Directrices provisionales para médicos sobre infecciones con variantes de los virus de la influenza en seres humanos

Directrices para médicos: infecciones por variantes del virus en personas ícono de pdf[186 KB, 4 páginas]

Antecedentes

A los virus de la influenza A que circulan entre los cerdos y que han infectado a seres humanos se los denomina "variantes" de los virus y se indican con la letra "v". Se han detectado infecciones en seres humanos de los virus H1N1v, H3N2v y H1N2v en EE. UU.

En su gran mayoría, las infecciones en los seres humanos con las variantes de los virus se producen en personas que han estado expuestas a cerdos infectados (p. ej., niños en contacto cercano con cerdos en una feria o trabajadores de la industria porcina). Hay casos registrados de múltiples personas que se enfermaron después de haber estado expuestas a uno o más cerdos infectados y también hay casos poco comunes de propagación limitada de las variantes de los virus de la influenza de persona a persona. La gran mayoría de las infecciones humanas por los virus de la influenza porcina no son el resultado del contagio entre seres humanos. Sin embargo, se debe investigar íntegramente cada caso de infección por el virus de la influenza porcina en seres humanos para asegurar que estos virus no se propaguen de manera eficiente y continua entre las personas y para limitar la exposición de los seres humanos a estos animales, si se identifican cerdos infectados.

Presentación clínica y grupos de riesgo

En general, las características clínicas de las infecciones en seres humanos con variantes de los virus han sido similares a los signos y síntomas de la influenza estacional sin complicaciones, entre ellos fiebre, tos, faringitis, rinorrea, mialgia y dolor de cabeza. También se han informado vómitos y diarrea en algunos casos de infección en niños. La enfermedad clínica puede ser más leve y no provocar fiebre. La duración de la enfermedad parece ser similar a la de la influenza estacional sin complicaciones, aproximadamente de 3 a 5 días. Aunque se considera que es similar a la infección por el virus de la influenza estacional, la duración de la replicación viral y el posible nivel de contagio de la infección por una variante del virus no han sido objeto de investigaciones.

Algunas afecciones subyacentes (p. ej., asma) pueden agravarse. Es probable que las mismas personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza estacional corran un alto riesgo de presentar complicaciones graves a causa de una infección con una variante del virus, incluidos los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las personas mayores de 65 años, las personas inmunosuprimidas y las personas que presentan enfermedades pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas, renales, hepáticas, neurológicas crónicas o enfermedades del neurodesarrollo, además de aquellas personas con otras enfermedades concomitantes, incluida la obesidad mórbida.

Diagnóstico clínico

La infección por una variante del virus no puede distinguirse por medio de características clínicas de la infección por el virus de la influenza estacional o de la infección por otros virus respiratorios que pueden causar enfermedades similares a la influenza (fiebre con tos o dolor de garganta). Por lo tanto, la clave para suponer una infección por una variante del virus en un paciente enfermo es revelar un vínculo epidemiológico con una exposición reciente a cerdos en la semana anterior a la aparición de la enfermedad. La exposición puede definirse de la siguiente manera:

• Contacto directo con cerdos (p. ej., exhibición de porcinos, cría de porcinos, alimentación de porcinos y limpieza de residuos de porcinos)
• Exposición indirecta a cerdos (p. ej., visitar una granja de porcinos o caminar por un corral de cerdos), principalmente si se conoce que están enfermos
• Contacto cercano (dentro de los 2 metros o 6 pies aproximadamente) con una persona enferma que estuvo expuesta recientemente a cerdos o se sabe que está infectada con una variante del virus.

En el caso de cualquier persona enferma que haya estado expuesta como se define anteriormente, se deben tomar muestras respiratorias para su posterior análisis. Los médicos deben obtener muestras mediante un aspirado o hisopado nasofaríngeo (o un hisopado nasal y de garganta combinados), colocar el hisopo o aspirado (o espécimen combinado) en un medio de transporte para virus y ponerse en contacto con su departamento de salud local o estatal para organizar el transporte y solicitar un diagnóstico oportuno en un laboratorio de salud pública estatal. Solo los laboratorios de los CDC y de salud pública estatales pueden confirmar las infecciones por variantes del virus. Si las pruebas también se realizarán en un hospital o clínica, el espécimen debe dividirse o se deben tomar dos especímenes para que uno pueda ser enviado de inmediato al departamento de salud para las pruebas correspondientes.

