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Evaluación y pruebas


Infección congénita por el virus del Zika

Evaluación inicial

Todos los bebés nacidos de madres con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika* durante el embarazo deberían ser sometidos a:

  • Un examen físico integral
  • Una evaluación neurológica
  • Ecografía posnatal de la cabeza
  • Examen estándar de audición del recién nacido antes del alta hospitalaria
  • Pruebas de laboratorio para la detección del virus del Zika

Para los bebés nacidos de madres con factores de riesgo a causa de la infección por el virus del Zika (por viajar o vivir en un área con riesgo de zika o haber tenido sexo sin condón con una pareja sexual que haya viajado o viva en dicha área) y que no se hayan realizado pruebas antes del parto, se debe evaluar al bebé para saber si está infectado con zika, incluso se le debe realizar un examen físico integral y la medición minuciosa de la circunferencia de la cabeza. Se debe realizar la prueba de diagnóstico materno y se deberá considerar la realización de la prueba del ácido nucleico (NAT) a la placenta para detectar el virus del Zika. Si un bebé parece estar bien en términos clínicos, se pueden postergar las demás evaluaciones y pruebas hasta que los resultados de las pruebas hechas a la madre estén disponibles. Sin embargo, si existe alguna preocupación acerca del seguimiento del bebé, se le deberán realizar las pruebas antes del alta hospitalaria.

En muchos casos, los resultados de las pruebas al bebé no estarán disponibles antes del alta hospitalaria. Si los resultados de las pruebas no están disponibles antes del alta hospitalaria, se debe suponer que estos bebés tienen infección congénita por el virus del Zika hasta que los resultados de las pruebas estén disponibles. De acuerdo con las directrices, a los bebés con infección confirmada y probable por el virus del Zika se los debe manejar de la misma manera.

De acuerdo con los resultados de la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio, se recomienda realizar una evaluación más detallada conforme con las directrices provisionales de los CDC para la evaluación y el manejo de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika, Estados Unidos, agosto del 2016 (1).

Imágenes

Se recomienda hacerles una ecografía de cabeza antes del alta hospitalaria o dentro del primer mes de vida a los bebés con posible infección por el virus del Zika. Para bebés con una fontanela anterior pequeña o sin fontanela y una visualización deficiente de la anatomía intracraneal en la ecografía, deberían considerarse otros diagnósticos por imágenes (p. ej., resonancia magnética o tomografía computada).

Pruebas

A quién examinar

Se recomienda la realización de pruebas a bebés nacidos de madres que tuvieron infección por el virus del Zika, confirmada en laboratorio, durante el embarazo; y a los bebés cuyos resultados clínicos sean anormales y sugerentes de síndrome congénito por el virus del Zika y manifiesten una relación epidemiológica materna§ que sugiera una posible exposición durante el embarazo, sin importar los resultados de las pruebas de detección del virus del Zika en las madres.

Las pruebas para diagnosticar infección congénita por el virus del Zika en bebés deben realizarse dentro de los primeros 2 días luego del nacimiento, particularmente en áreas donde el virus del Zika se encuentra en circulación. Si las pruebas se realizan más adelante, será más difícil diferenciar entre las infecciones adquiridas de manera perinatal o postnatal y una infección congénita por el virus del Zika.

En todos los casos se actualizarán las directrices en la medida en que haya más información disponible.

Diagnóstico y pruebas

La infección por el virus del Zika se puede diagnosticar mediante pruebas de ácido nucleico del ARN (NAT) del virus del Zika o mediante pruebas serológicas. Aún no se ha determinado qué tipo de prueba es más confiable para diagnosticar la infección congénita en los recién nacidos. Por lo tanto se deben realizar ambas.

La prueba NAT del ARN del virus del Zika se debe realizar en el suero y la orina del bebé, y el anticuerpo de inmunoglobulina M (IgM) del virus del Zika se debe realizar en el suero del bebé. Se deben realizar las pruebas a los especímenes de los bebés; ya no se recomiendan los análisis de la sangre del cordón umbilical. Si se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) de otros estudios, la prueba NAT del ARN del virus del Zika y el IgM del virus del Zika se deben realizar en el LCR.

