Guía interina para la realización de pruebas y recolección de muestras de pacientes con presunta infección por los virus de la nueva influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en seres humanos

Visite la página Resumen de la situación actual para obtener información sobre los desarrollos más recientes en torno a la influenza aviar específicos de los Estados Unidos.

 

Antecedentes y fin

Los nuevos virus de la influenza A son virus de la influenza A que han infectado a personas, pero se diferencian de los virus de la influenza A estacional que actualmente circulan entre los seres humanos. Los nuevos virus de la influenza A son mayormente de origen aviar o porcino. El espectro clínico de la infección en seres humanos por los virus de la influenza aviar A varía considerablemente: desde infecciones asintomáticas y enfermedades leves, entre ellas conjuntivitis, fiebre y tos, hasta enfermedades graves como neumonía fulminante, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, por sus siglas en inglés) y falla multiorgánica que ocasiona la muerte.

Este documento es una guía interina para médicos y profesionales de la salud pública sobre la adecuada recolección de muestras y realización de pruebas de diagnóstico en pacientes que podrían estar infectados por los nuevos virus de la influenza A con el potencial de provocar (o con la certeza de haber provocado) cuadros graves en personas. Hay más información sobre los nuevos virus específicos de la influenza A, incluidos aquellos que han enfermado a seres humanos, disponible aquí.

La propagación de los virus de la influenza aviar altamente patógena (HPAI) A(H5) o A(H7N) en Norteamérica entre aves silvestres y aves de corral podría aumentar la probabilidad de infecciones en seres humanos por estos virus en los Estados Unidos. Los CDC creen que el riesgo actual para la salud del público general a causa de los virus de la influenza aviar A en los EE. UU. es bajo. Sin embargo, dado que los virus A(H5N1) de la HPAI detectados recientemente se relacionan con virus que han provocado enfermedades graves en seres humanos infectados, se debe considerar que tienen el potencial de causar enfermedades graves en seres humanos hasta que se demuestre lo contrario. También es necesario consultar las definiciones de casos y las recomendaciones para realizar pruebas y brindar tratamiento a pacientes utilizadas actuales.

Luego de la detección de los virus de la influenza aviar A entre aves silvestres y aves de corral de los EE. UU. con el potencial de causar enfermedades graves en seres humanos, los CDC recomiendan mantener las iniciativas de vigilancia reforzadas que actualmente ponen en práctica los departamentos de salud estatales y locales, hospitales y médicos para identificar a las personas con mayor riesgo de infectarse por el nuevo virus de influenza A. Los médicos deben informar de inmediato a su departamento de salud estatal si deciden hacer una prueba de detección a un paciente para detectar la infección por el nuevo virus de influenza A de modo que se inicien la realización de pruebas y el seguimiento de contactos correspondientes.

Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna de las muestras clínicas de pacientes presuntos resulte positiva para el nuevo virus de influenza A o si las pruebas realizadas a muestras clínicas de casos presuntos no son concluyentes. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional.

Los CDC actualizarán estas directrices a medida que haya más información disponible.

Recomendaciones para la vigilancia, análisis e investigación

Los médicos y el personal de salud pública deben tener en cuenta lo siguiente para la vigilancia y la realización de pruebas:

  1. Considerar la posibilidad de infección por los virus nuevos de influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en los seres humanos en pacientes con síntomas de enfermedades similares a la influenza (ILI, por sus siglas en inglés) o infección respiratoria aguda (ARI, por sus siglas en inglés) y que han tenido contacto directo o cercano reciente (en particular, exposición sin protección, por ejemplo, sin usar protección respiratoria ni protección para los ojos)1 <10 días antes de la aparición de la enfermedad con las siguientes aves con infección conocida o presunta por el virus de la influenza aviar A:
    1. Aves de corral domésticas (p. ej., pollos o pavos enfermos o muertos)
    2. Aves rapaces en cautiverio (p. ej., halcones enfermos, muertos o con buen aspecto que han tenido contacto con aves acuáticas silvestres)​​​​​​​
    3. Aves acuáticas silvestres (p. ej., patos, gansos y cisnes enfermos, muertos o con buen aspecto).
  2. Si se sospecha de la presencia de una infección por el nuevo virus de influenza A con el potencial de provocar enfermedades graves en seres humanos, las muestras respiratorias deben recogerse según las precauciones recomendadas para el control de infecciones. Se debe notificar al departamento de salud estatal lo antes posible, y las muestras respiratorias deben enviarse al departamento de salud estatal para su análisis inmediato (vea la guía a continuación). Más información disponible en Definiciones de casos.
  3. Si se sospecha la presencia de una infección con uno de los virus nuevos de la influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en humanos, se recomienda a los departamentos de salud estatales que inicien una investigación de salud pública con sus socios de salud en animales y que notifiquen de inmediato a los CDC.

