Saltar directamente a búsqueda Saltar directamente al índice A-Z Saltar directamente a navegación Saltar directamente a las opciones de páginas Saltar directamente al contenido del sitio

Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales contra la influenza

La información en esta página debe considerarse como actual para las prácticas clínicas de la temporada de influenza 2018-2019 en relación con el uso de medicamentos antivirales contra la influenza.

Además de las actualizaciones de la temporada actual, esta página contiene extractos de Tratamiento: Directrices de prácticas clínicas de la Infectious Diseases Society of America: actualización 2018 sobre el diagnóstico, el tratamiento, la quimioprofilaxis y el manejo institucional de brotes de la influenza estacional, 2018.

Los antivirales que combaten los virus de la influenza son un complemento importante de la vacuna contra la influenza en el control de la enfermedad.

  • Los medicamentos antivirales contra la influenza recetados se pueden usar para tratar la influenza o para prevenirla.
  • Seis medicamentos antivirales contra la influenza recetados están aprobados en los Estados Unidos.
    • Se recomiendan cuatro medicamentos antivirales contra la influenza aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para ser utilizados en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2018-2019.
      • Tres medicamentos son medicamentos antivirales químicamente relacionados, conocidos como inhibidores de la neuraminidasa, que inhiben la enzima neuraminidasa viral y actúan contra los virus de influenza A y B:  ​​​​​​​fosfato de oseltamivir oral (disponible en versión genérica o con el nombre comercial Tamiflu®),  zanamivir por inhalación (nombre comercial Relenza®) y peramivir intravenoso (nombre comercial Rapivab®).
      • El cuarto medicamento es el baloxavir marboxil oral (nombre comercial Xofluza®), que actúa contra los virus de influenza A y B,  pero tiene un mecanismo de acción diferente al de los inhibidores de la neuraminidasa.  Baloxavir es un inhibidor de la endonucleasa dependiente de la cápsula​​​​​​​ que interfiere en la transcripción del ARN viral e impide la reproducción del virus.
      • Hay más información disponible sobre los cuatro medicamentos antivirales recomendados: Tabla 1.
  • La amantadina y rimantadina son medicamentos antivirales de un tipo conocido como adamantanos, que apuntan a la proteína del conducto iónico M2 de los virus de influenza A. Por consiguiente, estos medicamentos actúan contra los virus de influenza A, pero no contra los virus de influenza B. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos niveles de resistencia (>99 %) a adamantanos entre los virus de la influenza A  A(H3N2) y la influenza A(H1N1)pdm09 ("H1N1 2009") en circulación. Por lo tanto, la amantadina y la rimantadina no son recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente en circulación.
    • La resistencia antiviral y la susceptibilidad reducida a los inhibidores de la neuraminidasa y al baloxavir entre los virus de la influenza en circulación actualmente es baja pero esto puede cambiar. La resistencia antiviral y la susceptibilidad reducida puede ocurrir esporádicamente o surgir en ciertos pacientes (p. ej., con sistema inmunitario comprometido) durante el tratamiento con antivirales o posteriormente. Después del tratamiento con baloxavir, se ha observado en pruebas clínicas la aparición de virus con marcadores moleculares asociados a una susceptibilidad reducida al baloxavir (Hayden, 2018; Omoto, 2018).
  • Para obtener datos de vigilancia semanal sobre la susceptibilidad de los virus en circulación a los antivirales esta temporada, consulte el Informe sobre vigilancia de la influenza FluView de los EE.UU..

Tabla 1. Antivirales recomendados para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza, temporada de influenza

Agente antiviral Actividad contra Uso Recomendado para Uso no recomendado en Eventos adversos
Oseltamivir
oral
Influenza A y B Tratamiento Cualquier edad1 N/D Eventos adversos: náuseas, vómitos, dolores de cabeza. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos2
Quimioprofilaxis Mayores de 3 meses1 N/D
Zanamivir
para inhalar
Influenza A y B Tratamiento Mayores de 7 años3 Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)3 Reacciones adversas: riesgo de sufrir broncoespasmos, especialmente en caso de enfermedades subyacentes de las vías aéreas; sinusitis y mareos. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos2
Quimioprofilaxis Mayores de 5 años3 Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)3
Peramivir
intravenoso
Influenza A y B4 Tratamiento Mayores de 2 años4 N/D Reacciones adversas: diarrea. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos2
Quimioprofilaxis5 No se recomienda N/D
Baloxavir
oral
Influenza A y B6 Tratamiento Mayores de 12 años6 N/D Reacciones adversas: ninguna más común que el placebo en pruebas clínicas
Quimioprofilaxis5 No se recomienda N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

1 El fosfato de oseltamivir oral ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de 14 días en adelante y para la quimioprofilaxis en personas de 1 año de edad en adelante. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en bebés con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 año no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la American Academy of Pediatrics. Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario.

