Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza

Estas recomendaciones brindan directrices para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia que receten medicamentos antivirales para el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2021-2022. Estas recomendaciones concuerdan con las recomendaciones actuales para tratamiento con antivirales del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP), Infectious Diseases Society of America (Uyeki et al., 2018) y American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG Committee Opinion, 2018). Estas recomendaciones también surgen a partir de las recomendaciones de una reunión de expertos que convocaron los CDC en 2010, para revisar la evidencia sobre el tratamiento y la prevención de la influenza durante el embarazo (Rasmussen et al., 2009; Rasmussen et al., 2011).

La influenza durante el embarazo y el periodo de posparto

  • Las personas embarazadas corren mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa de la influenza en relación con las personas en edad reproductiva que no están embarazadas. Los cambios en los sistemas inmunitario, respiratorio y cardiovascular que se producen durante el embarazo provocan que las personas embarazadas corran el riesgo de verse más gravemente afectadas por ciertas infecciones, incluida la influenza.
  • Las personas en posparto, que se encuentran en un periodo de transición a la función inmunitaria, cardiaca y respiratoria normal, deberían ser consideradas personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza hasta 2 semanas después del parto (incluso después de la pérdida de un embarazo) (Louie et al., 2010; Louie et al., 2011).

Tratamiento

  • Según estudios de observación de la pandemia del 2009, las personas embarazadas que fueron tratadas en forma temprana con medicamentos antivirales tuvieron menos riesgo de requerir cuidados intensivos y menos probabilidades de morir (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). En un análisis conjunto de estudios de la pandemia del 2009 se concluyó que las personas embarazadas hospitalizadas por influenza que fueron tratadas en cualquier etapa de la enfermedad tuvieron menos riesgo de muerte que aquellas que no recibieron ningún tratamiento (Muthuri et al., 2014). Además, un estudio realizado durante las epidemias estacionales demostró que la permanencia en el hospital de las personas que fueron tratadas de manera temprana (dentro de los 2 días de su internación) con medicamentos antivirales contra la influenza fue más corta que la de las personas que recibieron un tratamiento posteriormente (Oboho et al., 2016).
  • El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes hospitalizados por influenza, incluido un análisis de las personas embarazadas hospitalizadas (Muthuri et al., 2014), sugieren que los tratamientos antivirales son beneficiosos incluso si se inician más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.
  • La decisión de iniciar el tratamiento antiviral no debe postergarse hasta la confirmación por laboratorio de influenza ya que las pruebas de laboratorio pueden demorar el tratamiento y una prueba para detectar rápidamente la influenza con resultado negativo no descarta la posibilidad de infección. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización considera que las personas embarazadas corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza y, por lo tanto, recomienda tratamiento empírico. Las decisiones sobre el tratamiento, especialmente las que suponen tratamientos empíricos, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad de la influenza en la comunidad.
  • Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para personas embarazadas o hasta 2 semanas después del parto (incluso si perdieron el embarazo) con influenza presunta o confirmada, y estos medicamentos se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo.
  • El oseltamivir, el zanamivir, el peramivir y el baloxavir son medicamentos antivirales aprobados por la FDA para el tratamiento de la influenza.
    • El oseltamivir, zanamivir y peramivir orales son medicamentos "embarazo categoría Cícono de sitio externo", lo que indica que no se realizaron ensayos clínicos controlados para evaluar la seguridad de estos medicamentos en personas embarazadas. No obstante, varios estudios de observación sobre el tratamiento con oseltamivir oral o zanamivir durante el embarazo han demostrado que el tratamiento con estos medicamentos antivirales es seguro durante el embarazo y no aumenta el riesgo de eventos o resultados graves durante el embarazo (Beau et al., 2014; Dunstan et al., 2014; Ehrenstein et al., 2018; Graner et al., 2017; Greer et al., 2011; Saito et al., 2009; Svensson et al., 2011; Tanaka et al., 2009; Wollenhaupt et al., 2014; Xie et al. 2013). Existen pocos datos disponibles de estudios en humanos sobre la seguridad del peramivir durante el embarazo.
    • Para el tratamiento de las personas embarazadas o hasta 2 semanas después del parto con influenza presunta o confirmada, se prefiere el oseltamivir oral porque es el que más estudios disponibles tiene que sugieren que es seguro y beneficioso. El tratamiento antiviral con oseltamivir dura 5 días. Vea Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre las dosis.
    • El baloxavir fue aprobado para el tratamiento de la influenza sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de ≥12 años de edad que no tienen otras afecciones ni corren mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza. Sin embargo, los CDC no recomiendan el uso de baloxavir para el tratamiento de personas embarazadas o en periodo de lactancia porque no hay datos disponibles sobre su eficacia o seguridad en personas embarazadas (Chow, 2021ícono de sitio externo)y no hay datos disponibles sobre la presencia de baloxavir en la leche materna, los efectos en el lactante o los efectos en la producción de leche.
  • Los datos de riesgo-beneficio disponibles indican que las personas embarazadas con influenza presunta o confirmada deben recibir un tratamiento antiviral rápidamente. Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Además, hay algunos datos que sugieren que puede ser necesaria una dosis más alta de oseltamivir (105 mg dos veces al día durante el tratamiento) para logar niveles similares en sangre del medicamento en personas embarazadas con respecto a los niveles en personas no embarazadas, debido a diferencias en el proceso de filtración y excreción renal durante el embarazo (Beigi et al., 2011; Pillai et al., 2015). Se puede considerar el tratamiento con dosis más altas de oseltamivir para personas embarazadas en determinadas circunstancias, aunque no hay datos de seguridad de dosis más altas de oseltamivir en esta población.
  • En este momento, prácticamente todos los virus de la influenza en crculación son sensibles al oseltamivir, al zanamivir y al peramivir. No obstante, los regímenes de tratamiento con antivirales podrían cambiar a futuro dependiendo de la nueva resistencia antiviral o la información sobre la vigilancia de los virus.
  • Como es importante el acceso rápido a medicamentos antivirales, los proveedores de atención médica con pacientes embarazadas o en etapa de posparto (incluso si perdieron el embarazo) deben crear métodos para garantizar que se pueda iniciar el tratamiento rápidamente cuando aparecen los síntomas. Las acciones que permitirán un inicio rápido del tratamiento incluyen:
    • Informar a las personas embarazadas y en posparto acerca de los signos y síntomas de la influenza y la necesidad de iniciar rápidamente un tratamiento con antivirales cuando aparecen los síntomas. Las manifestaciones típicas por influenza incluyen fiebre, tos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, dificultad para respirar y mialgia. Algunos pacientes con influenza sufren de vómitos, diarrea o conjuntivitis y en algunos casos presentan síntomas respiratorios sin fiebre.
    • Garantizar el acceso rápido a consultas telefónicas y una evaluación clínica para las personas embarazadas y en posparto.
    • Considerar el tratamiento antiviral empírico de personas embarazadas y hasta 2 semanas después del parto, con base en un contacto telefónico y si no está indicada la hospitalización y esto reduce de manera sustancial la demora en el inicio del tratamiento
  • Se debe tratar la fiebre en personas embarazadas debido al riesgo que parece suponer para el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo.