1 La exposición, especialmente la exposición sin protección (p. ej., sin el uso de protección respiratoria ni protección para los ojos) puede incluir: contacto directo con aves (p. ej., manipulación, matanza, desplumado, despiece, preparación para el consumo); o contacto directo con superficies contaminadas con heces o partes de aves (restos de aves muertas, vísceras, etc.); o exposición cercana prolongada a las aves.

2 Si tiene consultas o inquietudes por posible infección humana en pacientes expuestos a aves no especificadas en esta lista, contacte a los CDC. Las exposiciones que ocurren en regiones geográficas en los Estados Unidos donde se identificaron virus A(H5) de la HPAI recientemente detectados son las de mayor preocupación.

Control de la infección al recolectar las muestras

Se recomienda implementar las precauciones estándar, de contacto, de uso de protección para los ojos y para la diseminación a través del aire para el manejo de pacientes con infección presunta o confirmada en laboratorio por los nuevos virus de influenza A; esto incluye la recolección de muestras respiratorias. Los médicos deben cumplir con las precauciones de control de infecciones recomendadas para los nuevos virus de influenza A que se sabe que causan enfermedades graves en humanos.​​​​​​​ Vea Directrices provisionales para el control de infecciones en el ámbito del cuidado de salud al atender a pacientes con infección por el virus de la nueva influenza tipo A, confirmada o probable, y a pacientes en investigación, cuando la infección está asociada a un estado grave de la enfermedad para obtener más información y consultar con los CDC sobre las recomendaciones específicas de control de la infección para cada caso si es necesario.

Cuándo deberían recolectarse las muestras

Las muestras para hacer las pruebas de detección del virus de la nueva influenza A deberían tomarse tan pronto como aparezca la enfermedad; lo ideal sería dentro de los 7 días de haberla contraído. No obstante, deberían hacerse las pruebas del virus de la nueva influenza A incluso si las muestras se tomaron 7 días después de la aparición de la enfermedad ya que algunas personas infectadas con los virus de influenza estacional siguen diseminando los virus por periodos más largos (por ejemplo, niños pequeños y personas inmunocomprometidas). Se ha documentado la diseminación prolongada de virus de influenza en las vías respiratorias inferiores en el caso de pacientes críticos con infecciones por el virus A(H5N1) de influenza aviar altamente patógena y por el virus A(H7N9) de influenza aviar. Se desconoce la duración de la diseminación de los virus de la nueva influenza A en los seres humanos y actualmente existen pocos datos que describan una diseminación prolongada entre personas infectadas con estos virus.

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Muestras respiratorias preferenciales

​​​​​​​Se deben recoger las siguientes muestras inmediatamente después de la aparición de la enfermedad: (i) hisopado nasofaríngeo, (ii) lavado o aspirado nasal o (iii) dos hisopados combinados en un medio de transporte para virus (p. ej., un hisopado nasal combinado con un hisopado orofaríngeo o un hisopado nasofaríngeo combinado con un hisopado orofaríngeo). Si no se pueden recolectar estas muestras, un hisopado orofaríngeo o nasal es aceptable. En pacientes con enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores, se debe recoger una muestra de las vías respiratorias inferiores (p. ej., un aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar) (estas muestras arrojan resultados más altos para la detección de los virus A(H5N1) y A(H7N9) de la HPAI, y podrían facilitar la detección de otros virus nuevos de influenza aviar A). Las muestras deben colocarse en medios de transporte estéril para virus y deben colocarse inmediatamente en paquetes de gel refrigerante o a 4°C (refrigerador) para su traslado hasta el laboratorio.