2 Autoflagelación o delirio; reportados principalmente entre pacientes pediátricos japoneses.

3 El zanamivir para inhalar está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de 7 años de edad en adelante y para la quimioprofilaxis de la influenza en personas de 5 años de edad en adelante. Está contraindicado el uso del zanamivir para inhalar en pacientes con historial clínico de alergia a las proteínas de la leche.

4 El peramivir intravenoso está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de 2 años de edad en adelante. La efectividad del peramivir se determina de acuerdo con las pruebas clínicas en oposición al placebo en las que el tipo de virus predominante era el virus de  la influenza A; en una prueba, se inscribió una cantidad limitada de personas infectadas con el virus de la influenza B.

5 No hay datos para el uso del peramivir o baloxavir para la quimioprofilaxis de influenza.

6 El baloxavir marboxil oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de 12 años de edad en adelante. Se ha establecido la seguridad y eficacia del baloxavir para el tratamiento de la influenza en pacientes pediátricos de 12 años de edad en adelante que pesan al menos 40 kg. No se ha establecido la seguridad y la eficacia en pacientes menores de 12 años o que pesan menos de 40 kg. La efectividad del baloxavir tiene base en las pruebas clínicas en pacientes ambulatorios de 12 a 64 años de edad; las personas con afecciones médicas subyacentes y adultos > de 65 años no fueron incluidas en las pruebas clínicas iniciales publicadas (Hayden, 2018). No hay datos disponibles para el tratamiento con baloxavir de pacientes hospitalizados a causa de la influenza.

Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de la influenza

  • Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de presentar complicaciones por la influenza (p. ej.: otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia respiratoria).
    • Se ha reportado que el tratamiento temprano con oseltamivir de pacientes adultos hospitalizados a causa de la influenza reduce el riesgo de muerte en ciertos estudios de observación.
    • En niños hospitalizados, se reportó que el tratamiento antiviral temprano con oseltamivir reduce la duración de la hospitalización en estudios de observación.
    • El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia en una instancia temprana, especialmente en las 48 primeras horas de la aparición de la influenza en pruebas clínicas y estudios de observación.
  • Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:
    • están hospitalizados*,
    • padecen una enfermedad progresiva grave o con complicaciones* o
    • tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza.
  • *Nota: El oseltamivir oral es un antiviral recomendado para pacientes con enfermedad progresiva, grave o con complicaciones que no han sido hospitalizados y para pacientes hospitalizados a causa de la influenza.
  • El tratamiento con antivirales se puede indicar también en pacientes ambulatorios sintomáticos que estaban sanos, no corren alto riesgo de tener complicaciones por influenza y que han sido diagnosticados con influenza confirmada o presunta, en función del criterio clínico, preferiblemente dentro de las 48 horas de la aparición del cuadro.

Las personas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza a las que se le recomienda un tratamiento antiviral incluyen:

  • niños menores de 2 años1,
  • adultos de 65 años de edad en adelante,
  • personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluido el asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluida la anemia falciforme) y trastornos metabólicos (incluida la diabetes mellitus), o afecciones neurológicas o del neurodesarrollo (incluidos los trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos [por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia/trastornos convulsivos, accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal]),
  • personas con inmunosupresión, incluida la inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH,
  • mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)
  • personas menores de 19 años que estén bajo tratamiento a largo plazo con medicamentos que contengan aspirina o salicilatos
  • indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
  • personas con obesidad extrema (p. ej., con índice de masa corporal igual o mayor a 40) y
  • personas que viven en asilos de ancianos y otros centros de cuidados de enfermos crónicos.

