Los CDC actualizarán las páginas web con el término "viruela símica (mpox en inglés)" para reducir el estigma y otros inconvenientes asociados a la terminología anterior. Este cambio responde a la reciente decisión de la Organización Mundial de la Salud sobre el tema.

Informe científico: detección y transmisión del virus de la viruela símica (mpox en inglés)

Resumen ejecutivo

La información sobre la forma en que se está propagando el virus de la viruela símica evoluciona rápidamente. Como resultado, está sujeta a cambios. Los mejores datos disponibles indican que durante el brote actual, el principal modo por el que las personas se han infectado es a través del contacto cercano durante la actividad sexual con una o más lesiones en la piel o las superficies mucosas (p. ej., orofaringe, anorrecto) provocadas por la viruela símica de la persona infectada. Una cantidad pequeña de infecciones también fueron el resultado de lesiones con instrumentos cortantes utilizados para tomar muestras de las lesiones de la piel, una práctica que los CDC no recomiendan por esta razón, además de la perforación de la piel o la realización de tatuajes, aunque aún se desconoce la forma exacta de transmisión al perforar o tatuar la piel. Por el momento, la evidencia epidemiológica es insuficiente para establecer la exposición a otras posibles fuentes de infección a pesar de que se haya detectado el ADN del virus de la viruela símica y, en algunos casos, pero no en todos, se haya aislado el virus competente de replicación (es decir, posiblemente infeccioso) a partir de ellas. El riesgo de infección a través del contacto con superficies u objetos (fómites) contaminados se considera bajo. Se ha detectado el virus de la viruela símica en muestras anogenitales y uretrales de personas sin sarpullido evidente, lesiones u otros signos o síntomas de enfermedad; sin embargo, todavía no se ha relacionado de forma definitiva ningún caso de transmisión con la exposición a personas infectadas que no muestran signos o síntomas de enfermedad. Este informe se actualizará a medida que se produzcan cambios en la evidencia científica y la información disponible sobre la infección por el virus de la viruela símica.

Poblaciones afectadas y presentación clínica

La mayoría de las infecciones durante el brote actual se han transmitido a través del contacto cercano íntimo con personas sintomáticas, principalmente durante el contacto sexual.  La mayoría de las infecciones se han transmitido entre hombres durante el contacto sexual de hombre a hombre1-6; sin embargo, también se ha notificado la transmisión sexual entre personas heterosexuales7, 8, la transmisión a niños a través del contacto cercano no sexual piel a piel con un cuidador9-11 y la transmisión a través de pinchazos de aguja con un objeto cortante contaminado por lesiones cutáneas12, 13, además de por la realización de perforaciones y tatuajes14, 15 en la piel. El sarpullido con lesiones anogenitales u orofaríngeas/periorales ha sido el síntoma predominante de infección en el momento del diagnóstico, y el sarpullido afecta en menor medida y generalmente más tarde a las extremidades, la cara y el tronco1, 3-6, 16-19. Con frecuencia, los pacientes también han notificado fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y linfadenopatía; sin embargo, en contraste con brotes anteriores en los que estos síntomas a menudo precedían a la aparición del sarpullido (es decir, eran prodrómicos), en el brote actual hasta la mitad de los pacientes notifican al sarpullido como su primer síntoma1, 3-5, 20. La evidencia actual indica que las personas son infecciosas a partir de la aparición de la enfermedad (es decir, el sarpullido u otros síntomas); se están realizando investigaciones para determinar si la pequeña proporción de personas que tienen el virus detectable en ausencia de la enfermedad pueden ser capaces de transmitirlo a otras.

Virus de la viruela símica en muestras humanas distintas de las lesiones por sarpullido de la piel e implicaciones para la transmisión

La detección del virus de la viruela símica por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) mediante el uso de hisopados de lesiones en la piel (p. ej., vesículas, úlceras, costras) es el método recomendado para confirmar la infección en personas sintomáticas porque las lesiones en la piel contienen la mayor concentración de virus (Figura) y es mucho más probable que arrojen resultados positivos19, 21-24. Las concentraciones de ADN viral en muestras clínicas se han correlacionado con la cantidad de virus competente de replicación presente, lo que indica que una mayor carga viral evaluada por PCR puede predecir un mayor potencial de infectividad25. Se ha detectado el ADN de la viruela símica mediante PCR en una amplia variedad de muestras (Tabla); sin embargo, solo se ha logrado aislar el virus competente de replicación mediante hisopados de lesiones en la piel, hisopados orofaríngeos, hisopados anales, hisopados uretrales, hisopados conjuntivales y semen (Tabla). La propagación, según lo evaluado por la detección de ADN mediante PCR, puede durar hasta 3 semanas22, 26-31 aunque se han notificado valores de umbral de ciclo (Ct) >35 pasado este tiempo en hisopados de las vías respiratorias superiores (hasta 41 días y posiblemente 73 días)26, saliva (hasta 76 días)30 y semen (hasta 54 días)30. Se desconoce cuánto tiempo puede permanecer el virus competente de replicación en estas u otras fuentes biológicas; sin embargo, y por el momento, no se ha notificado ninguna infección derivada de exposiciones a personas con viruela símica cuyas lesiones en la piel o mucosas se hayan curado totalmente.

