Directrices provisionales para médicos sobre infecciones con variantes de los virus de la influenza en seres humanos

Antecedentes

A los virus de la influenza A que circulan entre los cerdos y que han infectado a seres humanos se los denomina "variantes" de los virus de la influenza y se indican con la letra "v". En los Estados Unidos se han detectado infecciones en humanos por virus de la influenza A(H1N1)v, A(H1N2)v, y A(H3N2)v.

En su gran mayoría, las infecciones en humanos por las variantes de los virus de la influenza se producen en personas que han estado expuestas a cerdos infectados (p. ej., niños expuestos a cerdos en una feria agrícola, personas que crían cerdos o trabajadores de la industria porcina). Hay casos registrados de personas que se enfermaron a causa de infecciones por variantes del virus de la influenza después de haber estado expuestas a uno o más cerdos infectados y también hay casos poco frecuentes de propagación limitada de las variantes de los virus de la influenza de persona a persona. La gran mayoría de las infecciones por las variantes del virus de la influenza no se deben a la propagación de persona a persona. Sin embargo, cada vez que se identifica una infección por una variante del virus de la influenza, se debe investigar exhaustivamente para determinar la fuente de exposición e infección, a fin de prevenir y controlar nuevas infecciones de animales y personas y, lo que es más importante, para evaluar si esos virus se están propagando de persona a persona.

Presentación clínica y grupos de riesgo

Las características clínicas de las infecciones en humanos por variantes de los virus de la influenza han sido similares a los signos y síntomas de la influenza estacional sin complicaciones, tales como fiebre, tos, faringitis, rinorrea, mialgia y dolor de cabeza. También se han informado vómitos y diarrea en algunos casos de infección en niños. La enfermedad clínica puede ser más leve y no provocar fiebre y se han notificado casos de conjuntivitis. La duración de la enfermedad parece ser similar a la de la influenza estacional sin complicaciones, aproximadamente de 3 a 5 días. Aunque se considera que es similar a la infección por el virus de la influenza estacional, la duración de la replicación viral y el posible nivel de contagio de la infección por una variante del virus no han sido objeto de investigaciones.

La mayoría de las infecciones por variantes del virus de la influenza provoca una enfermedad leve. Aunque es poco frecuente, se han notificado casos graves y fatales como consecuencia de la infección por variantes del virus de la influenza. Algunas afecciones subyacentes (p. ej., asma) pueden agravarse. Es probable que las mismas personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza estacional también corran mayor riesgo de presentar complicaciones graves, e incluso la muerte, a causa de una infección por la variante del virus. Estos grupos incluyen a los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las personas de 65 años de edad o más, las personas inmunodeprimidas y las personas que tienen afecciones pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas, renales, hepáticas crónicas o afecciones neurológicas y evolutivas, además de personas con otras comorbilidades, como la obesidad extrema (IMC ≥ 40).

Diagnóstico clínico

La infección por una variante del virus de la influenza no puede distinguirse por medio de las características clínicas de la infección por el virus de la influenza estacional o de la infección por otros virus respiratorios que pueden causar enfermedades similares a la influenza (fiebre con tos o dolor de garganta). Por lo tanto, la clave para suponer una infección por una variante del virus de la influenza en un paciente enfermo es encontrar un vínculo epidemiológico con una exposición reciente a cerdos en la semana anterior a la aparición de la enfermedad.

La exposición puede definirse de la siguiente manera:

• Contacto con cerdos o sus líquidos corporales (p. ej., saliva, sangre, orina, mucosas, heces). Esto puede ocurrir en una exhibición de porcinos, cría de porcinos, alimentación de porcinos y limpieza de residuos de porcinos.
• Contacto con áreas donde viven cerdos, u objetos o superficies que han sido contaminados con gérmenes de cerdos (p. ej., visitar una granja de cerdos o caminar por un corral de cerdos), especialmente si se sabe que los cerdos estaban enfermos; o
• Contacto cercano (dentro de los 2 metros o 6 pies aproximadamente) con una persona enferma que estuvo expuesta recientemente a cerdos o se sabe que está infectada por una variante del virus de la influenza.

En el caso de cualquier persona enferma que haya estado expuesta como se define anteriormente, se deben tomar muestras respiratorias para realizar las pruebas de detección de la influenza. Los médicos deben obtener muestras mediante un aspirado o hisopado nasofaríngeo (o un hisopado nasal y de garganta combinados), colocar el hisopo o aspirado (o muestra combinada) en un medio de transporte para virus y ponerse en contacto con su departamento de salud local o estatal para organizar el transporte y solicitar un diagnóstico oportuno de la influenza en un laboratorio de salud pública estatal. Solo los laboratorios de los CDC y de salud pública estatales pueden confirmar las infecciones por variantes del virus de la influenza. Si también se realizan pruebas de detección de la influenza en un hospital o clínica, la muestra deberá dividirse o se deben tomar dos muestras para que una pueda ser enviada de inmediato al departamento de salud para el análisis correspondiente del virus de la influenza.