  • El criterio clínico (realizado con base en la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado.
  • Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.
    • Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Está demostrado que el tratamiento antiviral de mujeres embarazadas (en cualquier trimestre) con infección por el virus de la influenza A(H1N1)pdm09 es el más beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte si se inició dentro de menos de 3 días de la aparición de la enfermedad, pero continuó siendo beneficioso si se inició entre los 3 y 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010). Un estudio de observación reportó que el inicio del tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa dentro de las 6 horas posteriores a la admisión en el hospital estuvo asociado a una menor duración de las hospitalizaciones en comparación con el inicio del tratamiento con antivirales más tarde (Katzen, 2018).
  • No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales (ver los recursos adicionales sobre Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio de la influenza para obtener más información sobre las pruebas del diagnóstico de influenza).
    • El beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento antiviral se inicia tan cerca de la aparición de la enfermedad como sea posible.
  • Si bien la vacunación contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza, un historial de vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza en un paciente enfermo con signos clínicos y síntomas compatibles con la influenza.
  • El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad. Varios ensayos clínicos controlados aleatoriamente (RCT, por sus siglas en inglés) y meta análisis de RCT han demostrado la eficacia de la iniciación temprana del tratamiento (se inició dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad) con inhibidores de la neuraminidasa para reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad en comparación con el placebo en adultos y niños sanos con influenza sin complicaciones. (Hayden, 1997; Monto, 1999; Monto, 1999; Nicholson, 2000; Hedrick, 2000; Treanor, 2000; Whitley, 2001; Heinonen, 2010; Fry, 2014; Whitley, 2015; Kohno, 2010; Hsu, 2012; Jefferson, 2014; Whitley, 2015;, Dobson, 2015; Malosh, 2017).
    • Un ensayo clínico aleatorio en niños con influenza sin complicaciones demostró una leve disminución en la duración de los síntomas y en la propagación viral en pacientes que iniciaron el tratamiento después de las 48 horas; el análisis retrospectivo indicó que el tratamiento con oseltamivir iniciado 72 horas después de la aparición de la enfermedad redujo los síntomas en un día en comparación con el tratamiento con placebo (Fry, 2014).
  • En el caso de los pacientes ambulatorios con influenza grave pero sin complicaciones se puede usar en el tratamiento el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar, el peramivir por vía intravenosa o el baloxavir oral.
    • El tratamiento recomendado para casos de influenza que no presentan complicaciones consiste en dos dosis por día de oseltamivir oral o zanamivir para inhalar durante 5 días o una dosis de peramivir por vía intravenosa o baloxavir oral durante 1 día.
    • CDC no recomiendan el uso de baloxavir para el tratamiento de mujeres embarazadas o madres lactantes. No hay datos disponibles sobre la eficacia o la seguridad en mujeres embarazadas y no hay datos disponibles sobre la presencia de baloxavir en la leche materna, los efectos en los lactantes o los efectos en la producción de leche. 
    • No hay datos disponibles sobre el uso del baloxavir para tratar la influenza después de que hayan pasado más de 2 días desde la aparición de la enfermedad.
  • Se prefiere el oseltamivir oral para el tratamiento de las mujeres embarazadas (Rasmussen, 2009; 2011). Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las mujeres no embarazadas. Varios estudios recientes han reportado el uso seguro de inhibidores de la neuraminidasa durante el embarazo. (Dunstan, 2014; Xie, 2013; Saito, 2013; Wollenhaupt, 2014; Beau, 2014; Svensson, 2011; Greer, 2010; Graner, 2017); Ehrenstien, 2018). Ver Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza para obtener más información. El baloxavir no está recomendado para el tratamiento de mujeres embarazadas ya que no hay datos disponibles sobre su eficacia o seguridad.
  • En el caso de los pacientes con un cuadro grave o complicado de la enfermedad con influenza presunta o confirmada (p. ej., neumonía o agravamiento de afecciones crónicas subyacentes) que no están hospitalizados, se recomienda realizar un tratamiento con oseltamivir oral o administrado por vía entérica lo antes posible. No hay datos suficientes para recomendar el zanamivir para inhalar y el peramivir intravenoso en pacientes con influenza grave. No hay datos disponibles sobre el uso del baloxavir en pacientes con influenza grave.

Consideraciones para el tratamiento de pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza

El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren hospitalización) presenta varios retos. No se ha establecido el efecto de estrategias antivirales específicas en casos de influenza grave o potencialmente mortal a partir de pruebas aleatorias realizadas para apoyar la concesión de licencias de oseltamivir oral, zanamivir para inhalar,  peramivir intravenoso o baloxavir oral ya que dichos estudios se realizaron principalmente entre pacientes ambulatorios que previamente estaban sanos y padecen la enfermedad sin complicaciones. No se realizaron ensayos clínicos aleatorios de administración controlada de placebo de inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados. No obstante, una cierta cantidad de estudios de observación en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado los beneficios clínicos del tratamiento antiviral con inhibidores de la neuraminidasa en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento, especialmente si se inició dentro de los dos días de contraer la enfermedad de la influenza, incluida una menor duración de hospitalización o riesgo de muerte (Hiba, 2011; Coffin, 2011; Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014).  Además, algunos estudios de observación han reportado que el tratamiento con oseltamivir oral que se inició 4 y 5 días después de la aparición de la enfermedad en pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza estuvo asociado a un menor riesgo de resultados adversos (EH Lee, 2010; N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012; McGeer, 2007; Siston, 2010), aunque un informe reveló este beneficio solo en pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, por sus siglas en inglés) [Muthuri 2014]. Una pequeña cantidad de estudios de observación y un meta análisis de estudios de observación de pacientes hospitalizados con influenza reportaron que el tratamiento con inhibidor de la neuraminidasa no ha tenido beneficios de superviviencia (Choi, 2017; Wolkewitz, 2016; Heneghan, 2016).