Orofaringe y saliva:

La presentación clínica de la enfermedad en el brote actual es notable por la alta prevalencia en el momento del diagnóstico de lesiones orofaríngeas y periorales1, 3-6.​​​​​​​ La mucosa orofaríngea puede presentar lesiones típicas de la infección por el virus de la viruela símica1 y varios estudios han detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos8, 17, 20, 27, 32-37; este último puede incluir tanto el virus de las lesiones mucosas obtenidas con hisopo como la saliva que contiene el virus desprendido de esas lesiones, entre otras sustancias. Al menos un informe describe la recuperación de virus competente de replicación a partir de dichas muestras27. Se ha documentado la transmisión en la que la fuente de infección fue el contacto oral (besos) con una persona que tenía una lesión oral con costra38. El ADN del virus de la viruela símica también se ha detectado mediante PCR en la saliva de pacientes infectados20, 32, 37, 39; sin embargo, no se han registrado informes que describan el aislamiento de virus competente de replicación a partir de saliva únicamente. En algunos casos, las concentraciones de ADN viral en la saliva han sido comparables con las observadas en muestras pareadas de lesiones en la piel20, 39. Si se la considera en conjunto, esta evidencia indica que la exposición a la orofaringe y la saliva puede transmitir la infección.

Anorrecto:

La presentación clínica de la enfermedad en el brote actual también es notable por la alta prevalencia en el momento del diagnóstico de lesiones anales y perianales1, 3-6. La mucosa anal también puede presentar lesiones típicas de la infección por el virus de la viruela símica1, 40, 41 y varios estudios han detectado el ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en hisopados anales, incluidos hisopados anales realizados a personas sin lesiones externas visibles27, 32, 33, 39, 42. En dos casos, los hisopados han mostrado la presencia de virus competente de replicación42. La transmisión a través de la exposición a la mucosa anal, como a través del contacto anal insertivo (p. ej., el pene o el dedo) o a través del anilingus, es particularmente difícil de evaluar ya que dicha exposición suele ocurrir en el contexto de otro contacto físico íntimo durante las relaciones sexuales que incluye el contacto piel a piel. Hasta el momento, ningún informe ha podido establecer la exposición a la mucosa anorrectal como única fuente de infección. Sin embargo, la presencia de lesiones mucosas en el anorrecto típicas de la viruela símica y la capacidad de recuperar virus competente de replicación mediante hisopados anales, los cuales pueden tener concentraciones de ADN viral comparables con las detectadas en lesiones de la piel23 (imagen), y en al menos un caso comparable con las muestras pareadas19, respaldan el hecho de que la exposición anorrectal puede transmitir la infección.

Semen:

Se ha detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en semen de hombres infectados20, 31, 37, 39, 43, 44, y en un caso se ha encontrado virus competente de replicación31. No se han registrado casos en los que la exposición al semen se haya implicado epidemiológicamente como el modo de transmisión de la viruela símica. La transmisión a través de la exposición al semen, como a través del contacto sexual receptivo anal/vaginal u oral, es particularmente difícil de evaluar ya que dicha exposición suele ocurrir en el contexto de las relaciones sexuales que incluyen el contacto piel a piel. Las concentraciones de ADN viral en el semen han sido inferiores a las observadas en las lesiones de la piel20, 39, 43 (imagen). Actualmente, los datos epidemiológicos indican que la exposición al semen podría transmitir la infección, pero en este momento los datos son insuficientes para respaldar de forma definitiva esta exposición como fuente de infección.​​​​​​​

Orina y mucosa uretral:

Varios estudios han detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en orina o hisopados uretrales8, 33, 34, 36, 39, 44. En un caso, un hisopado uretral también detectó virus competente de replicación; no había lesión uretral presente33. No se han registrado casos de transmisión epidemiológica vinculada a la exposición a la orina, y las concentraciones de ADN viral cuando se las evaluó han sido inferiores que aquellas observadas en lesiones de la piel (Figura) incluso con lesiones de la piel pareadas8, 36. Actualmente, los datos epidemiológicos indican que la exposición a la orina o la mucosa ureteral podría transmitir la infección, pero por el momento los datos son insuficientes para respaldar de forma definitiva esta exposición como fuente de infección.

