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Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales contra la influenza

La información en esta página debe considerarse como actual para las prácticas clínicas de la temporada de influenza 2018-2019 en relación con el uso de medicamentos antivirales contra la influenza.

In addition to current season updates, this page contains excerpts from Agentes antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza - Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés). Versión en PDF [1 MB, 28 páginas]

Los antivirales que combaten los virus de la influenza son un complemento importante de la vacuna contra la influenza en el control de la enfermedad.

  • Influenza antiviral prescription drugs can be used to treat influenza or to prevent influenza.
  • Six licensed prescription influenza antiviral drugs are approved in the United States.
    • Four influenza antiviral medications approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) are recommended for use in the United States during the 2018-2019 influenza season.
      • Three drugs are chemically related antiviral medications known as neuraminidase inhibitors that block the viral neuraminidase enzyme and have activity against both influenza A and B viruses:  oral oseltamivir phosphate (available as a generic version or under the trade name Tamiflu®), inhaled zanamivir (trade name Relenza®), and intravenous peramivir (trade name Rapivab®).
      • The fourth drug is oral baloxavir marboxil (trade name Xofluza®), which is active against both influenza A and B viruses, but has a different mechanism of action than neuraminidase inhibitors.  Baloxavir is a cap-dependent endonuclease inhibitor that interferes with viral RNA transcription and blocks virus replication. In a phase 3 randomized trial in otherwise healthy outpatients 12 to 64 years of age with acute uncomplicated influenza, baloxavir was superior to placebo and similar to oseltamivir in alleviating symptoms. (Hayden, 2018). Baloxavir was approved by the FDA on October 24, 2018, for early treatment of acute uncomplicated influenza in outpatients 12 years and older.
  • Amantadine and rimantadine are antiviral drugs in a class of medications known as adamantanes, which target the M2 ion channel protein of influenza A viruses. Therefore, these medications are active against influenza A viruses, but not influenza B viruses. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos niveles de resistencia (>99%) a adamantanos entre los virus de la influenza A  A(H3N2) y la influenza A(H1N1)pdm09 ("H1N1 2009") en circulación. Por lo tanto, la amantadina y la rimantadina no son recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente en circulación.
    • Antiviral resistance and reduced susceptibility to the neuraminidase inhibitors and to baloxavir among circulating influenza viruses is currently low, but this can change. Antiviral resistance and reduced susceptibility can occur sporadically, or emerge during or after antiviral treatment in some patients (e.g., immunocompromised). Following treatment with baloxavir, emergence of viruses with molecular markers associated with reduced susceptibility to baloxavir has been observed in clinical trials (Hayden, 2018; Omoto, 2018).
  • For weekly surveillance data on susceptibility of circulating viruses to antivirals this season, see the FluView U.S. Influenza Surveillance Report.

Tabla 1. Antivirales recomendados para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza, temporada de influenza

Agente antiviral Actividad contra Uso Recomendado para Uso no recomendado en Eventos adversos
Oseltamivir
oral
Influenza A y B Tratamiento Cualquier edad1 N/D Eventos adversos: náuseas, vómitos, dolores de cabeza. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos2
Quimioprofilaxis Mayores de 3 meses1 N/D
Zanamivir
para inhalar
Influenza A y B Tratamiento Mayores de 7 años3 Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)3 Adverse events: risk of bronchospasm, especially in the setting of underlying airways disease; sinusitis, and dizziness.. Post marketing reports of serious skin reactions and sporadic, transient neuropsychiatric events2
Quimioprofilaxis Mayores de 5 años3 Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)3
Peramivir
intravenoso
Influenza A y B4 Tratamiento Mayores de 2 años4 N/D Reacciones adversas: diarrea. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos2
Chemo- prophylaxis5 No se recomienda N/D
Oral
Baloxavir
Influenza A y B6 Tratamiento Mayores de 12 años6 N/D Adverse events: none more common than placebo in clinical trials
Chemo- prophylaxis5 No se recomienda N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

1 Oral oseltamivir phosphate is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset in people 14 days and older, and for chemoprophylaxis in people 1 year and older. Although not part of the FDA-approved indications, use of oral oseltamivir for treatment of influenza in infants less than 14 days old, and for chemoprophylaxis in infants 3 months to 1 year, is recommended by the CDC and the American Academy of Pediatrics. Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario.