Las siguientes recomendaciones no representan necesariamente usos de productos antivirales aprobados por la FDA, sino que se basan en la opinión de expertos y en estudios de observación y están sujetas a cambios a medida que cambien con el tiempo el estado de desarrollo de los productos de investigación y las características epidemiológicas y virológicas de la influenza.

  • Para pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada, se recomienda la iniciación del tratamiento antiviral con oseltamivir administrado por vía enteral lo antes posible. El tratamiento antiviral puede ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados con influenza, especialmente en adultos, incluso si el tratamiento se inicia más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.
  • No se recomiendan el zanamivir para inhalar ni el baloxavir oral por falta de datos en pacientes hospitalizados a causa de la influenza. Además, los datos para el tratamiento con peramivir intravenoso en pacientes hospitalizados con influenza no son suficientes.
  • En pacientes con enfermedades graves de las vías respiratorias inferiores, se prefieren las muestras de las vías respiratorias inferiores, como el lavado bronquioalveolar o el aspirado endotraqueal; en caso de que no se puedan extraer estos tipos de muestras, se puede hacer un hisopado orofaríngeo (garganta). Las  pruebas realizadas en especímenes de las vías respiratorias inferiores pueden detectar los virus de la influenza cuando los resultados de las pruebas de especímenes de las vías respiratorias superiores son negativos. Las muestras de las vías respiratorias recolectadas en diferentes días deben someterse a prueba si se cree que hay infección por el virus de la influenza pero no se ha dado un diagnóstico definitivo.
  • Se desconoce cuál es la duración óptima y la dosificación del tratamiento antiviral en casos complicados o de influenza grave. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, el médico debería determinar si es necesario continuar el esquema de tratamiento diario durante más de 5 días en aquellos pacientes en los que se ha prolongado la enfermedad. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar una replicación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores y pueden beneficiarse con un tratamiento de mayor duración.
    • Los criterios clínicos y los exámenes virales de especímenes de las vías respiratorias inferiores realizados mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) deberían guiar las decisiones que se toman a la hora de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5 días en pacientes hospitalizados por influenza con enfermedad grave y prolongada.
    • Podrían ser necesarios regímenes de tratamiento más prolongados en personas inmunosuprimidas con una replicación prolongada del virus de la influenza. Dichos pacientes corren riesgo de aparición de virus de influenza con susceptibilidad reducida o resistencia antiviral durante el tratamiento antiviral y posteriormente.
    • Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral o administrado por vía enteral (p. ej., 150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal) para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado que el oseltamivir oral o administrado por vía enteral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan más beneficios clínicos (Abdel-Ghafar, 2008; Ariano, 2010; Kumar, 2010; Lee, 2013; Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 75 mg y 150 mg, dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).
  • Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes que reciben terapia de reemplazo renal continua y/o con oxigenación por membrana extracorporal (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud, 2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013; Taylor, 2008).
  • Se debe considerar el uso de peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o administrado por vía entérica por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal. (Lee, 2017; deJong, 2014; Ison, 2014; Ison, 2013).
      • En un ensayo aleatorio sobre el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados > de 6 años, no se demostró que hubiera un beneficio clínico significativo inherente al peramivir intravenoso con una dosis de 600 mg una vez al día (10 mg/kg una vez al día en niños) durante cinco días más el cuidado estándar en comparación con el placebo más el cuidado estándar; sin embargo, en general el peramivir resultó seguro y con buena tolerancia (de Jong, 2014)
  • Es posible que algunos virus de influenza puedan volverse menos sensibles o resistentes al oseltamivir y al peramivir durante el tratamiento antiviral con uno de estos medicamentos y sigan siendo sensibles al zanamivir; esto se ha reportado con mayor frecuencia para los virus de influenza A(H1N1)pdm09 (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012). También surgieron virus de influenza A(H1N1)pdm09 que son resistentes a todos los inhibidores de la neuraminidasa, incluido el zanamivir, en pacientes gravemente inmunosuprimidos con tratamiento prolongado con un inhibidor de la neuraminidasa (Tamura, 2015; L’Huillier, 2015). La susceptibilidad reducida y la resistencia de los virus de la influenza a los medicamentos antivirales también pueden ocurrir de manera espontánea, sin exposición conocida a estos antivirales (Hurt, 2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014).
  • Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir o peramivir manifiesta síntomas de infecciones en las vías respiratorias inferiores, debería considerarse la posibilidad de un virus resistente. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro clínico durante el tratamiento con oseltamivir o peramivir esté asociado más bien a los antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al inicio de otras complicaciones (por ej., falla renal, choque séptico, neumonía asociada a la ventilación) que a la aparición de la resistencia al oseltamivir o peramivir. Las personas gravemente inmunosuprimidas (p. ej., los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas) corren mayor riesgo de tener infección por el virus de la influenza resistente al oseltamivir y al peramivir durante o después del tratamiento con ambos o uno de estos medicamentos (Hurt, 2012; Memoli, 2010). Los análisis moleculares pueden detectar cambios genéticos en los virus de la influenza asociados a la susceptibilidad reducida y resistencia al oseltamivir y al peramivir. Se puede consultar a la División de Influenza de los CDC sobre las pruebas de susceptibilidad antiviral cuando sea necesario. La información acerca de las pruebas de susceptabilidad al inhibidor de la neuraminidasa y la interpretación de los resultados de las pruebas de inhibición de la neuraminidasa están disponibles en el sitio web de la OMS.
  • El zanamivir intravenoso es un producto inhibidor de la neuraminidasa en fase de investigación que se administra por vía parenteral y ha estado disponible anteriormente a través de ensayos clínicos o conforme a una solicitud de un nuevo fármaco en investigación para emergencia (EIND, por sus siglas en inglés) dirigida al fabricante. No obstante, desde la temporada 2017-18, ya no está disponible el zanamivir intravenoso en los Estados Unidos.
  • También es crucial prestar especial atención al manejo de respiradores y líquidos y a la prevención y tratamiento de neumonía bacteriana secundaria (por ej., S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus, incluido MRSA) en caso de pacientes con enfermedad grave (Bautista, 2010; Finelli, 2008; Hageman, 2006; Harper, 2009; Mandell, 2007; Mauad, 2010; Shieh, 2010).