Para aumentar la posibilidad de detección de los nuevos virus de influenza A, se deben obtener varias muestras respiratorias de diferentes lugares del mismo paciente en al menos dos días consecutivos en el caso de pacientes hospitalizados.

Hisopos

Las muestras de hisopado se deberían recolectar utilizando hisopos con punta sintética (por ejemplo, poliéster o Dacron®) y un mango de aluminio o plástico. No se recomienda utilizar hisopos con punta de algodón y mangos de madera. No se aceptan las muestras recolectadas con hisopos fabricados con alginato de calcio. Los viales para colocar las muestras recogidas con hisopos deben contener 1-3 ml del medio de transporte estéril para virus (p. ej., que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para evitar la proliferación de bacterias y hongos, y una solución amortiguadora).

Almacenamiento de muestras clínicas

Las muestras clínicas deben conservarse a ≤-20 °C (por 7 días como máximo) o a ≤-70 °C y ser transportadas rápidamente. Evite congelar y descongelar las muestras.

Envío de las muestras clínicas a los laboratorios de salud pública estatales

Las muestras clínicas destinadas a laboratorios de salud pública estatales deberían enviarse en envases adecuados conforme a las instrucciones del laboratorio. Almacénelas congeladas a ≤-20 °C (por 7 días como máximo) o a ≤-70 °C y envíelas con hielo seco. Evite congelar y descongelar las muestras porque la viabilidad de algunos virus de muestras congeladas y luego descongeladas disminuye considerablemente. Todas las muestras deben estar claramente etiquetadas y deben incluir la información solicitada por el laboratorio de salud pública local o estatal.

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Pruebas de diagnóstico

Se ha demostrado el rendimiento de las actuales pruebas de diagnóstico aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para detectar virus de influenza en muestras respiratorias en el caso de los virus de influenza estacional A y B en seres humanos como lo indica la documentación incluida por el fabricante. No se ha probado el desempeño en la mayoría de los virus de la influenza A más nuevos. Casi ninguna de las pruebas de diagnóstico de influenza aprobadas por la FDA identifica específicamente la infección por los virus de la influenza aviar A ni distingue entre la infección por la influenza A estacional y los nuevos virus de influenza A. Si bien algunos análisis diagnósticos pueden detectar la presencia de algunos virus nuevos de influenza A, no se debe usar un resultado negativo para descartar la infección por nuevos virus de influenza A al analizar posibles casos en seres humanos. El análisis de casos sintomáticos en seres humanos de presunta infección por los nuevos virus de influenza A debe derivarse al laboratorio de salud pública más cercano.

Los actuales ensayos moleculares aprobados por la FDA disponibles comercialmente (p. ej., RT-PCR en tiempo real [rRT-PCR]) podrían no detectar los nuevos virus de influenza A o podrían detectarlos con resultados que indican "influenza A positiva", pero sin identificar el subtipo.  En estos ensayos, un nuevo virus de influenza A podría arrojar un resultado "no subtipificable" de influenza A. Los médicos y el personal de laboratorio que usen ensayos moleculares que pueden detectar todos los subtipos del virus de influenza A que circulan actualmente (es decir, los subtipos de "influenza estacional") e identifiquen un resultado no subtipificable deben comunicarse con los CDC y su laboratorio de salud pública estatal o local para realizar más análisis (vea la información proporcionada más abajo).

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT, por sus siglas en inglés) y los ensayos de inmunofluorescencia son pruebas de detección de antígenos que solo identifican si se detecta un virus de influenza A y cuya sensibilidad y especificidad se desconocen para detectar infecciones en seres humanos por nuevos virus de la influenza A en muestras respiratorias. Algunos estudios sugieren que las pruebas de detección de antígenos presentan una baja sensibilidad para detectar los virus A(H5N1) de la HPAI. Por lo tanto, los resultados negativos de cualquier tipo de prueba no excluyen los casos de infección por nuevos virus de influenza A, especialmente en pacientes con signos y síntomas que podrían indicar influenza. Un resultado negativo podría ser un falso negativo y no debería interpretarse como prueba de diagnóstico final de la influenza, incluida la infección por el virus de la nueva influenza A. Estas pruebas podrían arrojar resultados positivos de influenza A en muestras que contienen nuevos virus de influenza A, pero no pueden identificar el subtipo y no pueden distinguir entre la infección por nuevos virus de influenza A y la infección por el virus de la influenza A estacional. Por lo tanto, se recomienda que los laboratorios de salud estatales utilicen la técnica rRT-PCR para realizar pruebas a pacientes con presunta infección por el virus de la nueva influenza A.

