Guía interina sobre el seguimiento de contactos cercanos de personas infectadas por los virus de la nueva influenza A y el uso de medicamentos antivirales como quimioprofilaxis

Visite la página Resumen de la situación actual para obtener información sobre los desarrollos más recientes en torno a la influenza aviar específicos de los Estados Unidos.

Este documento ofrece una guía para el seguimiento y la quimioprofilaxis antiviral de contactos cercanos de casos de infecciones en seres humanos por los nuevos virus de la influenza A asociados a enfermedades graves en humanos o el potencial de provocar enfermedades graves en humanos.

Esta guía interina se basa en opiniones de expertos y los datos disponibles actualmente, publicados o no, sobre el tratamiento y la quimioprofilaxis antiviral de los virus de la influenza A nuevos, estacionales y pandémicos. Estas recomendaciones se basan en las siguientes consideraciones:

  • Los nuevos virus de la influenza A han provocado infecciones esporádicas que causaron enfermedades graves en humanos y una mortalidad sustancial entre los casos detectados hasta la fecha.
  • El contagio entre personas limitado y no sostenido de algunos de los nuevos virus de la influenza A asociados a enfermedades graves en humanos probablemente hayan ocurrido o no pueden excluirse en algunos grupos de casos que se registraron a nivel mundial.
  • Hay suficientes suministros de agentes antivirales disponibles que se espera resulten eficaces para combatir los virus nuevos de la influenza tipo A.

La meta de salud pública de esta guía interina es prevenir que se sigan propagando los nuevos virus de la influenza A asociados a enfermedades graves en humanos si hay personas infectadas en los Estados Unidos. Es específica para situaciones en las que se registran casos esporádicos asociados a exposición a aves de corral domésticas o aves silvestres infectadas, y existe preocupación por el posible contagio limitado y no sostenido del virus entre personas.

Definición de "contactos cercanos"

"Contactos cercanos" define a las personas que se encuentran a aproximadamente 6 pies (2 metros) de distancia o dentro de una habitación o área de atención de un caso confirmado o probable de infección por la nueva influenza A durante un periodo prolongado, o que han tenido contacto directo con secreciones infecciosas mientras el paciente era propenso a contagiar (desde 1 día antes de la aparición de la enfermedad y hasta su resolución). 2

En general, las decisiones en cuanto al inicio de la quimioprofilaxis antiviral deberían estar encauzadas según el riesgo de estratificación descrito más abajo,3 con base en los datos observacionales de los casos notificados de infecciones en humanos por los virus de la influenza aviar A(H7N9) y A(H5N1), y según los datos de los estudios sobre la influenza estacional. El riesgo de infección luego de tener contacto cercano con un caso confirmado o probable de la nueva influenza A es mayor para las personas con exposiciones prolongadas sin protección (p. ej., sin el uso de protección respiratoria y para los ojos) que para los contactos cercanos (p. ej., personal de atención médica) que estaban usando equipo de protección personal. Más información: Equipo de protección personal (EPP) recomendadoícono de pdf y Guía interina para el control de infecciones dentro de entornos de atención médica.

    1. Grupos de exposición con riesgo más alto (riesgo de transmisión reconocido)
      • Miembros de la familia o contactos cercanos del hogar con contacto cercano prolongado sin protección con un caso confirmado o probable.
    2. Grupos con riesgo moderado de exposición (riesgo de transmisión desconocido)
      • Personal de atención médica con contacto cercano sin protección con un caso confirmado o probable o personas no pertenecientes al hogar con contacto cercano prolongado sin protección con un caso confirmado o probable fuera de un establecimiento de atención médica.
    3. Grupos con riesgo bajo de exposición (transmisión poco probable)
      • Otras personas que han tenido contacto social por un tiempo breve con un caso confirmado o probable en un entorno no hospitalario (p. ej., en un entorno comunitario o laboral)4.