Pruebas de diagnóstico de influenza

Información sobre la actividad local de la influenza

  • Los médicos deben ponerse en contacto con el departamento de salud de su localidad o estado para obtener información sobre la actividad actual de la influenza. Para obtener más información acerca de la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza, visite el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU. (FluView).

Tabla 2. Dosis recomendada y duración del tratamiento o la quimioprofilaxis con medicamentos antivirales contra la influenza

Agente antiviral Uso Niños Adultos
Oseltamivir
oral
Tratamiento
(5 días)1
Si es menor de 1 año2:
3 mg/kg/dos dosis por día3,4 Si tiene 1 año o más, la dosis varía según el peso del niño: 15 kg o menos, la dosis es 30 mg dos veces por día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día
75 mg dos veces por día
Quimioprofilaxis
(7 días)5
Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario. Si el niño tiene 3 meses o más y menos de 1 año2 3 mg/kg/dosis una vez por día3 Si tiene 1 año o más, la dosis varía según el peso del niño: 15 kg o menos, la dosis es 30 mg una vez por día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg una vez al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg una vez al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg una vez al día
75 mg una vez por día
Zanamivir​​​​​​​
para inhalar6
Tratamiento
(5 días)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 7 años)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
Quimioprofilaxis
(7 días)5
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 5 años)
10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
Peramivir
intravenoso7
Tratamiento
(1 día)1
(2 a 12 años de edad) Una dosis de 12 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg, por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 2 años)
(13 años en adelante) Una dosis de 600 mg por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
Quimioprofilaxis8 No se recomienda N/D
Baloxavir oral9 Tratamiento
(1 día)1
Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños de 12 años de edad en adelante que pesan al menos 40 kg. Ver la dosis para adultos. (12 años de edad en adelante) 40 a < de 80 kg: una dosis de 40 mg;

>80 kg: una dosis de 80 mg9

Quimioprofilaxis8 No se recomienda N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable

1Un tratamiento más prolongado podría ser necesario en el caso de pacientes gravemente enfermos.
2El oseltamivir oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad con una dosis dos veces por día en personas a partir de los 14 días de vida en adelante y para la quimioprofilaxis con una dosis diaria en personas de 1 año de edad en adelante. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en niños con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 años no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría. (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2018).
3Esta es la dosis aprobada por la FDA para el tratamiento con oseltamivir oral en bebés a partir de los 14 días de vida en adelante y menores de 1 año, y estipula una exposición al oseltamivir en niños similar a la observada con la dosis aprobada de 75 mg por vía oral, dos veces al día, en adultos, como se muestra en dos estudios sobre la farmacocinética del oseltamivir realizados en niños (Kimberlin, 2013 [CASG 114], EU study WP22849, revision de farmacologia clínica de la FDA). La American Academy of Pediatrics ha recomendado una dosis de tratamiento con oseltamivir de 3.5 mg/kg por vía oral, dos veces al día, para bebés de 9 a 11 meses, según los datos que indican que era necesario usar una dosis más alta de 3.5 mg/kg para lograr la exposición objetivo definida en el protocolo para este grupo, según se define en el estudio CASG 114 (Kimberlin, 2013). No se sabe si esta dosis más alta mejorará la eficacia o si evitará el desarrollo de la resistencia antiviral. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que la dosis de 3.5 mg/kg sea nociva o que cause más eventos adversos en los bebés, en este grupo etario.
4Las recomendaciones actuales de dosificación según el peso no están destinadas para los bebés prematuros. Los bebés prematuros pueden tener una depuración más lenta del oseltamivir oral por la función renal inmadura. Las dosis recomendadas para los bebés nacidos a término pueden ocasionar una concentración muy alta de medicamento en este grupo etario. Tanto los CDC como la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan las siguientes dosis (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2018): los datos limitados publicados por el Grupo Colaborativo de Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas brindan la base de las dosis para bebés prematuros usando su edad postmenstrual (edad gestacional + edad cronológica): una dosis de 1 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de <;38 semanas de edad postmenstrual; una dosis de 1.5 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de 38 a 40 semanas de edad postmenstrual; una dosis de 3 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de >;40 semanas de edad postmenstrual.
5Consulte la siguiente sección de las Consideraciones especiales para entornos institucionales para datos relacionados con la duración de la quimioprofilaxis para brotes en entornos institucionales.
6 El zanamivir para inhalar está aprobado para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad con una dosis dos veces por día en personas de 7 años de edad en adelante y para la quimioprofilaxis en personas de 5 años de edad en adelante con una dosis diaria.
7El peramivir intravenoso está aprobado para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad con una dosis diaria en personas de 2 años de edad en adelante. Se utilizó una dosis diaria durante 5 días como mínimo en ensayos clínicos de pacientes hospitalizados con influenza (de Jong, 2014, Ison, 2014).
8No hay datos para el uso del peramivir o baloxavir para la quimioprofilaxis de influenza.
9El baloxavir oral está aprobado para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad con una dosis en personas de 12 años de edad en adelante que pesan más de 40 kg (Hayden, 2018). No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes menores de 12 años o que pesan menos de 40 kg. El balaxavir marboxil no debería administrarse con productos lácteos, bebidas calcificadas, laxantes con cationes polivalentes, antiácidos o suplementos por vía oral (p. ej., calcio, hierro, magnesio, selenio o zinc); la coadministración con productos con cationes  polivalentes puede reducir las concentraciones de plasma del baloxavir, lo cual podría reducir la eficacia.

Duración del tratamiento o la quimioprofilaxis

Tratamiento: la duración recomendada del tratamiento antiviral con oseltamivir oral o zanamivir para inhalar es de 5 días. Para el tratamiento de la influenza sin complicaciones con peramivir intravenoso o baloxavir oral, se recomienda una sola dosis. Se puede considerar una dosis diaria para tratamientos más prolongados (oseltamivir oral, peramivir intravenoso) para pacientes que continúan gravemente enfermos luego de 5 días de tratamiento.

Quimioprofilaxis​​​​​​​: la duración recomendada es de 7 días (luego de la última exposición conocida). Para controlar los brotes en los entornos institucionales (p. ej., centros de cuidados a largo plazo para personas mayores y niños) y en los hospitales, los CDC recomiendan la quimioprofilaxis antiviral durante 2 semanas como mínimo, y continuarla por hasta 1 semana luego de la identificación del último caso conocido. Se recomienda la quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes, incluidos aquellos que se han vacunado contra la influenza.