2 Self-injury or delirium; mainly reported among Japanese pediatric patients.

3 Inhaled zanamivir is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset in people 7 years and older, and for chemoprophylaxis of influenza in people 5 years and older. Está contraindicado el uso del zanamivir para inhalar en pacientes con historial clínico de alergia a las proteínas de la leche.

4 Intravenous peramivir is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset in people 2 years and older. Peramivir efficacy is based on clinical trials versus placebo in which the predominant influenza virus type was influenza A; in one trial, a very limited number of subjects infected with influenza B virus were enrolled.

5 There are no data for use of peramivir or baloxavir for chemoprophylaxis of influenza.

6 Oral baloxavir marboxil is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset in people 12 years and older. The safety and efficacy of baloxavir for the treatment of influenza have been established in pediatric patients 12 years and older weighing at least 40 kg. Safety and efficacy in patients less than 12 years of age or weighing less than 40 kg have not been established. Baloxavir efficacy is based on clinical trials in outpatients 12 to 64 years of age; people with underlying medical conditions and adults >65 years and older were not included in the initial published clinical trials (Hayden, 2018). There are no available data for baloxavir treatment of hospitalized patients with influenza.

Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de la influenza

  • Clinical trials and observational data show that early antiviral treatment can shorten the duration of fever and illness symptoms, and may reduce the risk of some complicaciones por la influenza (p. ej.: otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia respiratoria).
    • Early treatment of hospitalized adult influenza patients with oseltamivir has been reported to reduce death in some observational studies.
    • In hospitalized children, early antiviral treatment with oseltamivir has been reported to shorten the duration of hospitalization in observational studies.
    • Clinical benefit is greatest when antiviral treatment is administered early, especially within 48 hours of influenza illness onset in clinical trials and observational studies.
  • Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:
    • se encuentren hospitalizados
    • padezcan una enfermedad progresiva grave o con complicaciones; o
    • tengan un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza
  • Antiviral treatment also can be considered for any previously healthy, symptomatic outpatient not at high risk for influenza complications, who is diagnosed with confirmed or suspected influenza, on the basis of clinical judgment, if treatment can be initiated within 48 hours of illness onset.

People at higher risk for influenza complications recommended for antiviral treatment include:

  • children younger than 2 years;1
  • adults 65 years and older;
  • people with chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension alone), renal, hepatic, hematological (including sickle cell disease), and metabolic disorders (including diabetes mellitus), or neurologic and neurodevelopment conditions (including disorders of the brain, spinal cord, peripheral nerve, and muscle, such as cerebral palsy, epilepsy [seizure disorders], stroke, intellectual disability, moderate to severe developmental delay, muscular dystrophy, or spinal cord injury);
  • people with immunosuppression, including that caused by medications or by HIV infection;
  • mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)
  • people younger than 19 years old who are receiving long-term aspirin- or salicylate-containing medications
  • indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
  • people who are extremely obese (i.e., body mass index is equal to or greater than 40); and
  • personas que viven en asilos de ancianos y otros centros de cuidados de enfermos crónicos.