Un resultado positivo en la prueba NAT del virus del Zika en la muestra de un bebé confirma el diagnóstico de infección congénita por el virus del Zika. Los anticuerpos IgM del virus del Zika detectados en un bebé, con resultado negativo en la prueba NAT, se deberán interpretar como probable infección congénita por el virus del Zika. Si se obtienen resultados negativos tanto en la prueba NAT del ARN y en los IgM del virus del Zika, se considerará que el resultado del bebé dio negativo para la infección congénita por el virus del Zika, pero los resultados de las pruebas del bebé deberán ser interpretados en el contexto del proceso de la infección durante el embarazo, los resultados de pruebas serológicas maternas, los hallazgos clínicos que concuerden con la enfermedad por el virus del Zika en bebés y las pruebas adicionales de confirmación (prueba de neutralización por reducción en placas [PRNT, por sus siglas en inglés]).

Si el resultado de la muestra inicial del bebé es IgM positivo, pero no se le realizó una PRNT a la muestra de la madre, se debe realizar la prueba PRNT a la muestra inicial del bebé. Sin embargo, una PRNT no puede diferenciar entre los anticuerpos de la madre y del bebé. Se espera que los anticuerpos de la madre en el bebé disminuyan antes de los 18 meses. Para confirmar la infección congénita, se deben realizar pruebas PRNT a una muestra recolectada de un bebé de 18 meses de vida cuya muestra inicial haya arrojado un resultado positivo para los anticuerpos IgM y se hayan detectado anticuerpos neutralizantes mediante la prueba PRNT, ya sea en la muestra del bebé o en la de la mamá. Si la muestra inicial del bebé arrojó un resultado negativo tanto en la prueba ELISA para IgM como en la NAT pero aún hay preocupaciones médicas (p. ej., microcefalia con una evaluación negativa para otras causas conocidas), se debe considerar realizar una PRNT a los 18 meses. Si los resultados de la prueba PRNT a los 18 meses dan negativo, se considera que el bebé no tiene infección congénita por el virus del Zika. Si los resultados de la prueba PRNT dan positivo, se presupone que hay infección congénita por el virus del Zika, pero la infección postnatal no puede ser excluida, especialmente entre los bebés que viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika.

Resultados de las pruebas en bebés**

NAT IgM Interpretación
Positivo Positivo o negativo Infección congénita por el virus del Zika confirmada
Negativo Positivo Probable infección congénita por el virus del Zika†
Negativo Negativo Negativo para infección congénita por el virus del Zika†

Notas a pie de página
**Suero, orina o líquido cefalorraquídeo del bebé
† Los resultados de laboratorio se deben interpretar en el contexto del momento de la infección durante el embarazo, los resultados de la serología materna, los hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika y una prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT) de confirmación

Nuevas consideraciones para las pruebas de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika

Para aquellos bebés que cumplen con uno o más criterios para realizarse pruebas de infección por el virus del Zika, los proveedores de atención médica deberían realizar las pruebas y evaluarlos según las directrices provisionales de los CDC para hacer pruebas a bebés. No obstante, existen otras consideraciones a tener en cuenta.

Pruebas de líquido cefalorrquídeo (LCR)

Las directrices provisionales de los CDC para hacer pruebas a bebés recomiendan que las pruebas de detección del virus del Zika deberían realizarse con muestras de LCR en caso de que hayan sito tomadas por otros motivos. Sin embargo, existe una cantidad limitada de informes de infección congénita por el virus del Zika en los cuales las muestras de LCR son las únicas que arrojaron resultados positivos (2). Por consiguiente, los proveedores de atención médica deberían considerar obtener LCR para detectar el ARN del virus del Zika y realizar pruebas de anticuerpos IgM a bebés con resultados clínicos de un posible síndrome congénito por el virus del Zika pero cuyos resultados de las primeras pruebas de laboratorio son negativos en suero y orina.

Pruebas de bebés cuyas madres han tenido una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo pero no fueron sometidas a pruebas o dichas pruebas les fueron realizadas 12 semanas después de la exposición materna o aparición de los síntomas

Los bebés nacidos de madres con una relación epidemiológica§ a un área con riesgo de zika y un aviso para viajeros de los CDC sobre el zika y que no se realizaron pruebas antes del parto o se realizaron más de 12 semanas después de la exposición de la madre deberían recibir un examen físico integral, que incluye la medición estandarizada de la circunferencia de la cabeza.