Conjuntiva y líquido ocular:

Se ha detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en hisopados conjuntivales o hisopados de lesiones en los párpados en personas con evidencia de infección ocular por viruela símica32, 36, 45. En un caso, un hisopado conjuntival detectó virus competente de replicación36; sin embargo, hasta la fecha no se ha vinculado epidemiológicamente ninguna transmisión a la exposición a líquidos conjuntivales o tejidos oculares. En un caso, las concentraciones de ADN viral en un hisopado conjuntival de una persona con conjuntivitis pero sin lesiones en los párpados o conjuntivas han sido comparables con las detectadas en lesiones en la piel pareadas45. Por lo tanto, la exposición a las conjuntivas o los líquidos oculares podría transmitir la infección, especialmente en presencia de conjuntivitis, pero por el momento los datos son insuficientes para respaldar de forma definitiva esta exposición como fuente de infección.

Sangre:

En varios estudios se ha detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en muestras de plasma sanguíneo y suero8, 17, 20, 27, 31, 34, 36, 44. Hasta el momento, en ningún estudio se ha detectado la presencia de virus competente de replicación en sangre o componentes sanguíneos, y hasta la fecha no se han registrado casos de transmisión atribuibles a la exposición a sangre o componentes sanguíneos. Las concentraciones de ADN viral cuando se las evalúo han sido inferiores que aquellas observadas en lesiones de la piel y en muestras de otras fuentes de exposición (Figura) incluso con lesiones de la piel pareadas8, 27, 34, 36 o costras pareadas20. Actualmente, los datos epidemiológicos son insuficientes para respaldar la exposición a la sangre como fuente de infección.​​​​​​​

Heces:

En dos estudios se ha detectado ADN del virus de la viruela símica mediante PCR en heces20, 39; sin embargo, no se ha logrado aislar virus competente de replicación a partir de las heces y no se ha vinculado epidemiológicamente la transmisión a la exposición a las heces. Actualmente, los datos epidemiológicos son insuficientes para respaldar la exposición a las heces como fuente de infección.​​​​​​​

Líquido vaginal y leche materna:​​​​​​​

En este momento, los datos disponibles son insuficientes para estimar en qué medida el ADN viral o el virus competente de replicación pueden estar presentes en los líquidos vaginales y la leche materna.​​​​​​​ Actualmente, no hay datos epidemiológicos disponibles que respalden la exposición a los líquidos vaginales y la leche materna como fuentes de infección.​​​​​​​

Lesión cortante contaminada además de perforaciones y tatuajes en la piel:

En el brote actual se han producido dos casos documentados de trabajadores de atención médica infectados a través de una lesión penetrante en la piel provocada por un objeto punzocortante sin sangre que se usó para tomar una muestra de una lesión en la piel; en ambos casos la primera o única lesión del trabajador de atención médica después de la infección apareció en el sitio de inoculación12, 13. Es muy probable que el objeto punzocortante estuviera contaminado con el virus de la viruela símica procedente de material vesicular o pustular; sin embargo, no se realizaron pruebas del objeto punzocortante para detectar la presencia de ADN viral o virus competente de replicación. Tres informes sugieren fuertemente que la exposición al virus y la infección por la viruela símica se produjeron al realizarse perforaciones y tatuajes: dos involucraron a grupos de adultos y niños y uno involucró un solo caso en adultos10, 14, 15. La investigación de un grupo de 20 casos implicó medidas asépticas deficientes que produjeron la exposición a materiales para la realización de tatuajes y perforaciones contaminados por el paciente fuente.  Se detectó ADN viral en equipos (p. ej., objetos punzantes, otros instrumentos de trabajo como pinzas y tijeras) y superficies (p. ej., sillas, superficies del taller)15. Sin embargo, en ninguno de estos informes ni la presencia de virus competente de replicación ni la evidencia epidemiológica definitiva explican debidamente cómo ocurrió la transmisión aunque las lesiones del sarpullido inicial solían aparecer primero en el lugar de la perforación o tatuaje14, 15.

Detección del virus de la viruela símica en superficies, materiales y objetos

Durante el brote actual, aunque se ha detectado la contaminación generalizada de las superficies en hogares y salas de hospital de personas con viruela símica sintomática46-49, por lo general las concentraciones de virus fueron bajas cuando se las evalúo (es decir, valores Ct >30)49. A pesar de los múltiples intentos por aislar el virus competente de replicación, los únicos objetos con virus cultivable son aquellos que se prevé que se han visto más contaminados. Por ejemplo, en un estudio hospitalario de salas de aislamiento de pacientes infectados: un guante utilizado por un proveedor de atención médica luego de examinar a un paciente infectado, la palanca de operación del dispensador de jabón en el baño de un paciente y una toalla en la cama de un paciente48. En otro estudio hospitalario: una muestra de aire tomada durante el cambio de ropa blanca en la habitación de un paciente infectado y el hisopado del suelo del área donde se coloca y se quita el equipo de protección personal (EPP) de los proveedores que atienden a pacientes infectados46. ​​​​​​​No se han documentado casos de transmisión durante el brote actual debido a la exposición a superficies, materiales u otros objetos entre personas que han tomado las precauciones recomendadas al cuidar a una persona con viruela símica en el hogar o en un entorno de atención médica. Un caso de viruela símica durante el 2018 se atribuyó a la exposición a la ropa de cama sucia de un paciente infectado; sin embargo, en este caso el trabajador no estaba usando todo el EPP correspondiente50.