  • El criterio clínico (realizado con base en la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado.
  • Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.
    • Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Está demostrado que el tratamiento antiviral de mujeres embarazadas (en cualquier trimestre) con infección por el virus de la influenza A(H1N1)pdm09 es el más beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte si se inició dentro de menos de 3 días de la aparición de la enfermedad, pero continuó siendo beneficioso si se inició entre los 3 y 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010). One observational study reported that initiating neuraminidase inhibitor treatment within 6 hours after hospital admission was associated with shorter duration of hospitalization versus starting antiviral treatment later (Katzen, 2018).
  • No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales (ver los recursos adicionales sobre Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio de la influenza para obtener más información sobre las pruebas del diagnóstico de influenza).
    • El beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento antiviral se inicia tan cerca de la aparición de la enfermedad como sea posible.
  • Si bien la vacunación contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza, un historial de vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza en un paciente enfermo con signos clínicos y síntomas compatibles con la influenza.
  • El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad. Varios ensayos clínicos controlados aleatoriamente (RCT, por sus siglas en inglés) y meta análisis de RCT han demostrado la eficacia de la iniciación temprana del tratamiento (se inició dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad) con inhibidores de la neuraminidasa para reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad en comparación con el placebo en adultos y niños sanos con influenza sin complicaciones. (Hayden, 1997; Monto, 1999; Monto, 1999; Nicholson, 2000; Hedrick, 2000; Treanor, 2000; Whitley, 2001; Heinonen, 2010; Fry, 2014; Whitley, 2015; Kohno, 2010; Hsu, 2012; Jefferson, 2014; Whitley, 2015;, Dobson, 2015; Malosh, 2017).
    • One randomized clinical trial in children with uncomplicated influenza demonstrated a modest reduction in duration of symptoms and influenza virus shedding in patients initiating treatment after 48 hours; post hoc analysis suggested that oseltamivir treatment initiated 72 hours after illness onset reduced symptoms by one day compared with placebo (Fry, 2014).
  • For outpatients with acute uncomplicated influenza, oral oseltamivir, inhaled zanamivir, intravenous peramivir, or oral baloxavir may be used for treatment.
    • The recommended treatment course for uncomplicated influenza is two doses per day of oral oseltamivir or inhaled zanamivir for 5 days, or one dose of intravenous peramivir or oral baloxavir for 1 day.
    • CDC does not recommend use of baloxavir for treatment of pregnant women or breastfeeding mothers. There are no available efficacy or safety data in pregnant women, and there are no available data on the presence of baloxavir in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production.
    • There are no available data on the use of baloxavir for treatment of influenza more than 2 days after illness onset.
  • Oral oseltamivir is preferred for treatment of pregnant women (Rasmussen, 2009; 2011). Pregnant women are recommended to receive the same antiviral dosing as non-pregnant people. Varios estudios recientes han reportado el uso seguro de inhibidores de la neuraminidasa durante el embarazo. (Dunstan, 2014; Xie, 2013; Saito, 2013; Wollenhaupt, 2014; Beau, 2014; Svensson, 2011; Greer, 2010; Graner, 2017); Ehrenstien, 2018). Ver Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza para obtener más información. Baloxavir is not recommended for the treatment of pregnant women, as there are no available efficacy or safety data.
  • For patients with severe or complicated illness with suspected or confirmed influenza (e.g., pneumonia, or exacerbation of underlying chronic medical condition) who are not hospitalized, antiviral treatment with oral or enterically-administered oseltamivir is recommended as soon as possible. There are insufficient data for inhaled zanamivir and intravenous peramivir in patients with severe influenza disease. There are no available data on use of baloxavir in patients with severe influenza disease.

Consideraciones para el tratamiento de pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza

El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren hospitalización) presenta varios retos. The effect of specific antiviral strategies in serious or life-threatening influenza is not established from clinical trials conducted to support licensure of oral oseltamivir, inhaled zanamivir,  intravenous peramivir, or oral baloxavir, as those studies were conducted primarily among previously healthy outpatients with uncomplicated illness. No se realizaron ensayos clínicos aleatorios de administración controlada de placebo de inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados. No obstante, una cierta cantidad de estudios de observación en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado los beneficios clínicos del tratamiento antiviral con inhibidores de la neuraminidasa en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento, especialmente si se inició dentro de los dos días de contraer la enfermedad de la influenza, incluida una menor duración de hospitalización o riesgo de muerte (Hiba, 2011; Coffin, 2011; Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014).  Además, algunos estudios de observación han reportado que el tratamiento con oseltamivir oral que se inició 4 y 5 días después de la aparición de la enfermedad en pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza estuvo asociado a un menor riesgo de resultados adversos (EH Lee, 2010; N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012; McGeer, 2007; Siston, 2010), aunque un informe reveló este beneficio solo en pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, por sus siglas en inglés) [Muthuri 2014]. Una pequeña cantidad de estudios de observación y un meta análisis de estudios de observación de pacientes hospitalizados con influenza reportaron que el tratamiento con inhibidor de la neuraminidasa no ha tenido beneficios de superviviencia (Choi, 2017; Wolkewitz, 2016; Heneghan, 2016).