El personal de atención médica con contacto cercano sin protección con casos con infección por el nuevo virus de la influenza A puede tener exposiciones de mayor riesgo que otras personas al atender a pacientes con cuadros más graves de la enfermedad y mayores niveles virales. Las personas con exposiciones prolongadas sin protección fuera de establecimientos de atención médica pueden tener mayor riesgo de exposición que aquellas con una duración breve del contacto cercano con un caso leve de infección por la nueva influenza. Las personas expuestas, sin protección, al virus nuevo de la influenza tipo A asociado con enfermedades graves en seres humanos, en un entorno de laboratorio, pueden tener un riesgo alto o moderado de exposición, y deben ser evaluadas caso por caso.

Seguimiento de los contactos cercanos de un paciente con la nueva influenza tipo A

El personal de salud pública debe intentar identificar lo antes posible y monitorear a todos los contactos cercanos de casos confirmados o probables de infección en seres humanos por los nuevos virus de la influenza A asociados a enfermedades graves en humanos para detectar nuevas enfermedades. (Visite Definiciones de casos de infecciones por virus de la influenza aviar A). Los datos disponibles sugieren que el periodo de incubación estimado de la infección en seres humanos por los virus de la influenza aviar A(H5N1) y A(H7N9) suele ser de 3 a 5 días, pero se ha notificado que es de 7 a 10 días [1-12]. No se pudo excluir la transmisión limitada no sostenida entre personas del virus A(H7N9) en algunos grupos familiares [7]. Se ha notificado la transmisión limitada no sostenida entre personas del virus A(H5N1) en varios países después de tener contacto cercano prolongado sin protección con un paciente gravemente enfermo infectado por el virus A(H5N1), lo que incluye entornos domésticos y hospitalarios [6, 10, 11].

Es necesario monitorear a diario a los contactos cercanos identificados durante 10 días a partir de la última exposición conocida a un caso confirmado o probable. Durante este periodo debe evaluarse la temperatura medida y la presencia de síntomas respiratorios. Cualquier contacto cercano de un caso confirmado o probable que tenga una temperatura medida de ≥ de 38 °C (≥ de 100.4 °F) o cualquier síntoma respiratorio de reciente aparición (p. ej., tos, dolor de garganta, falta de aire, dificultad para respirar) debe ser derivado para una pronta evaluación médica y análisis de detección de la infección por el nuevo virus de influenza  A. Para facilitar la investigación, siempre que haya recursos disponibles, los contactos cercanos de casos bajo vigilancia (especialmente aquellos con un índice alto de sospecha) también deben ser identificados y monitoreados para detectar fiebre y síntomas respiratorios mientras se esperan los resultados de los análisis de laboratorio.

Quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición en contactos cercanos asintomáticos

  • Se debe administrar oseltamivir oral o zanamivir para inhalación como método de quimioprofilaxis a los contactos cercanos de un caso probable o confirmado de la nueva influenza A en función del riesgo de exposición.
    1. En los grupos con el riesgo más alto, se debe administrar quimioprofilaxis.
    2. En grupos con riesgo moderado de exposición, podría considerarse la quimioprofilaxis.
    3. En grupos con riesgo bajo de exposición, normalmente no se recomienda la quimioprofilaxis.
  • La decisión de iniciar la quimioprofilaxis antiviral en personas con riesgo de exposición moderado o bajo se debe basar en el criterio clínico, teniendo en cuenta el tipo de exposición y si el contacto cercano tiene mayor riesgo de presentar complicaciones a causa de la influenza (visite Medicamentos antivirales contra la influenza: resumen para médicos).
  • La administración de quimioprofilaxis antiviral debe iniciarse lo antes posible (dentro de las 48 horas) después de la primera exposición al caso probable o confirmado.
  • Se recomienda una frecuencia de dosis de tratamiento con oseltamivir oral o zanamivir para inhalación (una dosis dos veces al día) en lugar del régimen habitual de quimioprofilaxis antiviral (una vez al día). Para acceder a recomendaciones de dosis específicas de tratamiento por grupo de edad, visite Dosis recomendadas y duración del tratamiento o la quimioprofilaxis con medicamentos antivirales contra la influenza y consulte la dosis recomendada para el tratamiento (dos veces al día) según lo establecido para la influenza estacional.
    • Esta recomendación de dosis de quimioprofilaxis antiviral dos veces al día se basa en datos limitados que avalan dosis más altas de quimioprofilaxis en animales para la infección por el virus de influenza aviar A(H5N1) [13], y en el deseo de reducir el potencial de desarrollo de resistencia a antivirales por recibir dosis diarias únicas de quimioprofilaxis [14-16].
  • La quimioprofilaxis antiviral con dosis de frecuencia de tratamiento (dos veces al día) de oseltamivir oral o zanamivir para inhalación debe prolongarse por 5 o 10 días. Si la exposición fue limitada y no permanente, la duración recomendada es de 5 días desde la última exposición conocida. Si es probable que la exposición sea permanente (p. ej., entornos domésticos), se recomienda una duración de 10 días debido al potencial de infecciosidad prolongada del paciente infectado por la nueva influenza A.
  • Se recomienda el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de personas de cualquier edad, incluidos bebés recién nacidos, y el zanamivir para inhalación en personas de 7 años de edad o más.5 No se recomienda el uso de zanamivir para inhalación en personas con enfermedades de las vías respiratorias subyacentes (por ej., asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Los médicos deben consultar el prospecto del fabricante para conocer las dosificaciones, limitaciones en las poblaciones estudiadas, contraindicaciones y efectos adversos.