Los médicos siempre deben considerar la realización de pruebas de diagnóstico para detectar otros patógenos respiratorios que pueden provocar enfermedades respiratorias febriles agudas en función de la epidemiología local de los virus respiratorios en circulación (p. ej., el SARS-CoV-2) dado que las infecciones en seres humanos por los nuevos virus de influenza A son bastante poco frecuentes, incluso en personas expuestas.

Realización de pruebas en departamentos de salud estatales

Los médicos deben notificar de inmediato a su departamento de salud local y estatal si desean analizar a un paciente para detectar la infección por los nuevos virus de influenza A. Las pruebas que se analizarán para detectar nuevos virus de influenza A deben enviarse primero al laboratorio de salud pública local o estatal.

Una parte de las muestras podría ser sometida a prueba por laboratorios de salud pública, mientras que la otra parte, debería reservarse en caso de que sea necesario enviarla a los CDC para que la examinen. Se debe notificar de inmediato a los CDC en caso de que alguna muestra clínica de casos presuntos resulte positiva para cualquiera de los nuevos virus de influenza A [p. ej., A(H7N9) de la LPAI o HPAI, A(H5N1) de la HPAI, A(H5N6) de la HPAI u otros virus A(H5) aviares, u otras variantes del virus de la influenza A2 como la A(H3v)], y las muestras clínicas deben enviarse a los CDC para realizar pruebas de confirmación.

Los algoritmos de prueba del panel de diagnóstico de influenza en seres humanos mediante RT-PCR (CDC Flu rRT -PCR Dx Panel) se deben usar según lo indicado en la documentación incluida en el empaque para descartar la infección por el virus de la influenza estacional A o B. Los funcionarios de salud pública deben contactarse de inmediato con los CDC si obtienen resultados no subtipificables al analizar una muestra positiva de virus de influenza A.

Las muestras que no son subtipificables o arrojan presuntos resultados positivos para los nuevos virus de influenza A en laboratorios estatales de salud pública deben enviarse a los CDC, División de Influenza, Laboratorio de la Subdivisión de Vigilancia y Diagnóstico de Virus para realizar pruebas de confirmación. Los laboratorios no deben intentar aislar los virus nuevos de la influenza A con cultivos virales.

Se puede utilizar el siguiente protocolo para los análisis de detección de los virus nuevos de la influenza A que tengan potencial para causar enfermedades graves en seres humanos:

  • Todos los laboratorios estatales de salud pública deben usar el CDC Flu rRT-PCR Dx Panel al analizar muestras para InfA, InfB y RP. Se debe considerar realizar pruebas para detectar otras etiologías si las pruebas de influenza son negativas, con base en la epidemiología local de patógenos que provocan enfermedades respiratorias agudas (p. ej., el SARS-CoV-2).
  • Los laboratorios estatales de salud pública deben analizar todas las muestras que dan positivo para InfA con el kit de los CDC para detectar subtipos de influenza A al utilizar todos los conjuntos de cebador/sonda: H3, pdmInfA y pdmH1. Las directrices detalladas para la realización de pruebas se encuentran en el algoritmo de pruebas de diagnóstico para la vigilancia de la influenza difundido recientemente por la Association of Public Health Laboratories [27 KB, 1 página].
  • En el caso de las muestras recogidas de pacientes con infección presunta por virus A(H5) de la HPAI, se debe realizar la prueba correspondiente con el conjunto de cebador/sonda H5 de los CDC. Las muestras que arrojen resultados positivos para el virus A(H5) mediante una rRT-PCR en departamentos de salud estatales deben enviarse a la División de Influenza de los CDC cuanto antes para realizar pruebas adicionales.

2 Los virus de influenza A que circulan normalmente en cerdos se conocen como "variantes del virus" cuando se los identifica en seres humanos.