Quimioprofilaxis

  • La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza porque la vacunación puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de la influenza.
  • Los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa tienen una efectividad del 70 % al 90 % para prevenir la influenza contra los virus de la influenza sensibles y son complementos útiles de la vacuna contra la influenza.
  • Los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis excepto como una de las múltiples intervenciones para controlar los brotes institucionales de influenza. No se recomienda el uso de rutina de la quimioprofilaxis después de la exposición; un motivo es evitar la dosis subterapeútica recomendada para el tratamiento en el caso de que ya haya una infección, aunque se desconoce si pueden surgir virus resistentes a los antivirales.
  • En general, los CDC no recomiendan la quimioprofilaxis antiviral estacional o previa a la exposición, pero puede considerarse el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis con el fin de prevenir la influenza en ciertas situaciones, como en los siguientes ejemplos:
    • La prevención de la influenza en personas con alto riesgo de tener complicaciones por la influenza durante las primeras dos semanas tras la vacunación después de estar expuestas a una persona infectada.
    • Prevención para las personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza que no pueden recibir la vacuna contra la influenza debido a una contraindicación luego de estar expuestas a una persona infectada.
    • La prevención para las personas que sufren de deficiencias en el sistema inmunitario u otras que podrían no responder a la vacuna contra la influenza, por ejemplo, personas que toman medicamentos inmunosupresores, luego de haber estado expuestas a una persona infectada.
    • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
  • El énfasis en la vigilancia directa y la iniciación temprana del tratamiento antiviral en caso de fiebre y/o síntomas respiratorios es una alternativa para la quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas personas.
  • Para ser efectivo como la quimioprofilaxis, un medicamento antiviral debe ser tomado cada día durante el periodo de la exposición potencial a una persona con influenza y durante 7 días luego de la última exposición conocida. Para las personas que reciben quimioprofilaxis antiviral luego de la vacuna inactivada contra la influenza, la duración recomendada es hasta el desarrollo de la inmunidad después de la vacunación (el desarrollo de los anticuerpos luego de recibir la vacuna tarda aproximadamente dos semanas en adultos y puede demorar más tiempo en niños dependiendo de la edad y el historial de vacunación).
  • Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la primera exposición a una persona infectada.
  • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

Consideraciones especiales para entornos institucionales

Se recomienda el uso de la quimioprofilaxis antiviral para controlar los brotes entre las personas de alto riesgo en los entornos institucionales, como los centros de cuidado de largo plazo.

  • Es posible que aparezca un brote de influenza cuando al menos dos residentes se enferman dentro de un periodo de 72 horas y al menos uno tiene influenza confirmada en laboratorio. Cuando los virus de la influenza están circulando en la comunidad, incluso un resultado de laboratorio positivo junto con otras enfermedades compatibles en la unidad indica que es probable que se desencadene un brote de influenza.
  • Cuando se identifica a la influenza como la causa de un brote de enfermedad respiratoria entre los residentes de un asilo de ancianos, se recomienda el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis de todos los residentes no enfermos (independientemente de si ya se vacunaron contra la influenza). La quimioprofilaxis antiviral está indicada para los residentes que no presentan síntomas de enfermedades similares a la influenza pero que pueden estar o haber estado expuestos a una persona con influenza, para prevenir la transmisión.
  • Para el personal de atención médica que no se vacunó, puede ofrecerse la quimioprofilaxis antiviral. En el caso del personal recientemente vacunado, la quimioprofilaxis antiviral se puede administrar por hasta dos semanas (el tiempo que se necesita para que se desarrollen los anticuerpos) después de la vacunación contra la influenza. También se puede considerar la quimioprofilaxis para todos los empleados, independientemente de si se vacunaron contra la influenza o no, si el brote se debe a una cepa del virus de la influenza que no coincide perfectamente con la vacuna. Como se mencionó anteriormente, el hecho de hacer hincapié en el monitoreo minucioso de los signos y síntomas de la influenza y en la iniciación temprana del tratamiento antiviral es una alternativa a la quimioprofilaxis para el personal de atención médica.
  • Para el manejo institucional de brotes, la quimioprofilaxis antiviral debería administrarse durante dos semanas como mínimo y continuar por al menos siete días después de la identificación del último caso conocido.

Para obtener más información sobre el control de brotes institucionales, consulte las   Directrices provisionales sobre el control de brotes de influenza en centros de cuidado a largo plazo de los CDC y el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].

 Arriba

Dosis en pacientes adultos con insuficiencia renal

El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que están recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal continua que reciben oseltamivir para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza. No se recomienda el uso de oseltamivir en pacientes con ESRD que no están recibiendo diálisis. Las dosis recomendadas se detallan en la Tabla 3; la duración del tratamiento y la quimioprofilaxis es la misma que la que se recomienda para pacientes con función renal normal. La dosis de peramivir intravenoso debería disminuirse en pacientes cuya depuración de creatinina de referencia está por debajo de los 50 mL/min (ver Tabla 3).

No se recomienda ajustar la dosis del zanamivir para inhalar en el tratamiento de 5 días de pacientes con insuficiencia renal. El análisis de farmacocinética no identificó un efecto clínicamente significativo de la función renal sobre la farmacocinética del baloxavir en pacientes con depuración de creatinina de 50 mL/min. y más. No se evaluaron los efectos de una insuficiencia renal grave sobre la farmacocinética de baloxavir marboxil o su metabolito activo, baloxavir.