Las siguientes recomendaciones no representan necesariamente usos de productos antivirales aprobados por la FDA, sino que se basan en la opinión de expertos y en estudios de observación y están sujetas a cambios a medida que cambien con el tiempo el estado de desarrollo de los productos de investigación y las características epidemiológicas y virológicas de la influenza.

  • Para pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada, se recomienda la iniciación del tratamiento antiviral con oseltamivir administrado por vía enteral lo antes posible. El tratamiento antiviral puede ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados con influenza, especialmente en adultos, incluso si el tratamiento se inicia más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.
  • Inhaled zanamivir and oral baloxavir are not recommended because of the lack of data in hospitalized influenza patients. There are also insufficient data for treatment of hospitalized influenza patients with intravenous peramivir.
  • En pacientes con enfermedades graves de las vías respiratorias inferiores, se prefieren las muestras de las vías respiratorias inferiores, como el lavado bronquioalveolar o el aspirado endotraqueal; en caso de que no se puedan extraer estos tipos de muestras, se puede hacer un hisopado orofaríngeo (garganta). Las  pruebas realizadas en especímenes de las vías respiratorias inferiores pueden detectar los virus de la influenza cuando los resultados de las pruebas de especímenes de las vías respiratorias superiores son negativos. Las muestras de las vías respiratorias recolectadas en diferentes días deben someterse a prueba si se cree que hay infección por el virus de la influenza pero no se ha dado un diagnóstico definitivo.
  • Se desconoce cuál es la duración óptima y la dosificación del tratamiento antiviral en casos complicados o de influenza grave. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, el médico debería determinar si es necesario continuar el esquema de tratamiento diario durante más de 5 días en aquellos pacientes en los que se ha prolongado la enfermedad. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar una replicación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores y pueden beneficiarse con un tratamiento de mayor duración.
    • Los criterios clínicos y los exámenes virales de especímenes de las vías respiratorias inferiores realizados mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) deberían guiar las decisiones que se toman a la hora de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5 días en pacientes hospitalizados por influenza con enfermedad grave y prolongada.
    • Longer treatment regimens might be necessary in immunosuppressed people who may have prolonged influenza viral replication. Such patients are at risk of emergence of influenza viruses with reduced susceptibility or antiviral resistance during or after antiviral treatment.
    • Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral o administrado por vía enteral (p. ej., 150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal) para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado que el oseltamivir oral o administrado por vía enteral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan más beneficios clínicos (Abdel-Ghafar, 2008; Ariano, 2010; Kumar, 2010; Lee, 2013; Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 75 mg y 150 mg, dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).
  • Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes que reciben terapia de reemplazo renal continua y/o con oxigenación por membrana extracorporal (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud, 2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013; Taylor, 2008).
  • For patients who cannot tolerate or absorb oral or enterically-administered oseltamivir because of suspected or known gastric stasis, malabsorption, or gastrointestinal bleeding, the use of intravenous peramivir should be considered (Lee, 2017; deJong, 2014; Ison, 2014; Ison, 2013).
      • In a randomized trial of treatment of influenza in hospitalized patients >6 years old, a significant clinical benefit was not demonstrated for intravenous peramivir at a dosage of 600 mg once daily (10 mg/kg once daily in children) for five days plus standard of care compared with placebo plus standard of care; however, peramivir was generally safe and well tolerated (de Jong, 2014)
  • It is possible that some influenza viruses may become less susceptible or resistant to oseltamivir and peramivir during antiviral treatment with one of these drugs and remain susceptible to zanamivir; this has been reported most often for influenza A(H1N1)pdm09 viruses (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012) Influenza A(H1N1)pdm09 viruses have also emerged that are resistant to all neuraminidase inhibitors, including zanamivir, in highly immunosuppressed patients on prolonged neuraminidase inhibitor treatment (Tamura, 2015; L’Huillier, 2015). Resistance and reduced susceptibility of influenza viruses to antiviral drugs can also occur spontaneously, with no known exposure to antiviral medications (Hurt, 2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014).
  • Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir o peramivir manifiesta síntomas de infecciones en las vías respiratorias inferiores, debería considerarse la posibilidad de un virus resistente. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro clínico durante el tratamiento con oseltamivir o peramivir esté asociado más bien a los antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al inicio de otras complicaciones (por ej., falla renal, choque séptico, neumonía asociada a la ventilación) que a la aparición de la resistencia al oseltamivir o peramivir. Severely immunosuppressed people (e.g., hematopoietic stem cell transplant recipients) are at highest risk for emergence of oseltamivir- and peramivir-resistant influenza virus infection during or following oseltamivir and/or peramivir treatment (Hurt, 2012; Memoli, 2010). Molecular analyses can detect genetic changes in influenza viruses associated with resistance and reduced susceptibility to oseltamivir and peramivir. The CDC Influenza Division is available for consultation regarding antiviral susceptibility testing as needed. Information about neuraminidase inhibitor susceptibility testing and interpretation of results of neuraminidase inhibition assays is available on the sitio web de la OMS.
  • El zanamivir intravenoso es un producto inhibidor de la neuraminidasa en fase de investigación que se administra por vía parenteral y ha estado disponible anteriormente a través de ensayos clínicos o conforme a una solicitud de un nuevo fármaco en investigación para emergencia (EIND, por sus siglas en inglés) dirigida al fabricante. However, since the 2017-18 season, intravenous zanamivir is no longer available in the United States.
  • También es crucial prestar especial atención al manejo de respiradores y líquidos y a la prevención y tratamiento de neumonía bacteriana secundaria (por ej., S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus, incluido MRSA) en caso de pacientes con enfermedad grave (Bautista, 2010; Finelli, 2008; Hageman, 2006; Harper, 2009; Mandell, 2007; Mauad, 2010; Shieh, 2010).