Quimioprofilaxis

  • Se puede considerar la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición en el caso de ciertas personas embarazadas y hasta 2 semanas después del parto (incluidos los casos de pérdida del embarazo) que tuvieron contacto cercano con una persona que probablemente tenía influenza y era infecciosa y que
    • no pueden recibir una vacuna contra la influenza porque está contraindicada en su caso o porque no está disponible, o
    • tienen deficiencias en el sistema inmunitario u otras afecciones médicas que podrían hacer que no respondan a la vacuna contra la influenza
  • Contacto cercano, para los fines de este documento, significa haber cuidado o vivido con una persona que es un caso confirmado, probable o presunto de influenza, o haber estado en un entorno donde hubo una alta probabilidad de contacto con gotas de respiración, incluso haber hablado personalmente con una persona con infección presunta o confirmada por el virus de la influenza.
  • El oseltamivir y el zanamivir están aprobados por la FDA para la quimioprofilaxis de la influenza. El oseltamivir es el medicamento de preferencia de la Sociedad Estadounidense de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos para la quimioprofilaxis en personas embarazadas (ACOG Committee Opinion, 2018; Uyeki et al., 2018). La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 7 días a partir de la última exposición conocida. Vea Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre dosis y medicamentos. El baloxavir tiene aprobación de la FDA para el tratamiento de quimioprofilaxis posterior a la exposición a la influenza en personas de 12 años de edad o más, pero no se recomienda su uso en personas embarazadas o en periodo de lactancia debido a la falta de datos de seguridad o eficacia en personas embarazadas (Chow, 2021ícono de sitio externo)o de datos de la presencia de baloxavir en la leche materna, en lactantes o sobre los efectos en la producción de leche.
  • Se debe informar a las personas embarazadas y hasta 2 semanas después del parto (incluidos los casos de pérdida del embarazo) que reciben quimioprofilaxis antiviral posterior a una exposición que dicho tratamiento reduce pero no elimina el riesgo de influenza y que la protección se interrumpe una vez que termina el curso de tratamiento con el medicamento. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
  • Se debe asesorar a todas las personas embarazadas acerca de los primeros signos y síntomas de la infección por el virus de la influenza y se les debe aconsejar que soliciten de inmediato una evaluación si manifiestan signos o síntomas clínicos estando embarazadas o en las dos primeras semanas después del parto o de la pérdida de un embarazo.
  • El tratamiento antiviral temprano si las personas presentan síntomas de influenza es una alternativa a la quimioprofilaxis para algunas personas embarazadas o en posparto que tuvieron contacto con alguien que posiblemente tuviera influenza y fuera infeccioso. Los criterios clínicos son un factor importante en las decisiones de tratamiento.

Referencias

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