Diagnóstico de laboratorio e interpretación de pruebas - Hospitales y laboratorios clínicos

La mayoría de las pruebas de detección de antígenos, como las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) actualmente disponibles en el mercado y los ensayos de inmunofluorescencia [por ej. la tinción de anticuerpos por fluorescencia directa (DFA)] permiten detectar los virus de las variantes de la influenza en muestras respiratorias, como indica un resultado positivo para la influenza A. Sin embargo, las pruebas de detección de antígenos no permiten distinguir entre la influenza A estacional, una variante de la influenza A u otros virus de la influenza A nuevos. Es posible que algunas RIDT no detecten las variante del virus de la influenza en muestras respiratorias (es decir, pueden arrojar un resultado falso negativo). Si bien se han obtenido resultados positivos en las pruebas RIDT para algunas infecciones por una variante del virus de la influenza, otras infecciones por variantes del virus de la influenza confirmadas a través de pruebas de RT-PCR habían resultado negativas en las RIDT.

Hay una variedad de pruebas moleculares en el mercado, como las pruebas de RT-PCR, que permiten detectar los virus de la influenza en muestras respiratorias. Las pruebas moleculares para la detección de los virus de la influenza tienen mayor sensibilidad para detectar los virus de la influenza A que las RIDT. La detección de las variantes del virus de la influenza en muestras respiratorias a través de pruebas moleculares tendrán un resultado positivo para la influenza A, pero estas pruebas moleculares disponibles en el mercado no permiten diferenciar las variantes del virus de influenza A estacional, las variantes del virus de influenza A u otros virus de influenza A nuevos, y se desconocen tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas moleculares para detectar las variantes de los virus de la influenza. Algunos laboratorios de centros médicos académicos pueden utilizar pruebas moleculares que no están disponibles comercialmente para detectar la influenza ("preparaciones caseras"); se desconoce la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas moleculares para detectar las variantes de los virus de la influenza.

La confirmación de una infección por un variante del virus de la influenza requiere pruebas de detección de las variantes del virus de la influenza en muestras respiratorias en los laboratorios estatales de salud pública y la confirmación en los CDC.

Informe médico

Los médicos deben notificar al departamento de salud pública local cualquier presunta infección por una variante del virus de la influenza, tan pronto como les sea posible. El departamento de salud puede hacer los arreglos para que se hagan las pruebas apropiadas a los especímenes clínicos en el laboratorio de salud pública estatal.

Manejo clínico

El manejo clínico de la infección por una variante del virus de la influenza es similar al manejo de las infecciones por el virus de la influenza estacional. Los pacientes que contrajeron una infección por una variante del virus de la influenza sin complicaciones graves pueden recibir tratamiento ambulatorio, con un monitoreo estrecho de su progreso clínico para detectar complicaciones de manera oportuna. Se recomienda iniciar inmediatamente el tratamiento antiviral con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir, peramivir) o baloxavir en los pacientes ambulatorios de alto riesgo con infección presunta o confirmada por una variante del virus de la influenza. El manejo de complicaciones leves o moderadas, como el agravamiento de enfermedades concomitantes subyacentes no graves, pueden llevarse a cabo en forma ambulatoria. Para los pacientes con enfermedad grave y progresiva que no requieren ingreso al hospital, se recomienda iniciar el tratamiento con oseltamivir de inmediato. Sin embargo, puede ser necesario hospitalizar a algunos pacientes con complicaciones graves. Para pacientes hospitalizados con una infección presunta o confirmada por una variante del virus de la influenza, se recomienda iniciar el tratamiento antiviral con oseltamivir lo antes posible. Si se sospecha de una infección bacteriana invasiva secundaria, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica apropiada lo antes posible. Otros aspectos de manejo clínico incluyen cuidado de apoyo para posibles complicaciones (como oxígeno adicional en caso de hipoxia, asistencia respiratoria mecánica para insuficiencias respiratorias, vasopresores para el tratamiento del shock, terapia de reemplazo renal para casos de insuficiencia renal aguda).

Tratamiento antiviral

Las variantes de los virus de la influenza examinados hasta la fecha son susceptibles a los medicamentos inhibidores de la neuraminidasa, como el oseltamivir, peramivir y zanamivir y el inhibidor de la endonucleasa dependiente de la cápsula, baloxavir. Se pueden recetar estos medicamentos para tratar las infecciones por las variantes del virus de la influenza. Sin embargo, la mayoría de las variantes de los virus de la influenza son resistentes a los medicamentos antivirales, amantadina y rimantadina; por lo tanto, estos dos medicamentos no están indicados.