Pruebas de diagnóstico de influenza

Información sobre la actividad local de la influenza

  • Los médicos deben ponerse en contacto con el departamento de salud de su localidad o estado para obtener información sobre la actividad actual de la influenza. Para obtener más información acerca de la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza, visite el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU. (FluView).

Tabla 2. Dosis recomendada y duración del tratamiento o la quimioprofilaxis con medicamentos antivirales contra la influenza

Agente antiviral Uso Niños Adultos
Oseltamivir
oral
Tratamiento
(5 días)1
Si es menor de 1 año2:
3 mg/kg/dos dosis por día3,4 Si tiene 1 año o más, la dosis varía según el peso del niño: 15 kg o menos, la dosis es 30 mg dos veces por día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día
75 mg dos veces por día
Quimioprofilaxis
(7 días)5
Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario. Si el niño tiene 3 meses o más y menos de 1 año2 3 mg/kg/dosis una vez por día3 Si tiene 1 año o más, la dosis varía según el peso del niño: 15 kg o menos, la dosis es 30 mg una vez por día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg una vez al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg una vez al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg una vez al día
75 mg una vez por día
Zanamivir​​​​​​​
para inhalar6
Tratamiento
(5 días)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 7 años)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
Quimioprofilaxis
(7 días)5
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 5 años)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
Peramivir
intravenoso7
Tratamiento
(1 día)1
(2 a 12 años de edad) Una dosis de 12 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg, por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 2 años)
(13 años en adelante) Una dosis de 600 mg por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
Chemo-prophylaxis8 No se recomienda N/D
Oral Baloxavir9 Tratamiento
(1 día)1
FDA approved and recommended for use in children 12 yrs or older weighing at least 40 kg. See adult dosage. (12 yrs and older) 40 to <80 kg: One 40 mg dose;

>80 kg: One 80 mg dose9

Chemo-prophylaxis8 No se recomienda N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable

1Longer treatment duration may be needed for severely ill patients.
2Oral oseltamivir is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with twice-daily dosing in people 14 days and older, and for chemoprophylaxis with once-daily dosing in people 1 year and older. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en niños con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 años no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría. (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2018).
3This is the FDA-approved oral oseltamivir treatment dose for infants 14 days and older and less than 1 year old, and provides oseltamivir exposure in children similar to that achieved by the approved dose of 75 mg orally twice daily for adults, as shown in two studies of oseltamivir pharmacokinetics in children (Kimberlin, 2013 [CASG 114], EU study WP22849, revision de farmacologia clínica de la FDA). The American Academy of Pediatrics has recommended an oseltamivir treatment dose of 3.5 mg/kg orally twice daily for infants 9-11 months old, on the basis of data which indicated that a higher dose of 3.5 mg/kg was needed to achieve the protocol-defined targeted exposure for this cohort as defined in the CASG 114 study (Kimberlin, 2013). No se sabe si esta dosis más alta mejorará la eficacia o si evitará el desarrollo de la resistencia antiviral. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que la dosis de 3.5 mg/kg sea nociva o que cause más eventos adversos en los bebés, en este grupo etario.
4Current weight-based dosing recommendations are not appropriate for premature infants. Los bebés prematuros pueden tener una depuración más lenta del oseltamivir oral por la función renal inmadura. Las dosis recomendadas para los bebés nacidos a término pueden ocasionar una concentración muy alta de medicamento en este grupo etario. Tanto los CDC como la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan las siguientes dosis (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2018): los datos limitados publicados por el Grupo Colaborativo de Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas brindan la base de las dosis para bebés prematuros usando su edad postmenstrual (edad gestacional + edad cronológica): una dosis de 1 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de <;38 semanas de edad postmenstrual; una dosis de 1.5 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de 38 a 40 semanas de edad postmenstrual; una dosis de 3 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de >;40 semanas de edad postmenstrual.
5See Special Considerations for Institutional Settings section below for details regarding duration of chemoprophylaxis for outbreaks in institutional settings.
6Inhaled zanamivir is approved for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with twice-daily dosing in people 7 years and older, and for chemoprophylaxis with once-daily dosing in people 5 years and older.
7Intravenous peramivir is approved for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with a single dose in people 2 years and older. Se utilizó una dosis diaria durante 5 días como mínimo en ensayos clínicos de pacientes hospitalizados con influenza (de Jong, 2014, Ison, 2014).
8There are no data for use of peramivir or baloxavir for chemoprophylaxis of influenza.
9Oral baloxavir is approved for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with a single dose in people 12 years and older who weigh more than 40 kg (Hayden, 2018). Safety and efficacy in patients less than 12 years old or weighing less than 40 kg have not been established. Balaxavir marboxil should not be administered with dairy products, calcium-fortified beverages, polyvalent cation-containing laxatives, antacids or oral supplements (e.g., calcium, iron, magnesium, selenium, or zinc); co-administration with polyvalent cation-containing products may decrease plasma concentrations of baloxavir which may reduce efficacy.

Duración del tratamiento o la quimioprofilaxis

Tratamiento: la duración recomendada del tratamiento antiviral con oseltamivir oral o zanamivir para inhalar es de 5 días. For the treatment of uncomplicated influenza with intravenous peramivir or oral baloxavir, a single dose is recommended. Se puede considerar una dosis diaria para tratamientos más prolongados (oseltamivir oral, peramivir intravenoso) para pacientes que continúan gravemente enfermos luego de 5 días de tratamiento.

Quimioprofilaxis​​​​​​​: la duración recomendada es de 7 días (luego de la última exposición conocida). For control of outbreaks in institutional settings (e.g. long-term care facilities for elderly people and children) and hospitals, CDC recommends antiviral chemoprophylaxis for a minimum of 2 weeks, and continuing up to 1 week after the last known case was identified. Se recomienda la quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes, incluidos aquellos que se han vacunado contra la influenza.