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Tratamiento antiviral de contactos cercanos sintomáticos (casos bajo investigación)

Nuevos síntomas después del uso de un agente antiviral

Los CDC proporcionarán información actualizada en la medida que esté disponible, en el sitio web de los CDC, en la Resumen de la situación actual de la influenza aviar y Influenza aviar: Información para profesionales de la salud y empleados de laboratorio.

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1 Esta guía tiene por objeto abordar casos de infecciones en humanos por los nuevos virus de la influenza A que causan enfermedades graves o progresivas en personas normalmente sanas, lo que puede derivar en su hospitalización y/o muerte. Se ha notificado que una serie de diferentes subtipos de nuevos virus de la influenza A causan neumonía grave y muerte, entre ellos los virus A(H5N1), A(H5N6), A(H7N7), A(H7N9), A(H9N2), A(H10N3), A(H10N8), y los virus A(H1N1v) y A(H3N2v). No obstante, en los últimos años las infecciones por los virus de la influenza aviar A(H5N1), A(H5N6) y A(H7N9) han provocado enfermedades graves en una alta proporción de casos y se han reportado en cantidades sustanciales.

2 Hay pocos datos disponibles con respecto al riesgo de transmisión de los nuevos virus de la influenza A. No obstante, se ha demostrado que en el caso del virus A(H5N1), la transmisión entre personas es limitada y no sostenida, y solo se produce a través de una exposición cercana prolongada y sin protección a un paciente sintomático con A(H5N1), ya sea en casa o en un hospital [61011], y no se pudo excluir la transmisión limitada y no sostenida entre personas del virus A(H7N9) en algunos grupos familiares [7]. Para definir a un contacto cercano, este documento usa el criterio "a una distancia de aproximadamente 6 pies de una persona enferma" para incluir el potencial de contagio a causa de las gotas grandes que van por el aire o de sus pequeñas partículas en el área cercana del paciente. Tres pies fue la distancia utilizada con frecuencia, por parte de profesionales de control de infecciones, para definir el contacto cercano basándose en estudios de infecciones respiratorias. Sin embargo, por razones prácticas, esta distancia pude llegar hasta 6 pies o más. La Organización Mundial de la Salud define contacto cercano como "aproximadamente 1 metro". La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos utiliza "dentro de los 6 pies". Para estar en línea con las recomendaciones de control de infecciones en entornos de servicios de salud, este documento también define como contacto cercano a quien se encuentre "dentro de la sala de atención de un paciente con la nueva influenza tipo A", en el caso de proveedores de atención médica y cuidadores.

3 Grupos de exposición adaptados de la estratificación de riesgo para casos de infección por el virus de la influenza aviar A(H5N1) en seres humanos de la "Guía rápida de asesoramiento de la Organización Mundial de la Salud sobre el manejo farmacológico de seres humanos infectados por el virus de la influenza aviar A (H5N1) del 2006" (https://www.who.int/medicines/publications/WHO_PSM_PAR_2006.6.pdf)

4 Se ofrecerán recomendaciones para situaciones especiales (p. ej., viajeros que pudieron haber estado expuestos a los nuevos virus de la influenza A durante un viaje en avión) en el marco de los protocolos específicos de investigación de contactos.