Diagnóstico de laboratorio e interpretación de pruebas - Hospitales y laboratorios clínicos

Las pruebas de detección de antígenos, como las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT, por sus siglas en inglés) actualmente disponibles en el mercado y los ensayos de inmunofluorescencia [p. ej., la tinción de anticuerpos por fluorescencia directa (DFA)], pueden detectar la variante del virus en especímenes respiratorios, aunque algunas RIDT no pueden detectar estos virus (p. ej., los resultados falsos negativos). También puede obtenerse un resultado falso negativo con otros virus de la influenza. Si bien se han obtenido resultados positivos en las pruebas RIDT para algunas infecciones por una variante del virus, otras infecciones por variantes del virus confirmadas han arrojado un resultado negativo en esta misma prueba.

Hay una variedad de pruebas moleculares comerciales, como las pruebas RT-PCR, que pueden detectar los virus de la influenza. Todas las pruebas disponibles pueden detectar una infección por el virus de influenza A y, en general, son más sensibles y específicas que las RIDT. No obstante, los ensayos moleculares disponibles comercialmente no pueden diferenciar las variantes del virus de los virus de influenza A estacional y se desconocen tanto la sensibilidad como la especificidad de los ensayos moleculares para detectar las variantes del virus. Algunos laboratorios de centros médicos pueden utilizar pruebas moleculares, que no están disponibles en el mercado, para detectar la influenza (“preparaciones domésticas”); se desconoce la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas moleculares para detectar las variantes de los virus.

Informe médico

Los médicos deben notificar al departamento de salud pública local acerca de cualquier sospecha de infección por una variante del virus, tan pronto como les sea posible. El departamento de salud puede hacer los arreglos para que se hagan las pruebas apropiadas a los especímenes clínicos en el laboratorio de salud pública estatal.

Manejo clínico

El manejo clínico de la infección por una variante del virus es similar al manejo de las infecciones por el virus de la influenza estacional. Los pacientes que contrajeron una variante del virus y no presentan complicaciones pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, con un monitoreo estricto del progreso clínico y el desarrollo de las complicaciones. El tratamiento antiviral temprano con un inhibidor de la neuraminidasa se indica para todos los pacientes hospitalizados, con una enfermedad grave y progresiva, y para cualquier paciente de alto riesgo con infección presunta o confirmada por una variante del virus. El manejo de complicaciones leves o moderadas, como el agravamiento de enfermedades concomitantes subyacentes no graves, pueden llevarse a cabo en forma ambulatoria. Sin embargo, la hospitalización puede ser obligatoria para casos que presentan complicaciones graves o avances de una enfermedad grave. Al momento de la hospitalización, debe iniciarse el tratamiento antiviral lo más pronto posible en pacientes que no recibieron tratamiento anteriormente. Si se sospecha de una infección bacteriana invasiva secundaria, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica apropiada lo antes posible. Los cuidados adicionales incluyen cuidado paliativo para posibles complicaciones (p. ej., oxígeno adicional en caso de hipoxia, asistencia respiratoria mecánica para insuficiencias respiratorias, vasopresores en el tratamiento del shock, terapia de reemplazo renal para casos de insuficiencia renal aguda).

Tratamiento antiviral

Las variantes de los virus examinados hasta la fecha son susceptibles a los medicamentos inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir, peramivir y zanamivir. Estos medicamentos pueden recetarse para tratar las infecciones por las variantes del virus. Sin embargo, la mayoría de las variantes de los virus son resistentes a los medicamentos antivirales, amantadina y rimantadina; por lo tanto, estos dos no deben recetarse.

• Se recomiendan el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar, el peramivir intravenoso y el baloxavir oral para el tratamiento de las infecciones por las variantes del virus.
• Las personas con una presunta infección por una variante del virus y quienes están hospitalizados, tienen una enfermedad grave o progresiva, o están en un grupo de alto riesgo, deben iniciar el tratamiento antiviral empírico lo más pronto posible, sin esperar los resultados de las pruebas para diagnosticar la influenza.
• Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. Hasta la fecha no se recomienda el zanamivir para inhalación ni el baloxavir oral debido a la falta de información sobre su uso en pacientes con enfermedad grave a causa de la influenza. Tampoco hay suficientes datos sobre la eficacia del peramivir intravenoso y el baloxavir oral para pacientes hospitalizados con influenza.
• Si bien el tratamiento antiviral temprano (dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) es generalmente más eficaz, el tratamiento antiviral puede ser eficaz incluso cuando se lo administre más tarde en pacientes con enfermedades moderadas y severas.
• Se recomienda el tratamiento antiviral con oseltamivir oral, zanamivir de inhalación, peramivir intravenoso o baloxavir oral para pacientes ambulatorios con presunta influenza, incluidos los casos de infección por una variante del virus, si están dentro de un grupo considerado de alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza.
• El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de los pacientes ambulatorios con síntomas de influenza, presunta o confirmada, previamente saludables y que no corren alto riesgo según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir de la aparición de la enfermedad.

