Información provisional para médicos sobre infecciones en seres humanos con el virus H3N2v

Antecedentes

Los virus de la influenza A que circulan entre cerdos que han infectado a seres humanos se denominan "variantes" del virus. Los contagios humanos con la variante del virus (H3N2) de la influenza A (H3N2v) que contiene el gen M del virus de la influenza A(H1N1)pdm09 (virus pandémico H1N1 2009) se detectaron por primera vez en 2011. En especial, desde julio del 2012 se ha identificado un gran aumento de contagios con el virus H3N2v. (Este virus ha estado circulando entre cerdos en Estados Unidos desde 2010, se ha detectado en cerdos de muchos estados y parece estar circulando ampliamente en cerdos en Estados Unidos). La mayoría de los casos de H3N2v se registraron en niños, aunque algunos adultos lo contrajeron, y están vinculados a los últimos contactos directos o indirectos con cerdos. Casi todos los casos de infección con la variante H3N2v registrados en 2012 estaban vinculados epidemiológicamente con ferias agrícolas, ya sea a través de la exhibición de cerdos o recorridos por los corrales de cerdos. Se reportó que el contagio de uno de los casos de H3N2v se produjo por exposición ocupacional. El contagio limitado no sostenido entre personas con el virus H3N2v se reportó por primera en 2011, incluso en hogares y ámbitos de cuidado infantil. Algunos pacientes infectados por el virus H3N2v tuvieron que ser hospitalizados, incluso personas sin ninguna enfermedad previa y personas con afecciones crónicas subyacentes y se registró una muerte. (MMWR, 27 de septiembre de 2012: Hospitalizaciones relacionadas a una variante del virus de la influenza A (H3N2) - Ohio, 2012. MMWR 2012; 61(38);764-767.)

Para ver información actualizada sobre casos confirmados, hospitalizaciones y muertes por el virus H3N2, vea Conteo de casos: infecciones en humanos por H3N2v detectadas en los EE. UU., por estado, desde agosto del 2011.

Los CDC junto con los departamentos de salud estatales están monitoreando la situación muy de cerca y emitirán actualizaciones siempre que haya información adicional disponible.

Presentación clínica y grupos de riesgo

En general, las características clínicas de los contagios con la variante del virus de la influenza A (H3N2) en humanos han sido similares a los signos y síntomas de la influenza estacional sin complicaciones, entre ellos fiebre, tos, faringitis, rinorrea, mialgia y dolor de cabeza. Algunos casos pediátricos también presentaron vómitos y diarrea. La enfermedad clínica puede ser más leve y no provocar fiebre. En la mayoría de los casos, la duración de la enfermedad parece ser similar a la de la influenza estacional sin complicaciones, aproximadamente entre 3 y 5 días. Aunque el contagio del virus H3N2v muestra similitudes con la infección por el virus de la influenza estacional, no existen estudios sobre su replicación viral y el posible nivel de contagio.

Algunas afecciones subyacentes (por ejemplo, asma) pueden agravarse. Es probable que las mismas personas con alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza estacional corran un alto riesgo de presentar complicaciones graves a causa de una infección por el virus H3N2v, incluidos los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas, las personas de 65 años en adelante, las personas que están inmunosuprimidas y las personas que padecen enfermedades pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas, renales, hepáticas o neurológicas crónicas o trastornos del neurodesarrollo, además de aquellas personas con otras enfermedades concomitantes, incluida la obesidad mórbida.

Algunos datos serológicos sugieren que los niños que nacieron después del 2001 (≤ de 9 años de edad en el 2010) carecen de inmunidad al virus H3N2v y, por lo tanto, son más propensos a contraer la infección por el virus H3N2v. Los adolescentes y los adultos jóvenes pueden tener anticuerpos de protección cruzada pero se supone que algunos de ellos podrían ser susceptibles al virus. Los adultos de mediana edad y las personas mayores pueden tener niveles más bajos de anticuerpos de protección cruzada y también pueden ser susceptibles al contagio del virus de H3N2v. La vacunación contra la influenza estacional no ofrece protección contra la infección por el virus H3N2v.

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Diagnóstico clínico

La infección por el virus H3N2v no puede distinguirse por sus características clínicas de la infección por los virus de la influenza estacional A o B, o de una infección por otros virus respiratorios que pueden causar enfermedades similares a la influenza (fiebre y tos o dolor de garganta). Por lo tanto, la clave para suponer una infección por el virus H3N2v en un paciente enfermo en este momento es analizar una relación epidemiológica con los últimos contactos con cerdos en la semana antes de la aparición de la enfermedad:

• Contacto directo (criar cerdos, alimentar cerdos, limpiar residuos de cerdos) o indirecto con cerdos (visitar una granja de cerdos, caminar por un corral de cerdos en una feria del condado, etc.) especialmente si se sabía que los cerdos estaban enfermos; o
• Contacto cercano (menos de 2 metros o aproximadamente 6 pies) con una persona enferma que tuvo un contacto reciente con cerdos.