5 El oseltamivir oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza aguda sin complicaciones en personas de 14 días de edad con una dosis dos veces al día por 5 días, y para la profilaxis en personas de 1 año de edad o más con una dosis diaria. Si bien el uso del oseltamivir oral como tratamiento de la influenza en bebés de menos de ≥14 días de edad y para quimioprofilaxis en bebés de menos de 1 año de edad no está contemplado en las indicaciones aprobadas por la FDA, los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría sí recomiendan estos usos. El zanamivir para inhalación está aprobado para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones con una dosis dos veces por día en personas mayores de 7 años y para la profilaxis en personas mayores de 5 años con una dosis diaria. Debido a que estas directrices recomiendan la quimioprofilaxis con una dosis dos veces por día analizada en ensayos clínicos para el tratamiento de la influenza en lugar de una dosis diaria analizada en ensayos clínicos que la avalan como profilaxis para el tratamiento de la influenza, se recomienda el uso de zanamivir para inhalación únicamente en personas de más de 7 años. El baloxavir oral (dosis única) está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza aguda sin complicaciones dentro de los 2 días posteriores a la aparición de la enfermedad en personas de 12 años de edad o más, y como quimioprofilaxis posterior a la exposición (dosis única) de la influenza en personas de 12 años de edad o más.

Tabla. Seguimiento y recomendaciones de quimioprofilaxis según la categoría de definición de caso para infecciones en seres humanos por los nuevos virus de la influenza A asociados a enfermedades graves. (Definiciones de caso para investigaciones de infección en seres humanos por los virus A de la influenza aviar en los Estados Unidos)

Categoría de exposición por caso

Definición

Manejo de contactos cercanos1

Categoría de exposición por caso

Caso confirmado

Definición

Infección por el virus A de la influenza aviar en una persona, que fue confirmada por el Laboratorio de la División de Influenza de los CDC o por un laboratorio designado por los CDC, a través de métodos consensuados por los CDC y el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (CSTE, por sus siglas en inglés).

Manejo de contactos cercanos1

Monitorear la presencia de fiebre y síntomas respiratorios por 10 días después de la última exposición al caso confirmado; considerar la quimioprofilaxis antiviral con base en el riesgo de exposición2

Categoría de exposición por caso

Caso presunto (también llamado caso bajo investigación)

Definición

Una persona que reúne los criterios de infección por el virus A de la influenza aviar a continuación y cuyos resultados de las pruebas de laboratorio de confirmación se desconocen o están pendientes.

Manejo de contactos cercanos1

Categoría de exposición por caso

Caso probable

Definición

Una persona que reúne los criterios de infección por el virus A de la influenza aviar a continuación, cuyos resultados de las pruebas de laboratorio no aportan suficientes detalles para confirmar una infección por el virus A H5 de la HPAI (forma altamente patógena de la influenza aviar).

Manejo de contactos cercanos1

Monitorear la presencia de fiebre y síntomas respiratorios por 10 días después de la última exposición al caso probable;
considerar la quimioprofilaxis antiviral con base en el riesgo de exposición2

1 Para acceder a recomendaciones de dosis específicas de quimioprofilaxis por grupo de edad, visite https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/antiviral-dosage.htm.
2 Entre contactos cercanos: (1) Grupos de exposición con riesgo más alto (riesgo de transmisión reconocido): miembros de la familia o contactos cercanos del hogar de un caso confirmado o probable. (2) Grupos con riesgo moderado de exposición (riesgo de transmisión desconocido): personal de atención médica que tuvo contacto sin protección con un caso confirmado o probable. (3) Grupos con riesgo bajo de exposición (transmisión poco probable): otras personas que han tenido contacto social por un periodo corto con un caso probable o confirmado, en un entorno no hospitalario (p. ej., entornos comunitarios o laborales)3

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