Quimioprofilaxis

  • La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza porque la vacunación puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de la influenza.
  • Neuraminidase inhibitor antiviral medications are approximately 70% to 90% effective in preventing influenza against susceptible influenza viruses and are useful adjuncts to influenza vaccination.
  • Los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis excepto como una de las múltiples intervenciones para controlar los brotes institucionales de influenza. No se recomienda el uso de rutina de la quimioprofilaxis después de la exposición; un motivo es evitar la dosis subterapeútica recomendada para el tratamiento en el caso de que ya haya una infección, aunque se desconoce si pueden surgir virus resistentes a los antivirales.
  • En general, los CDC no recomiendan la quimioprofilaxis antiviral estacional o previa a la exposición, pero puede considerarse el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis con el fin de prevenir la influenza en ciertas situaciones, como en los siguientes ejemplos:
    • Prevention of influenza in people at high risk of influenza complications during the first two weeks following vaccination after exposure to a person with influenza.
    • Prevención para las personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza que no pueden recibir la vacuna contra la influenza debido a una contraindicación luego de estar expuestas a una persona infectada.
    • Prevention for people with severe immune deficiencies or others who might not respond to influenza vaccination, such as people receiving immunosuppressive medications, after exposure to a person with influenza.
    • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
  • An emphasis on close monitoring and early initiation of antiviral treatment if fever and/or respiratory symptoms develop is an alternative to chemoprophylaxis after a suspected exposure for some people.
  • Para ser efectivo como la quimioprofilaxis, un medicamento antiviral debe ser tomado cada día durante el periodo de la exposición potencial a una persona con influenza y durante 7 días luego de la última exposición conocida. For people taking antiviral chemoprophylaxis after inactivated influenza vaccination, the recommended duration is until immunity after vaccination develops (antibody development after vaccination takes about two weeks in adults and can take longer in children depending on age and vaccination history).
  • Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la primera exposición a una persona infectada.
  • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

Consideraciones especiales para entornos institucionales

Use of antiviral chemoprophylaxis to control outbreaks among high risk people in institutional settings, such as long term care facilities, is recommended.

  • Es posible que aparezca un brote de influenza cuando al menos dos residentes se enferman dentro de un periodo de 72 horas y al menos uno tiene influenza confirmada en laboratorio. Cuando los virus de la influenza están circulando en la comunidad, incluso un resultado de laboratorio positivo junto con otras enfermedades compatibles en la unidad indica que es probable que se desencadene un brote de influenza.
  • Cuando se identifica a la influenza como la causa de un brote de enfermedad respiratoria entre los residentes de un asilo de ancianos, se recomienda el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis de todos los residentes no enfermos (independientemente de si ya se vacunaron contra la influenza). La quimioprofilaxis antiviral está indicada para los residentes que no presentan síntomas de enfermedades similares a la influenza pero que pueden estar o haber estado expuestos a una persona con influenza, para prevenir la transmisión.
  • Para el personal de atención médica que no se vacunó, puede ofrecerse la quimioprofilaxis antiviral. En el caso del personal recientemente vacunado, la quimioprofilaxis antiviral se puede administrar por hasta dos semanas (el tiempo que se necesita para que se desarrollen los anticuerpos) después de la vacunación contra la influenza. También se puede considerar la quimioprofilaxis para todos los empleados, independientemente de si se vacunaron contra la influenza o no, si el brote se debe a una cepa del virus de la influenza que no coincide perfectamente con la vacuna. Como se mencionó anteriormente, el hecho de hacer hincapié en el monitoreo minucioso de los signos y síntomas de la influenza y en la iniciación temprana del tratamiento antiviral es una alternativa a la quimioprofilaxis para el personal de atención médica.
  • Para el manejo institucional de brotes, la quimioprofilaxis antiviral debería administrarse durante dos semanas como mínimo y continuar por al menos siete días después de la identificación del último caso conocido.

Para obtener más información sobre el control de brotes institucionales, consulte las   Directrices provisionales sobre el control de brotes de influenza en centros de cuidado a largo plazo de los CDC y el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].

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Dosis en pacientes adultos con insuficiencia renal

El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que están recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal continua que reciben oseltamivir para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza. No se recomienda el uso de oseltamivir en pacientes con ESRD que no están recibiendo diálisis. Las dosis recomendadas se detallan en la Tabla 3; la duración del tratamiento y la quimioprofilaxis es la misma que la que se recomienda para pacientes con función renal normal. La dosis de peramivir intravenoso debería disminuirse en pacientes cuya depuración de creatinina de referencia está por debajo de los 50 mL/min (ver Tabla 3).

No se recomienda ajustar la dosis del zanamivir para inhalar en el tratamiento de 5 días de pacientes con insuficiencia renal. Pharmacokinetic analysis did not identify a clinically meaningful effect of renal function on the pharmacokinetics of baloxavir in patients with creatinine clearance 50 mL/min and above. The effects of severe renal impairment on the pharmacokinetics of baloxavir marboxil or its active metabolite, baloxavir, have not been evaluated.