Tratamiento antiviral

El tratamiento antiviral empírico se debe iniciar lo antes posible en todos los pacientes con una posible infección por los nuevos virus de influenza A con el potencial de causar enfermedades graves en seres humanos. No debería impedirse ni demorarse el inicio de un tratamiento antiviral por esperar a realizar la toma de muestras o los resultados de las pruebas de laboratorio. La elección de medicamentos antivirales depende de la gravedad clínica. En pacientes ambulatorios con enfermedad leve sin complicaciones se puede usar el tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir oral, zanamivir inhalado, peramivir IV) o baloxavir oral. En el caso de pacientes ambulatorios con cuadros graves, progresivos o complicados, o en pacientes hospitalizados, se debe administrar oseltamivir oral. Para obtener información sobre la dosis y duración del tratamiento antiviral, vea la guía interina de los CDC sobre el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento de infecciones en humanos por los nuevos virus de influenza A asociados a enfermedades graves en seres humanos. Para el manejo de pacientes con infección por virus de influenza aviar A confirmada por laboratorio que están hospitalizados con neumonía grave, se debe consultar a la División de Influenza de los CDC.

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Envío de las muestras clínicas a los CDC

Las muestras analizadas para detectar el virus de la nueva influenza A que los laboratorios de salud pública estatales envían a los CDC deben incluir toda la información requerida para la presentación de muestras o extractos de vigilancia de la influenza estacional.

Antes de enviar las muestras, los departamentos de salud estatales y locales deben ponerse en contacto con el Departamento de Epidemiología y Prevención de la División de Influenza de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento), o enviar un correo electrónico a flusupport@cdc.gov.

Formulario para el envío de muestras

Envíe las muestras a los CDC a la siguiente dirección:

Virology, Surveillance and Diagnosis Branch
ATTN: John Barnes Unit 198
Influenza Division, NCIRD
Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE MS G-16
Atlanta, GA 30329

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guías - casos presuntos y graves

En este momento, los virus de la influenza aviar A con la capacidad de ocasionar enfermedades graves en los seres humanos incluyen los virus a continuación, que se comenzaron a detectar en aves domésticas y silvestres en los EE. UU. en diciembre de 2014:

  • Virus de la influenza aviar A (H5N2) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H5N8) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H5N1) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H7N8)

Actualmente, los virus de la influenza aviar A asociados con el hecho de causar enfermedades graves en los seres humanos incluyen los siguientes:

guías - casos presuntos y graves

Tipo de directrices

Virus

Resumen para médicos Resumen de las directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Pruebas e informes Directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Definiciones de casos H5 de la HPAI en los Estados Unidos
Control de infección Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Tratamiento Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Quimioprofilaxis en personas expuestas a aves Directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Quimioprofilaxis en el seguimiento de contactos cercanos Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves

En este momento, los virus de la influenza aviar A con la capacidad de ocasionar enfermedades graves en los seres humanos incluyen los virus a continuación, que se comenzaron a detectar en aves domésticas y silvestres en los EE. UU. en diciembre de 2014:

  • Virus de la influenza aviar A (H5N2) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H5N8) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H5N1) altamente patógena
  • Virus de la influenza aviar A (H7N8)
guías - casos presuntos y graves

Tipo de directrices

Virus

Resumen para médicos Resumen de las directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Pruebas e informes Directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Definiciones de casos H5 de la HPAI en los Estados Unidos
Control de infección Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Tratamiento Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Quimioprofilaxis en personas expuestas a aves Directrices para todos los virus que tienen el potencial de causar enfermedades graves
Quimioprofilaxis en el seguimiento de contactos cercanos Consulte las directrices para los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves

Actualmente, los virus de la influenza aviar A asociados con el hecho de causar enfermedades graves en los seres humanos incluyen los siguientes:

guías - casos presuntos y graves

Tipo de directrices

Virus

Resumen para médicos No disponible
Pruebas e informes Directrices para todos los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Definiciones de casos H7N9 H5N1 de linaje asiático
Control de infección Directrices para todos los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Tratamiento Directrices para todos los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Quimioprofilaxis en personas expuestas a aves Directrices para todos los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves
Quimioprofilaxis y seguimiento de contactos cercanos Directrices para todos los virus que se relacionan con el hecho de que ocasionan enfermedades graves

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