Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza

Estas recomendaciones brindan directrices para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia que receten medicamentos antivirales para el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2018-2019. Estas recomendaciones concuerdan con las recomendaciones actuales para tratamiento con antivirales del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés), Infectious Diseases Society of America (Uyeki et al., 2018) y American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG Committee Opinion, 2018). Estas recomendaciones también surgen a partir de las recomendaciones de una reunión de expertos que convocaron los CDC en 2010, para revisar la evidencia sobre el tratamiento y la prevención de la influenza durante el embarazo (Rasmussen et al., 2009; Rasmussen et al., 2011).

La influenza durante el embarazo y el periodo de posparto
  • Las mujeres embarazadas corren mayor riesgo de tener enfermedades graves a causa de la influenza en comparación con las mujeres en edad reproductiva que no están embarazadas.  Los cambios en los sistemas inmunitarios, respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante el embarazo provocan que las mujeres embarazadas tengan riesgo de contraer ciertas infecciones y presentar cuadros graves de la enfermedad, incluida la influenza.
  • Las mujeres en el posparto, que se encuentran en un periodo de transición a la función inmunitaria, cardíaca y respiratoria normal, deberían ser consideradas personas con alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la influenza hasta 2 semanas después del parto (incluso después de la pérdida de un embarazo) (Louie et al., 2010; Louie et al., 2011).
Tratamiento
  • Estudios de observación desde la pandemia del 2009 revelaron que las mujeres embarazadas que fueron sometidas a un tratamiento temprano con antivirales tenían menos probabilidades de requerir cuidados intensivos y corrían menos riesgo de muerte (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). Un análisis conjunto de estos estudios de la pandemia del 2009 también demostró que las mujeres embarazadas hospitalizadas por influenza que fueron tratadas en cualquier etapa de la enfermedad tenían menos riesgo de muerte que aquellas que no recibieron ningún tratamiento (Muthuri et al., 2014). Además, un estudio realizado durante las epidemias estacionales demostró que las mujeres que fueron tratadas de manera temprana (2 días de ser ingresadas al hospital) con medicamentos antivirales contra la influenza permanecían menos tiempo hospitalizadas que aquellas que recibieron un tratamiento posteriormente (Oboho et al., 2016).
  • El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes hospitalizados por influenza, incluido un análisis de las mujeres embarazadas hospitalizadas (Muthuri et al., 2014), han sugerido beneficios del tratamiento antiviral incluso cuando el tratamiento se inició después de más de 48 horas posteriores a la aparición de la enfermedad.
  • La decisión de iniciar el tratamiento antiviral no debe postergarse hasta la confirmación por laboratorio de influenza ya que las pruebas de laboratorio pueden demorar el tratamiento y una prueba para detectar rápidamente la influenza con resultado negativo no descarta la posibilidad de infección. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización considera que las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza y, por lo tanto, recomienda el tratamiento empírico. Las decisiones sobre el tratamiento, especialmente las que suponen tratamientos empíricos, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad de la influenza en la comunidad.
  • Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para mujeres embarazadas o mujeres con influenza presunta o confirmada hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) y estos medicamentos se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo.
  • El oseltamivir, el zanamivir, el peramivir y el baloxavir son medicamentos antivirales aprobados por la FDA para el tratamiento de la influenza.
    • El oseltamivir oral, el zanamivir y el peramivir son medicamentos "categoría C de embarazoícono de sitio externo",  lo que indica que no se han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de estos medicamentos en mujeres embarazadas. No obstante, varios estudios de observación sobre el tratamiento con oseltamivir oral o zanamivir durante el embarazo han demostrado que el tratamiento con estos medicamentos antivirales es seguro durante el embarazo y no aumenta el riesgo de eventos o resultados graves durante el embarazo (Beau et al., 2014; Dunstan et al., 2014; Ehrenstein et al., 2018; Graner et al., 2017; Greer et al., 2011; Saito et al., 2009; Svensson et al., 2011; Tanaka et al., 2009; Wollenhaupt et al., 2014; Xie et al. 2013). Existen pocos datos disponibles de estudios en humanos sobre la seguridad del peramivir durante el embarazo.
    • Se prefiere usar oseltamivir oral para el tratamiento de mujeres embarazadas o mujeres con influenza posible o confirmada hasta 2 semanas después del parto ya que la mayoría de los estudios realizados indican que es seguro y beneficioso. El tratamiento antiviral con oseltamivir dura 5 días. Ver Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre las dosis.