Tabla 3. Ajuste de la dosis de oseltamivir y peramivir recomendada para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza en pacientes adultos con insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y que están recibiendo diálisis*

Depuración de creatinina Régimen de tratamiento recomendado Régimen de quimioprofilaxis recomendado
Oseltamivir oral1 Depuración de creatinina de 61 a 90 mL/min 75 mg dos veces al día 75 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 31 a 60 mL/min 30 mg dos veces al día 30 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 11 a 30 mL/min 30 mg una vez por día 30 mg día de por medio
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis
Depuración de creatinina ≤ de 10 mL/min.
30 mg después de cada ciclo de hemodiálisis. La duración del tratamiento no debe superar los 5 días2 30 mg después de ciclos alternos de hemodiálisis3
Pacientes con ESRD que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria4 Depuración de creatinina de ≤ de 10 mL/min. Una dosis única de 30 mg administrada inmediatamente después del intercambio de diálisis 30 mg una vez a la semana después del intercambio de diálisis
 Peramivir intravenoso (única dosis)5 Depuración de creatinina ≥ de 50 mL/min. 600 mg N/D
Depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min 200 mg N/D
Depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min 100 mg N/D
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis Dosis administrada posterior a la sesión de diálisis a una dosis ajustada según la depuración de creatinina

* Para conocer el resumen de las características del producto para oseltamivir y peramivir; consulte FDA: Medicamentos antivirales contra la influenza e información relacionada.

Abreviaturas: N/A = no aplicable

No está publicada la dosis de oseltamivir en el prospecto para pacientes pediátricos. Sin embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en cuenta su peso (>;40 kg).

Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse independientemente del momento en que se administró la primera dosis.

Se puede administrar una primera dosis antes de comenzar con la diálisis.

Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

La dosis para pacientes con deterioro de la función renal del prospecto del peramivir  está disponible para pacientes pediátricos: depuración de creatinina ≥ de 50 mL/min.: 12 mg/kg (una dosis máxima de 600 mg); depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min.: 4 mg/kg; depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min.: 2 mg/kg.

Eventos adversos

  • Al considerar el uso de medicamentos antivirales contra la influenza, los médicos deben considerar la edad del paciente, el peso y la función renal; la presencia de otras afecciones médicas; indicaciones de uso (es decir, quimioprofilaxis o terapia) y la posibilidad de interacción con otros medicamentos.
  • Los RCT y meta análisis de RCT han indicado que los síntomas gastrointestinales como naúseas y vómitos han aumentado con el oseltamivir oral en comparación con el placebo; esos eventos adversos pueden reducirse si se ingiere con comida (Aoki, 2003).
  • For more information on safety, effectiveness and dosing for oral oseltamivir, inhaled zanamivir, intravenous peramivir, or oral baloxavir, visit Medicamentos antivirales o consulte el resumen de las características del producto.

Interacción entre medicamentos

  • Co-administration of baloxavir with polyvalent cation-containing products may decrease plasma concentrations of baloxavir which may reduce efficacy. Avoid co-administration of baloxavir with polyvalent cation-containing laxatives, antacids, or oral supplements (e.g., calcium, iron, magnesium, selenium, or zinc).
  • Concurrent administration of antiviral drugs with intranasal live attenuated influenza vaccine (LAIV) may inhibit viral replication of LAIV and thereby decrease the effectiveness of LAIV vaccination. Use of LAIV should be avoided within 2 weeks before or 48 hours after administration of influenza antiviral drugs, unless medically indicated.

 

 

Para obtener más información, visite el sitio web de Influenza (gripe) estacional,  envíe un correo electrónico a CDC-INFO, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (inglés y español) o 888-232-6348 (TTY).

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Referencias

For a more complete list of influenza antiviral references, please see Antiviral References.

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Descargo de responsabilidad: Es posible que en este sitio encuentre algunos enlaces que le lleven a contenido disponible sólo en inglés. Además, el contenido que se ha traducido del inglés se actualiza a menudo, lo cual puede causar la aparición temporal de algunas partes en ese idioma hasta que se termine de traducir (generalmente en 24 horas). Llame al 1-800-CDC-INFO si tiene preguntas sobre la influenza estacional, cuyas respuestas no ha encontrado en este sitio. Agradecemos su paciencia.

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