Las recomendaciones de tratamiento antiviral para la infección por una variante de los virus están basadas en las de la influenza estacional (Medicamentos antivirales).

Quimioprofilaxis antiviral

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral (ni antes ni después de la exposición a los cerdos) como tratamiento de rutina pero puede considerarse para ciertos casos (ver IDSA Influenza Clinical Practice Guidelinesícono de sitio externo) de personas que corren alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza. Si tales personas con alto riesgo se enferman, deben buscar atención médica lo más pronto posible y se les debe iniciar el tratamiento antiviral temprano si hay sospechas de influenza, incluyendo una infección por variantes de los virus.

En la mayoría de los casos, las variantes de los virus de la influenza no se han propagado fácilmente o de manera sostenida entre las personas. Hay recomendaciones para la influenza estacional en Medicamentos antivirales contra la influenza: resumen para médicos.

Medicamentos de venta libre

Los médicos deben recordarles a los padres que no deben darle aspirina ni productos que contengan aspirina a sus hijos que presenten una enfermedad similar a la influenza, incluidas las personas con presunta infección por una variante de los virus, debido al riesgo de desarrollar el síndrome de Reye.

Control de infecciones - Atención al paciente

Se han informado casos de contagio limitado y no sostenido entre personas con algunas variantes de los virus. Si bien hay disponible información limitada al respecto, se considera que el riesgo de contagio entre personas es bajo. Sin embargo, se supone que las variantes de los virus pueden transmitirse de persona a persona. Por lo tanto, en los entornos de atención médica, las recomendaciones para el control de las infecciones son los mismos que para la influenza estacional, incluidas las precauciones estándar y sobre las gotitas que van por el aire (p. ej., el proveedor de atención médica usa una máscara facial). Para los procesos que generen aerosoles, se debe utilizar una mascarilla de respiración N95 con prueba de ajuste o una mascarilla equivalente. Estrategias para la prevención de la influenza estacional en entornos de cuidados de la salud y Control de infecciones en las instalaciones de cuidados de salud.

Control de la infección - Recolección de muestras

El personal de atención médica que recolecta los especímenes respiratorios de las personas enfermas para realizar las pruebas de detección de la influenza debe tomar medidas de precaución estándar, respecto a las gotitas que van por el aire, como se recomienda para la atención de pacientes.

Cuidado de un familiar enfermo en el hogar

Las personas enfermas con infección, presunta o confirmada, por una variante del virus y que no requieren hospitalización deben permanecer aisladas en sus casas, alejadas de otros miembros de la familia tanto como sea posible. Los miembros de la familia que corren mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza deben mantener una distancia de 2 metros (o aproximadamente 6 pies) con las personas enfermas. Para conocer las directrices sobre la influenza estacional, consulte: Influenza: Cuidar a una persona enferma en casa ícono de pdf[1.6 MB, 24 páginas].

Vacunación

En este momento no hay una vacuna disponible que actúe específicamente contra las variantes de los virus. La inmunización con la vacuna contra la influenza estacional no ofrece protección contra la infección por las variantes del virus.

Se espera que los virus de la influenza estacional circulen durante este otoño e invierno. Por lo tanto, para una mayor prevención, se recomienda la vacunación contra la influenza estacional para todas las personas mayores de 6 meses. Para obtener más información: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP).

Prevención

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral de rutina en personas que tienen mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza, incluso los niños pequeños. Estas personas deben evitar la exposición a los cerdos o a las personas enfermas que hayan estado expuestas a porcinos. Si no se puede evitar la exposición a los cerdos, las personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza deben usar equipos de protección personal apropiados. Las directrices para personas que crían o trabajan con porcinos están disponibles en Documentos de orientación sobre prevención de la diseminación de los virus de influenza A.