  • Se debería realizar una prueba de diagnóstico materno si la exposición ocurriera dentro de las últimas 12 semanas y debería considerarse la realización de una prueba de la placenta para detectar el virus del Zika mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés).
  • Se deberán analizar las muestras del bebé si los resultados de las muestras realizadas en la madre muestran evidencia comprobada por laboratorio de infección por el virus del Zika. Si un bebé parece clínicamente sano, se puede diferir el examen más exhaustivo, incluida la ecografía de cabeza y las pruebas de detección del virus del Zika en laboratorio, hasta que estén disponibles las pruebas de detección de la madre.
  • Si existe un interés acerca del seguimiento del bebé o si no se realizó una prueba materna o arroja resultados negativos en el entorno de una exposición que ocurrió hace más de 12 semanas, la ecografía de cabeza, la evaluación oftalmológica y las pruebas de los especímenes del bebé se deben realizar antes del alta hospitalaria.

Realización de pruebas después de los 2 días de vida

Las directrices povisionales de los CDC para bebés con posible infección congénita por el virus del Zika recomiendan someter a prueba los especímenes tomados de bebés dentro de los 2 días posteriores al nacimiento. Si los especímenes son tomados posteriormente, podría resultar difícil distinguir entre la infección congénita y la infección adquirida después del nacimiento en áreas con riesgo de zika. A pesar de esta limitación, el hecho de someter a prueba los especímenes tomados dentro de las primeras semanas a meses después del nacimiento puede ser útil para evaluar una posible infección congénita por el virus del Zika, especialmente entre los bebés recién nacidos en áreas sin riesgo de zika.

Posibles limitaciones de pruebas de laboratorio para la detección de virus del Zika en bebés

Aún no se conocen los métodos óptimos para realizar las pruebas de detección de infección congénita por el virus del Zika. Debido a que los datos sobre las pruebas para detectar la infección congénita por el virus del Zika son limitados, las actuales directrices para hacer pruebas a bebés se basan en la experiencia con otras infecciones congénitas. Dos estudios recientes describen a una cantidad reducida de bebés con resultados clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika cuyas pruebas de laboratorio para la detección del virus del Zika arrojaron resultados negativos (2, 3). Es posible que las pruebas en un bebé arrojen resultados negativos con resultados clínicos de posible síndrome congénito por el virus del Zika por varios motivos:

  • Los resultados clínicos se deben a otra causa
  • Las pruebas estaban incompletas (p. ej., prueba de detección de ARN sin prueba de anticuerpos) fueron realizadas sobre especímenes subóptimos (p. ej., con la sangre del cordón en vez de la sangre del bebé) o fueron realizadas demasiado tarde (p. ej., después de que el ARN y los anticuerpos IgM habían disminuido o desaparecido) (4)
  • El feto no tuvo una buena respuesta al anticuerpo IgM; se desconoce si algunos fetos infectados en la etapa temprana de gestación no pueden generar una respuesta de anticuerpo IgM (5)

Mantener un nivel de sospecha

Para bebés sin evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika pero con sospecha de infección congénita por el virus del Zika, los proveedores de atención médica deberían

Infección postnatal por el virus del Zika

Los criterios de las pruebas varían según el estado. No obstante, se debería considerar una enfermedad posnatal por el virus del Zika en un bebé o niño de <18 años que 1) haya viajado a un área con riesgo de zika o ha vivido en un área afectada durante las últimas 2 semanas o que podría haber estado expuesto al virus del Zika por contacto sexual con una pareja sexual que viajó a un área con riesgo de zika o ha vivido en dicha área y 2) manifiesta ≥2 de los siguientes síntomas: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. Debido a que es posible que se produzca la transmisión del virus del Zika de una madre a su bebé durante el parto, también se debe suponer que un bebé tiene una enfermedad postnatal por el virus del Zika durante las primeras 2 semanas de vida si 1) su madre, dentro de un tiempo aproximado de 2 semanas a partir del parto, estuvo potencialmente expuesta al virus del Zika por haber viajado a un área con riesgo de zika o haber vivido en un área afectada, o por transmisión por vía sexual, y 2) manifiesta tener ≥2 de los siguientes síntomas: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia.