Un paciente con una enfermedad similar a la influenza debe ser considerado un caso probable de H3N2v si además se analiza una relación epidemiológica con los últimos contactos con cerdos.

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Informe médico

Los médicos deben notificar al departamento de salud pública local cualquier caso de infección probable por H3N2v lo más pronto posible.

• Los médicos que evalúan casos probables de infección por el virus H3N2v en pacientes enfermos que hayan tenido algún contacto con cerdos o con una persona enferma que tuvo contacto con cerdos deben obtener muestras del paciente mediante un hisopado o un aspirado nasofaríngeo (o un hisopado nasal y de garganta combinados), colocar el hisopado o aspirado en un medio de transporte para virus, y ponerse en contacto con su departamento de salud pública local o estatal para organizar el transporte y las pruebas del virus H3N2v en un laboratorio de salud pública estatal.

Diagnóstico de laboratorio e interpretación de pruebas - Hospitales y laboratorios clínicos

Las pruebas de detección de antígenos, como las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza actualmente disponibles en el mercado (RIDT) y los ensayos de inmunofluorescencia [por ej. la tinción de anticuerpos por fluorescencia directa (DFA)] pueden detectar el virus H3N2v en muestras respiratorias, aunque algunas RIDT NO pueden detectar este virus (por ej., los resultados falsos negativos). Con otros virus de influenza los resultados también pueden ser negativos. Si bien los resultados de las RIDT en algunos casos de H3N2v dieron positivos, en otros casos confirmados de H3N2v los resultados de las mismas pruebas dieron negativos. Además, los DFA y las RIDT NO PUEDEN identificar específicamente la infección por el virus H3N2v y el resultado positivo de la prueba no diferencia entre una infección por el virus de influenza estacional A o una infección por el virus H3N2v. En resumen:

• Un resultado negativo de la RIDT no excluye la infección por el virus H3N2v o cualquier virus de influenza.
• Un resultado positivo de las RIDT en la detección de la influenza A no puede identificar específicamente la infección por el virus H3N2v debido a que estas pruebas no pueden distinguir entre los subtipos del virus de la influenza A (no distinguen entre el virus de la influenza humana A (H3N2) y el virus H3N2v). Por lo tanto, si existe un presunto caso de infección por el virus H3N2v, se deben recolectar pruebas respiratorias y enviarlas a un laboratorio de salud pública estatal para analizarlas mediante pruebas rRT-PCR con el ensayo FLU rRT-PCR Dx Panel de los CDC.

Hay una variedad de ensayos moleculares disponibles en el mercado, incluidos los ensayos RT-PCR, que pueden detectar los virus de la influenza. Todos los ensayos disponibles pueden detectar una infección por el virus de influenza A. Sin embargo, los ensayos moleculares disponibles en el mercado NO PUEDEN diferenciar el virus H3N2v del virus de la influenza A (H3N2), además, se desconoce la sensibilidad y especificidad de los ensayos moleculares para detectar el virus H3N2v. Algunos laboratorios de centros médicos pueden utilizar ensayos moleculares comercialmente no disponibles para detectar la influenza (“preparaciones domésticas”); se desconoce la sensibilidad y la especificidad de estos ensayos moleculares para detectar el virus H3N2v. Por lo tanto:

• El ensayo molecular de muestras respiratorias que arroje resultados positivos de influenza A o de influenza A y H3 (A+, H3+), o de un subtipo de la influenza A (A+, H1-, H3-) en un paciente con una relación epidemiológica respecto a la exposición a los cerdos, debe considerarse como un probable caso de H3N2v. Las muestras de los casos probables de H3N2v deben enviarse a un laboratorio del departamento de salud estatal para realizar pruebas adicionales. Los médicos que sospechen el contagio de influenza en personas que estuvieron expuestas recientemente a cerdos deben obtener muestras mediante un aspirado o hisopado nasofaríngeo (o un hisopado nasal y de garganta combinados), colocar el hisopo o aspirado (o muestras combinadas) en un medio de transporte para virus, y ponerse en contacto con su departamento de salud local o estatal para organizar el transporte y solicitar un diagnóstico oportuno en un laboratorio de salud pública estatal
• Un resultado negativo de la RT-PCR para la detección de influenza no descarta la infección por el virus H3N2v debido a que hasta el momento se desconocen la sensibilidad y la especificidad de los ensayos de "preparación casera" disponibles en el mercado.
• Las pruebas de la reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar el virus de la influenza deben considerarse para pacientes con enfermedades similares a la influenza antes del inicio de la temporada de la influenza tradicional en octubre.
• Las pruebas RT-PCR para la detección del virus de la influenza deben considerarse durante todo el año en los laboratorios de salud pública estatales para los pacientes con enfermedades similares a la influenza que informen haber tenido una reciente exposición a los cerdos y para aquellos que puedan estar relacionados epidemiológicamente a casos confirmados de infección por variantes del virus de la influenza.