• Se recomiendan el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar, el peramivir intravenoso y el baloxavir oral para el tratamiento de las infecciones por las variantes del virus de la influenza.
• Si bien iniciar el tratamiento antiviral en forma temprana (dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de la enfermedad) ofrece mayores beneficios clínicos, el tratamiento antiviral puede ser eficaz incluso cuando se lo administra más tarde en pacientes con casos moderados y graves de la enfermedad.
• Se recomienda el tratamiento antiviral con oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir intravenoso o baloxavir oral para pacientes ambulatorios con influenza presunta o confirmada, incluidos los casos de infección por una variante del virus de la influenza, si están dentro de un grupo considerado de alto riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza.
• También se puede considerar el tratamiento con antivirales según el criterio clínico del profesional, para pacientes ambulatorios sintomáticos sanos con infección presunta o confirmada por la variante del virus de la influenza que no corren mayor riesgo de presentar complicaciones graves, si el tratamiento se puede iniciar dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad.
• En el caso de las personas hospitalizadas con infección presunta por una variante del virus de la influenza con una enfermedad grave o progresiva o que pertenecen a un grupo de alto riesgo, se debe iniciar un tratamiento empírico con antivirales lo antes posible, sin necesidad de esperar los resultados de las pruebas de detección de la influenza.
• Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. Hasta la fecha no se recomienda el zanamivir para inhalación ni el baloxavir oral debido a la falta de información sobre su uso en pacientes con enfermedad grave a causa de la influenza. Tampoco hay suficientes datos sobre la eficacia del peramivir intravenoso para pacientes hospitalizados con influenza.

Las recomendaciones del tratamiento con antivirales de infecciones por las variantes del virus de la influenza se basan en las recomendaciones para la influenza estacional

Quimioprofilaxis antiviral

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral (ni antes ni después de la exposición a los cerdos) como tratamiento de rutina pero puede considerarse para ciertos casos (ver IDSA Influenza Clinical Practice Guidelines) para personas que tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza. Si estas personas de alto riesgo se enferman, deben acudir a un médico lo antes posible y se debe iniciar el tratamiento inmediatamente con antivirales ante la sospecha de un presunto caso de influenza, incluida la infección por una variante del virus de la influenza.

En la mayoría de los casos, las variantes por el virus de la influenza no se han propagado fácilmente de persona a persona. Hay recomendaciones para la influenza estacional en Medicamentos antivirales contra la influenza: resumen para médicos.

Medicamentos de venta libre

Los médicos deben recordarles a los padres que no deben administrar aspirina ni productos que contengan aspirina a sus hijos que tengan una enfermedad similar a la influenza, incluidas las personas con infección presunta por una variante del virus de la influenza, debido al riesgo de síndrome de Reye con una infección por el virus de la influenza.

Control de infecciones - Atención al paciente

Se han notificado casos de contagio limitado y no sostenido entre personas con algunas variantes de los virus de la influenza. Si bien hay disponible información limitada al respecto, se considera que el riesgo de contagio entre personas es bajo. Sin embargo, se supone que las variantes de los virus de la influenza pueden transmitirse de persona a persona. Por lo tanto, en los entornos de atención médica, las recomendaciones para el control de las infecciones son los mismos que para la influenza estacional, incluidas las precauciones estándar y sobre las gotitas que van por el aire (p. ej., el proveedor de atención médica usa una máscara facial). Para los procesos que generen aerosoles, se debe utilizar una mascarilla de respiración N95 con prueba de ajuste o una mascarilla equivalente. Estrategias para la prevención de la influenza estacional en entornos de cuidados de la salud y Control de infecciones en las instalaciones de cuidados de salud.

Control de la infección - Recolección de muestras

El personal de atención médica que recolecta los especímenes respiratorios de las personas enfermas para realizar las pruebas de detección de la influenza debe tomar medidas de precaución estándar, respecto a las gotitas que van por el aire, como se recomienda para la atención de pacientes.

Cuidado de un familiar enfermo en el hogar

Las personas enfermas con diagnóstico presunto o confirmado de infección por una variante del virus de la influenza y que no requieren hospitalización deben ser aisladas en el hogar alejadas de los demás familiares, tanto como sea posible. Los miembros de la familia que corren mayor riesgo de presentar complicaciones graves por la influenza deben mantener una distancia de 2 metros (o aproximadamente 6 pies) de las personas enfermas. Cuando se está a cargo del cuidado de una persona enferma, tanto la persona enferma como el cuidador deberían usar una mascarilla cuando tienen contacto cercano. Si es posible, lo mejor es que la persona encargada de los cuidados pase el menor tiempo posible en contacto cercano con la persona enferma. Más información disponible en Cuidar a una persona enferma | CDC.

Vacunación

En este momento no hay una vacuna disponible que actúe específicamente contra las variantes de los virus de la influenza. Las vacunas contra la influenza estacional no están pensadas (ni diseñadas) para brindar protección contra la infección por variantes del virus de la influenza.

Los virus A y B de la influenza estacional circulan durante los meses de otoño e invierno. Por consiguiente, en otoño se recomienda la vacunación anual contra la influenza estacional a todas las personas de 6 meses o más para prevenir la influenza estacional. Para obtener más información: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP).

Prevención

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral como tratamiento de rutina en personas que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones graves por la influenza, incluso niños pequeños. Estas personas deberían evitar la exposición a los cerdos y a las personas enfermas que han estado expuestas a cerdos. Si no se puede evitar la exposición a los cerdos, las personas con mayor riesgo de tener complicaciones graves por la influenza deberían usar el equipo de protección personal adecuado. Las directrices para personas que crían o trabajan con porcinos están disponibles en Información sobre las variantes de la influenza para personas con exposición a cerdos.