Tabla 3. Ajuste de la dosis de oseltamivir y peramivir recomendada para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza en pacientes adultos con insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y que están recibiendo diálisis*

Depuración de creatinina Régimen de tratamiento recomendado Régimen de quimioprofilaxis recomendado
Oseltamivir oral1 Depuración de creatinina de 61 a 90 mL/min 75 mg dos veces al día 75 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 31 a 60 mL/min 30 mg dos veces al día 30 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 11 a 30 mL/min 30 mg una vez por día 30 mg día de por medio
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis
Depuración de creatinina ≤ de 10 mL/min.
30 mg después de cada ciclo de hemodiálisis. La duración del tratamiento no debe superar los 5 días2 30 mg después de ciclos alternos de hemodiálisis3
Pacientes con ESRD que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria4 Depuración de creatinina de ≤ de 10 mL/min. Una dosis única de 30 mg administrada inmediatamente después del intercambio de diálisis 30 mg una vez a la semana después del intercambio de diálisis
 Peramivir intravenoso (única dosis)5 Depuración de creatinina ≥ de 50 mL/min. 600 mg N/D
Depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min 200 mg N/D
Depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min 100 mg N/D
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis Dosis administrada posterior a la sesión de diálisis a una dosis ajustada según la depuración de creatinina

* Para conocer el resumen de las características del producto para oseltamivir y peramivir; consulte FDA: Medicamentos antivirales contra la influenza e información relacionada.

Abreviaturas: N/A = no aplicable

No está publicada la dosis de oseltamivir en el prospecto para pacientes pediátricos. Sin embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en cuenta su peso (>;40 kg).

Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse independientemente del momento en que se administró la primera dosis.

Se puede administrar una primera dosis antes de comenzar con la diálisis.

Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

La dosis para pacientes con deterioro de la función renal del prospecto del peramivir  está disponible para pacientes pediátricos: depuración de creatinina ≥ de 50 mL/min.: 12 mg/kg (una dosis máxima de 600 mg); depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min.: 4 mg/kg; depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min.: 2 mg/kg.

Eventos adversos

  • Al considerar el uso de medicamentos antivirales contra la influenza, los médicos deben considerar la edad del paciente, el peso y la función renal; la presencia de otras afecciones médicas; indicaciones de uso (es decir, quimioprofilaxis o terapia) y la posibilidad de interacción con otros medicamentos.
  • Los RCT y meta análisis de RCT han indicado que los síntomas gastrointestinales como naúseas y vómitos han aumentado con el oseltamivir oral en comparación con el placebo; esos eventos adversos pueden reducirse si se ingiere con comida (Aoki, 2003).
  • Para obtener más información sobre seguridad, efectividad y dosis de oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir por vía intravenosa o baloxavir oral, visite Medicamentos antivirales o consulte el resumen de las características del producto.

Interacción entre medicamentos

  • La coadministración del baloxavir con productos con cationes polivalentes puede reducir las concentraciones de plasma del baloxavir, lo cual podría reducir la eficacia. Evite la coadministración del baloxavir con laxantes con cationes polivalentes, antiácidos o suplementos por vía oral (p. ej., calcio, hierro, magnesio, selenio o zinc).
  • La administración simultánea de los medicamentos antivirales con la vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados (LAIV) puede inhibir la replicación viral de la LAIV y por consiguiente disminuir la efectividad de la vacunación con la LAIV. El uso de la LAIV debería evitarse dentro de las 2 semanas previas o 48 horas posteriores a la administración de los medicamentos antivirales contra la influenza, a menos que el médico indique lo contrario.

 

 

Para obtener más información, visite el sitio web de Influenza (gripe) estacional,  envíe un correo electrónico a CDC-INFO, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (inglés y español) o 888-232-6348 (TTY).

 Arriba

Referencias

Para obtener una lista completa de referencias sobre medicamentos antivirales, consulte las Referencias sobre los antivirales .

 Arriba

Descargo de responsabilidad: Es posible que en este sitio encuentre algunos enlaces que le lleven a contenido disponible sólo en inglés. Además, el contenido que se ha traducido del inglés se actualiza a menudo, lo cual puede causar la aparición temporal de algunas partes en ese idioma hasta que se termine de traducir (generalmente en 24 horas). Llame al 1-800-CDC-INFO si tiene preguntas sobre la influenza estacional, cuyas respuestas no ha encontrado en este sitio. Agradecemos su paciencia.

ARRIBA