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Diagnóstico de laboratorio e interpretación de pruebas - Laboratorios de salud pública estatales

Todos los laboratorios del departamento de salud estatal y algunos otros laboratorios de salud pública pueden analizar las muestras respiratorias mediante el ensayo con Panel Dx de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RRT-PCR) de los CDC [ensayo FLU RRT-PCR Dx Panel de los CDC]. Los resultados positivos de influenza A, influenza pandémica A, y H3 (influenza A+, H1-, H3+, influenza pandémica A+, influenza pandémica H1-) mediante el análisis de muestras respiratorias con el ensayo FLU rRT-PCR Dx Panel de los CDC se consideran resultados presuntamente positivos del virus H3N2v.

• Las personas con resultados presuntamente positivos del virus H3N2v arrojados por pruebas de laboratorio utilizando el ensayo CDC FLU rRT-PCR Dx Panel se consideran casos confirmados de H3N2v. Los departamentos de salud estatal deben enviar las pruebas de los casos confirmados de H3N2v a la División de Influenza de los CDC para realizar pruebas adicionales y la secuenciación del virus.
• Los departamentos de salud estatales están obligados a informar los casos de infección por un nuevo virus de influenza A, incluidos los casos confirmados del virus H3N2v, a los CDC.

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Manejo clínico

El manejo clínico de la infección por el virus H3N2v es similar al manejo de las infecciones por los virus de la influenza estacional A o B. Los pacientes que contrajeron el virus H3N2v y no presentan complicaciones pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, con un monitoreo estricto del progreso clínico y el desarrollo de las complicaciones. El tratamiento antiviral temprano con un inhibidor de la neuraminidasa está indicado para todos los pacientes hospitalizados, pacientes con enfermedades graves y progresivas, y para cualquier paciente de alto riesgo con contagio confirmado o presunto del virus H3N2v. El manejo de complicaciones leves o moderadas, como el agravamiento de enfermedades concomitantes subyacentes no graves, pueden llevarse a cabo en forma ambulatoria. Sin embargo, la hospitalización puede ser obligatoria para casos que presentan complicaciones graves o avances de una enfermedad grave. Al momento de la hospitalización, debe iniciarse el tratamiento antiviral lo más pronto posible en pacientes que no recibieron tratamiento anteriormente. Si se sospecha de una infección bacteriana invasiva secundaria, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica apropiada lo antes posible. Los cuidados adicionales incluyen atención de apoyo para posibles complicaciones (oxígeno adicional en caso de hipoxia; asistencia respiratoria mecánica para insuficiencias respiratorias; vasopresores para pacientes en estado de choque; terapia de reemplazo renal para casos de insuficiencia renal, etc.).

Tratamiento antiviral

Los virus H3N2v analizados hasta la fecha son sensibles a los medicamentos inhibidores de neuraminidasa oseltamivir, peramivir y zanamivir. Estos medicamentos pueden ser recetados para tratar las infecciones por el virus H3N2v. Sin embargo, los virus H3N2v son resistentes a los medicamentos antivirales que contienen amantadina y rimantadina; por lo tanto, no se deben recetar estos dos fármacos.

• Se recomiendan el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar, el peramivir intravenoso o el baloxavir oral para el tratamiento de infecciones por los virus H3N2v.
• En los casos probables de H3N2v (personas con enfermedades similares a la influenza y una relación epidemiológica con el contacto con cerdos), los pacientes que están hospitalizados, tienen una enfermedad grave o progresiva o están en un grupo de alto riesgo, deben iniciar el tratamiento antiviral empírico lo más pronto posible, sin esperar los resultados de las pruebas de influenza.
• Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. Si bien el tratamiento antiviral temprano (dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) es generalmente más eficaz, el tratamiento antiviral puede ser eficaz incluso cuando se lo administre más tarde en pacientes con enfermedades moderadas y severas.
• Se recomienda el tratamiento antiviral con oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir intravenoso o baloxavir oral para los pacientes ambulatorios con presunta influenza, incluso con infección por el virus H3N2v, si están dentro de un grupo que se considera de alto riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza.
• El tratamiento antiviral con oseltamivir oral, zanamivir para inhalar, peramivir intravenoso o baloxavir oral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo de influenza H3N2v presunta o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas a partir de la aparición de la enfermedad.