Detección del virus de la viruela símica en personas asintomáticas

Se ha detectado ADN del virus de la viruela símica en hisopados anales33, 43, 51 e hisopados uretrales33 de personas que en el momento de la recolección de la muestra no mostraban signos evidentes ni habían notificado síntomas de enfermedad, y que en algunos casos permanecieron asintomáticas a pesar de haber tenido una exposición sexual conocida o presunta a un caso de viruela símica. Algunas muestras detectaron virus competente de replicación de los hisopados anales43 y de los hisopados uretrales33, y algunos pacientes demostraron nueva evidencia serológica de exposición al ortopoxvirus cuando se les realizó una prueba de detección en las semanas siguientes a la recolección de la muestra inicial43. El informe de un caso sugiere la posibilidad de la transmisión sexual de la viruela símica antes de la aparición de la enfermedad7. Con base en la experiencia con otras infecciones virales, es posible que las personas con viruela símica tengan la capacidad de transmitir la infección antes de la aparición de la enfermedad. También es posible que las personas infectadas que nunca experimentan la enfermedad puedan, sin embargo, tener lesiones indoloras que excreten el virus en sitios anatómicos de difícil acceso (p. ej., ano, orofaringe).​​​​​​​ Con base en la evidencia disponible presentada en este informe científico, también es posible que luego de recuperarse algunas personas puedan excretar virus infeccioso por un periodo determinado aunque se sientan bien. Los CDC siguen atentos a estas posibilidades aunque, hasta la fecha, no se han registrado casos de transmisión definitivamente vinculados a la exposición a una persona asintomática, ya sea antes o después de la infección por el virus de la viruela símica.

Figura. Concentraciones del virus de la viruela símica según la fuente de exposición muestreada (de Palich et al.22)

Figura de concentraciones del virus de la viruela símica según la fuente de exposición muestreada (de Palich et al. [21])

Nota a pie de página: En este estudio, las muestras clínicas con baja probabilidad de ser positivas (35≤Ct<40) o negativas (Ct≥40) mediante PCR se excluyeron de este análisis. Todas las muestras fueron las primeras muestras recolectadas después del diagnóstico, con una mediana de 5 días (IQR 3-6) después del inicio de la enfermedad. No se analizaron las muestras por cultivo para confirmar la presencia de virus infeccioso. Llamativamente, a los 14 días luego de realizado el diagnóstico inicial, la mayoría de las muestras dieron negativo mediante PCR para el virus de la viruela símica. Para comprender mejor la posible infectividad en las diferentes etapas de la enfermedad, se necesitan datos recopilados prospectivamente que evalúen la positividad de las muestras a lo largo del tiempo.​​​​​​​ Los resultados se brindan en forma de diagramas de caja en los que las líneas rojas representan el promedio de Ct. Ct=umbral de ciclo. MPXV=virus de la viruela símica.

Tabla. Virus de la viruela símica en muestras humanas e implicaciones para la transmisión

Tabla 1. Virus de la viruela símica en muestras humanas e implicaciones para la transmisión
Fuente de exposición ADN del virus de la viruela símica detectado por PCR Detección/aislamiento de virus competente de replicación Fuente de infección con respaldo epidemiológico
Piel
Orofaringe y saliva Sí*
Anorrecto Sí†
Semen Sí* Datos insuficientes
Orina/uretra Datos insuficientes
Conjuntiva o líquido ocular Datos insuficientes
Sangre/plasma/suero Datos insuficientes Datos insuficientes
Heces Datos insuficientes Datos insuficientes
Flujo vaginal Datos insuficientes Datos insuficientes Datos insuficientes
Leche materna Datos insuficientes Datos insuficientes Datos insuficientes
Objeto punzocortante contaminado‡ Datos insuficientes Datos insuficientes

* Se ha detectado ADN en valores Ct <35 en pacientes recuperados más de 30 días después de la aparición de la enfermedad en un hisopado de las vías respiratorias superiores, saliva y semen.
† La preponderancia de los datos existentes respalda que la exposición a los tejidos anorrectales transmite la infección; sin embargo, con la evidencia actual es difícil aislar definitivamente esta exposición de otras exposiciones concomitantes (ver texto).​​​​​​​
‡ Incluye modificaciones del cuerpo mediante perforaciones y tatuajes

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