIND, por sus siglas en inglés) dirigida al fabricante. No obstante, desde la temporada 2017-18, ya no está disponible el zanamivir intravenoso en los Estados Unidos.
• También es crucial prestar especial atención al manejo de respiradores y líquidos y a la prevención y tratamiento de neumonía bacteriana secundaria (p. ej., S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus, incluido MRSA) en caso de pacientes con enfermedad grave (Bautista, 2010; Finelli, 2008; Hageman, 2006; Harper, 2009; Mandell, 2007; Mauad, 2010; Shieh, 2010).

• La vacunación anual contra la influenza [773 KB, 28 páginas] es la mejor manera de prevenir la influenza porque la vacunación puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de la influenza.
• Los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa tienen una efectividad aproximada del 70 % al 90 % para prevenir la influenza contra los virus de la influenza sensibles y son complementos útiles de la vacuna contra la influenza.
• Los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis excepto como una de las múltiples intervenciones para controlar los brotes institucionales de influenza. No se recomienda el uso rutinario de quimioprofilaxis posterior a la exposición; un motivo es evitar el tratamiento por debajo de la dosis terapéutica si la infección está instalada, aunque se desconoce la probabilidad de aparición de virus resistentes a los antivirales.
  • Los médicos probablemente también deseen consultar las recomendaciones sobre la quimioprofilaxis antiviral de la Infectious Diseases Society of America (Uyeki, 2019).
• En general, los CDC no recomiendan la quimioprofilaxis antiviral estacional o previa a la exposición, pero  puede considerarse el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis con el fin de prevenir la influenza en ciertas situaciones, como en los siguientes ejemplos:
  • La prevención de la influenza en personas con alto riesgo de tener complicaciones por la influenza durante las primeras dos semanas tras la vacunación después de estar expuestas a una persona infectada.
  • Prevención para las personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza que no pueden recibir la vacuna contra la influenza debido a una contraindicación luego de estar expuestas a una persona infectada.
  • La prevención para las personas que sufren de deficiencias en el sistema inmunitario u otras que podrían no responder a la vacuna contra la influenza, por ejemplo, personas que toman medicamentos inmunosupresores, luego de haber estado expuestas a una persona infectada.
  • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
• El énfasis en la vigilancia directa y la iniciación temprana del tratamiento antiviral en caso de fiebre y/o síntomas respiratorios es una alternativa para la quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas personas.
• Para ser efectivo como la quimioprofilaxis, un medicamento antiviral debe ser tomado cada día durante el periodo de la exposición potencial a una persona con influenza y durante 7 días luego de la última exposición conocida. Para las personas que reciben quimioprofilaxis antiviral luego de la vacuna inactivada contra la influenza, la duración recomendada es hasta el desarrollo de la inmunidad después de la vacunación (el desarrollo de los anticuerpos luego de recibir la vacuna tarda aproximadamente dos semanas en adultos y puede demorar más tiempo en niños dependiendo de la edad y el historial de vacunación).
• Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la primera exposición a una persona infectada.
• Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que están recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal continua que reciben oseltamivir para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza. No se recomienda el uso de oseltamivir en pacientes con ESRD que no están recibiendo diálisis. Las dosis recomendadas se detallan en la Tabla 3; la duración del tratamiento y la quimioprofilaxis es la misma que la que se recomienda para pacientes con función renal normal. La dosis de peramivir intravenoso debería disminuirse en pacientes cuya depuración de creatinina de referencia está por debajo de los 50 mL/min (ver Tabla 3).

No se recomienda ajustar la dosis del zanamivir para inhalar en el tratamiento de 5 días de pacientes con insuficiencia renal. El análisis de farmacocinética no identificó un efecto clínicamente significativo de la función renal sobre la farmacocinética del baloxavir en pacientes con depuración de creatinina de 50 mL/min. y más. No se evaluaron los efectos de una insuficiencia renal grave sobre la farmacocinética de baloxavir marboxil o su metabolito activo, baloxavir.

* Para conocer el resumen de las características del producto para oseltamivir y peramivir; consulte FDA: Medicamentos antivirales contra la influenza e información relacionada.

Abreviaturas: N/A = aprobado, no recomendado
¹ La dosis de oseltamivir en caso de deterioro de la función renal no está publicada en el prospecto  para pacientes pediátricos. Sin embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en cuenta su peso (>;40 kg).
² Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse independientemente del momento en que se administró la primera dosis.
³ Se puede administrar una primera dosis antes de comenzar con la diálisis.
⁴ Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
⁵ La dosis para pacientes con deterioro de la función renal del prospecto de peramivir está disponible para pacientes pediátricos: depuración de creatinina ≥ de 50 mL/min.: 12 mg/kg (una dosis máxima de 600 mg); depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min.: 4 mg/kg; depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min.: 2 mg/kg.

• Al considerar el uso de medicamentos antivirales contra la influenza, los médicos deben considerar la edad del paciente, el peso y la función renal; la presencia de otras afecciones médicas; indicaciones de uso (es decir, quimioprofilaxis o terapia) y la posibilidad de interacción con otros medicamentos.
• Los RCT y meta análisis de RCT han indicado que los síntomas gastrointestinales como naúseas y vómitos aumentan con el oseltamivir oral en comparación con el placebo; esos eventos adversos pueden reducirse si se toma el oseltamivir con las comidas (Aoki, 2003).
• Para obtener más información sobre seguridad, efectividad y dosis de oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir por vía intravenosa o baloxavir oral, visite Medicamentos antivirales o consulte el resumen de las características del producto.

• La coadministración del baloxavir con productos con cationes polivalentes puede reducir las concentraciones de plasma del baloxavir, lo cual podría reducir la eficacia. Evite la coadministración del baloxavir con laxantes con cationes polivalentes, antiácidos o suplementos por vía oral (p. ej., calcio, hierro, magnesio, selenio o zinc).
• La administración simultánea de los medicamentos antivirales con la vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados (LAIV) puede inhibir la replicación viral de la LAIV y por consiguiente disminuir la eficacia de la vacunación con la LAIV. No se debe aplicar la LAIV si se administró oseltamivir o zanamivir en las 48 horas anteriores a la vacunación prevista, o si se administró peramivir dentro de los 5 días anteriores a la vacunación planificada, o si se administró baloxavir dentro de un período de 17 días anterior a la vacunación planificada. Si se aplica la LAIV y luego de administran medicamentos antivirales hasta dos semanas después de la vacunación, podría reducirse la efectividad de la LAIV, y las personas que reciben estos medicamentos dentro de las dos semana posteriores a la aplicación de la LAIV deben vacunarse nuevamente con otra vacuna para la influenza (como IIV o RIV4).

Para obtener más información, visite el sitio web de Influenza (gripe) estacional,  envíe un correo electrónico a CDC-INFO, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (inglés y español) o 888-232-6348 (TTY).