Las recomendaciones para el tratamiento antiviral de la infección por el virus H3N2v se basan en las recomendaciones para la influenza estacional (vea la indicaciones aprobadas según la edad, dosis y contraindicaciones - CDC-pd [433 KB, 22 páginas]); vea también Medicamentos antivirales.

Quimioprofilaxis antiviral

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral (ni antes ni después de la exposición a los cerdos) como tratamiento de rutina, pero puede considerarse para aquellas personas que corren mayor riesgo de tener complicaciones a causa de la influenza en ciertas circunstancias (vea IDSA Influenza Clinical Practice Guidelines). Si tales personas con alto riesgo se enferman, deberían buscar atención médica lo antes posible y se debe iniciar el tratamiento antiviral temprano si hay sospechas de influenza, incluida la influenza H3N2v.

En la mayoría de los casos, las variantes del virus de la influenza no han demostrado la capacidad de diseminarse fácilmente y de manera sostenible de persona a persona. En términos generales, incluso para los virus de la influenza que se diseminan fácilmente entre las personas, los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis de modo de limitar las posibilidades de que podrían surgir virus resistentes a los antivirales. Consulte las recomendaciones para la quimioprofilaxis de la influenza estacional en Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales contra la influenza.

Corticosteroides

Los corticosteroides sistémicos no deben ser administrados regularmente a los pacientes con influenza presunta o confirmada, incluida la infección por el virus H3N2v, excepto en los pacientes con terapia crónica con corticosteroides por otras enfermedades concomitantes (EPOC, asma).

Medicamentos de venta libre

Los médicos deben recordar a los padres no administrar aspirinas o los productos que contienen aspirina a los niños con enfermedades similares a la influenza, incluidos los casos sospechosos o confirmados de infección por el virus H3N2v, ya que corren el riesgo de desarrollar el síndrome de Reye.

Control de infecciones - Atención al paciente

Se reportaron casos de contagio limitado no sostenido del virus H3N2v entre humanos. Si bien los datos disponibles son muy limitados, se supone que los virus H3N2v pueden contagiarse de persona a persona de forma similar a los virus de la influenza estacional. Por lo tanto, en los centros de cuidados de salud, las recomendaciones para el control de la infección son las mismas que se difunden para la influenza estacional, incluidas las medidas de precaución estándar respecto a las gotitas que van por el aire (uso de mascarilla quirúrgica) y el contacto. Para los procesos que generen aerosoles, se debe utilizar una mascarilla de respiración N95 con prueba de ajuste o una mascarilla equivalente. Vea las estrategias de prevención de la influenza estacional en entornos de atención médica y también Control de infecciones en las instalaciones de cuidados de salud.

Control de la infección - Recolección de muestras

El personal de cuidados de salud que recolecta las muestras respiratorias de las personas enfermas para realizar pruebas de influenza debe tomar medidas de precaución estándar, respecto a las gotitas que van por el aire y el contacto, como se recomienda en la atención al paciente.

Cuidado de un familiar enfermo en el hogar

Las personas enfermas con diagnostico presunto o confirmado de infección por el virus H3N2v y que no requieren hospitalización deben ser aisladas en el hogar de los demás familiares, tanto como sea posible. Los miembros de la familia que corren mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza deben mantener una distancia de 2 metros (o aproximadamente 6 pies) con las personas enfermas. Para consultar la guía sobre la influenza, vea Influenza: cuidar a una persona enferma en casa.

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Vacunación

No existe una vacuna específica contra el virus H3N2v disponible en este momento. La inmunización con la vacuna contra la influenza estacional no ofrece protección contra la infección por el virus H3N2v.

Se espera que los virus de la influenza estacional circulen durante este otoño e invierno. Por lo tanto, para una mayor prevención, se recomienda la vacunación contra la influenza estacional para todas las personas mayores de 6 meses. Para obtener más información, consulte Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP).

Prevención

No se recomienda la quimioprofilaxis antiviral en personas que tienen mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza, incluso niños pequeños. Este grupo debe evitar la exposición a cerdos y a personas enfermas que tuvieron contacto con cerdos. Si no pueden evitar la exposición a cerdos, las personas con alto riesgo de padecer complicaciones por la influenza deben considerar el uso de equipo de protección personal adecuado. Hay una guía para personas que trabajan con cerdos o se dedican a la cría disponible en los documentos de guía relacionados con la prevención de la propagación de los virus de la influenza A. Hay más información relacionada con el H3N2v disponible en Hoja informativa: protéjase contra la influenza H3N2v.