    • El baloxavir fue aprobado para el tratamiento de la influenza sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la enfermedad en personas de 12 años de edad en adelante en los Estados Unidos en octubre del 2018. Sin embargo, los CDC no recomiendan el uso del baloxavir para el tratamiento de mujeres embarazadas o madres lactantes porque no hay datos disponibles sobre la eficacia o la seguridad en mujeres embarazadas y no hay datos disponibles sobre la presencia de baloxavir en la leche materna, los efectos en los lactantes o los efectos en la producción de leche. 
  • La información sobre riesgos y beneficios disponible indica que las mujeres embarazadas con influenza posible o confirmada deberían recibir terapia antiviral inmediatamente. Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Algunos datos también sugieren que una dosis más alta de oseltamivir (105 mg dos veces por día) puede ser necesaria para mantener niveles de sangre similares en mujeres embarazadas en comparación con las que no están embarazadas debido a las diferencias en la filtración renal y la excreción durante el embarazo (Beigi et al., 2011; Pillai et al., 2015). Puede considerarse un tratamiento con dosis más altas de oseltamivir para mujeres embarazadas en determinados casos; aunque no existen datos sobre la seguridad en el uso de dosis más altas de oseltamivir en esta población.
  • En este momento, prácticamente todos los virus de la influenza en crculación son sensibles al oseltamivir, al zanamivir y al peramivir. No obstante, los regímenes de tratamiento con antivirales podrían cambiar a futuro dependiendo de la nueva resistencia antiviral o la información sobre la vigilancia de los virus.
  • Debido a que el acceso a medicamentos antivirales es importante, los proveedores de servicios médicos que atienden a mujeres embarazadas y mujeres en el puerperio (incluyendo después de la pérdida del embarazo) deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento se comience tan pronto como aparezca la enfermedad. Las acciones que permitirán un inicio rápido del tratamiento incluyen:
    • Informar a las mujeres embarazadas y en el posparto sobre los signos y síntomas de la influenza y la necesidad de un tratamiento antiviral temprano apenas aparecen los síntomas. Las manifestaciones típicas por influenza incluyen fiebre, tos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, dificultad para respirar y mialgia. Algunos pacientes con influenza sufren de vómitos, diarrea o conjuntivitis y en algunos casos presentan síntomas respiratorios sin fiebre.
    • Garantizarles el rápido acceso a consultas telefónicas y evaluaciones clínicas a las mujeres embarazadas y en el posparto 
    • Considerar un tratamiento empírico con medicamentos antivirales contra la influenza en mujeres embarazadas y en aquellas mujeres con hasta 2 semanas de posparto a través de comunicaciones telefónicas si no se ha indicado la hospitalización y si esto disminuirá sustancialmente la demora antes de iniciar el tratamiento
  • La fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo.
Quimioprofilaxis
  • La quimioprofilaxis antiviral puede tenerse en cuenta para ciertas mujeres embarazadas y mujeres con hasta 2 semanas de posparto (incluso después de la pérdida de un embarazo) que han estado en contacto directo con personas que posiblemente estén infectadas por el virus la influenza y
    • no pueden vacunarse contra la influenza por contraindicaciones o porque la vacuna no está disponible, o
    • tienen deficiencias en el sistema inmunitario u otras afecciones médicas que podrían hacer que no respondan a la vacuna contra la influenza
  • Contacto cercano, para los fines de este documento, significa haber cuidado o vivido con una persona que es un caso confirmado, probable o presunto de influenza, o haber estado en un entorno donde hubo una alta probabilidad de contacto con gotas de respiración, incluso haber hablado personalmente con una persona con infección presunta o confirmada por el virus de la influenza.
  • El oseltamivir y el zanamivir están aprobados por la FDA para la quimioprofilaxis de la influenza. El oseltamivir es considerado como el mejor medicamento para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas según la American Society of Obstetrics and Gynecology y la Infectious Diseases Society of America (ACOG Committee Opinion, 2018; Uyeki et al., 2018). La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 7 días a partir de la última exposición conocida. Ver Tabla 2 en Resumen para médicos para obtener información sobre dosis y medicamentos.
  • Se les debería informar a aquellas mujeres embarazadas y a las mujeres con hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) que reciben quimioprofilaxis antiviral después de la exposición que tal tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo de padecer la influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los medicamentos. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
  • Todas las mujeres embarazadas deberían ser informadas sobre los signos y síntomas tempranos de la infección por el virus de la influenza y aconsejadas para que llamen inmediatamente para una evaluación en el caso de tener signos o síntomas clínicos mientras estén embarazadas o en las primeras dos semanas después del parto o pérdida de embarazo.
  • El tratamiento temprano con medicamentos antivirales si las mujeres presentan síntomas de la influenza es una alternativa a la quimioprofilaxis para algunas mujeres embarazadas y mujeres en el período de posparto que han estado en contacto con alguien que posiblemente tenga influenza. Los criterios clínicos son un factor importante en las decisiones de tratamiento.
Referencias

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