La artralgia puede ser difícil de detectar en bebés y niños pequeños y se puede manifestar como irritabilidad, caminar cojeando (en los niños que caminan), dificultad para mover una extremidad o negarse a mover una extremidad, dolor al tacto, o dolor con movimiento activo o pasivo de la articulación afectada.

Diagnóstico y pruebas

Se deberían realizar pruebas NAT del virus del Zika en suero y orina recolectados <14 días después de la aparición de los síntomas en pacientes con una presunta enfermedad por el virus del Zika. Una prueba NAT del virus del Zika confirma la infección por virus del Zika. No obstante, debido a que el ARN del virus del Zika en suero y orina disminuye con el paso del tiempo, una prueba NAT con resultado negativo no descarta la infección por virus del Zika; en este caso, se deben realizar pruebas serológicas. Si los resultados de las pruebas NAT del virus del Zika son negativos en ambos especímenes, se debe analizar el suero mediante métodos de detección de anticuerpos.

También se puede recurrir a serologías para detectar IgM y anticuerpos neutralizantes específicos para virus del Zika, que por lo general aparecen hacia el final de la primera semana del cuadro. Un resultado positivo de la prueba de IgM no siempre indica infección por el virus del Zika y puede resultar difícil de interpretar debido a la reactividad cruzada que puede ocurrir entre los flavivirus (p.ej., dengue, encefalitis japonesa, virus del Nilo Occidental, fiebre amarilla). Un resultado positivo a la IgM al virus del Zika puede reflejar una vacunación previa contra un flavivirus, una infección previa con un flavivirus relacionado, o una infección actual con un flavivirus, incluido el virus del Zika.

La prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés) se puede hacer para medir los anticuerpos neutralizantes específicos del virus a fin de confirmar las infecciones primarias por flavivirus y diferenciarlas de otras enfermedades virales. Puede hacerse una prueba de PRNT para medir los anticuerpos neutralizantes específicos al virus del Zika; sin embargo, los anticuerpos neutralizantes podrían aún dar resultados con reactividad cruzada en una persona que haya sido previamente infectada por otro flavivirus, como el dengue, o que haya sido vacunada contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa.

Pedido de pruebas

Las pruebas de detección del virus del Zika se realizan en muchos departamentos de salud estatales y territoriales, en los CDC y en los laboratorios comerciales que realizan prueba de detección del zika con una prueba validada con rendimiento analítico y clínico demostrado. Los proveedores de atención médica deben ponerse en contacto con sus departamentos de salud locales, estatales o territoriales para programar las pruebas de detección. Ver Pruebas para el virus del Zika para obtener información sobre las pruebas del zika.

Los retos de las pruebas

Las pruebas de detección del virus del Zika en bebés y niños suponen varios retos. Las pruebas NAT pueden no detectar el ARN del virus del Zika en un bebé que haya tenido la infección por este virus in utero o en un niño cuyo periodo de viremia ya pasó. Las pruebas serológicas para detectar el virus del Zika pueden arrojar resultados falsos positivos debido a los anticuerpos con reactividad cruzada contra flavivirus relacionados (p. ej., virus del dengue y de la fiebre amarilla). Puede hacerse una prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés) para medir los anticuerpos neutralizantes específicos para el virus del Zika, pero los anticuerpos neutralizantes podrían aun dar resultados con reactividad cruzada en bebés debido a los anticuerpos que la madre le pudo haber pasado al bebé. Es importante trabajar estrechamente con el departamento de salud local, estatal o territorial para garantizar que se indique la prueba adecuada y que sus resultados se interpreten de manera correcta.

Recursos para médicos

Implementar las directrices de los CDC para las ecografías cerebrales del bebé y las pruebas del virus del Zika a la placenta del bebé


Algoritmo de pruebas en bebés


Evaluación y control de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika

Notas a pie de página

**La evidencia de laboratorio de infección materna por el virus del Zika incluye: 1) detección del ARN del virus del Zika mediante la prueba del ácido nucleico (NAT, por sus siglas en inglés) (p. ej., rRT-PCR) en cualquier espécimen clínico; o 2) prueba de anticuerpos IgM del virus del Zika con resultado positivo con títulos de anticuerpos neutralizantes confirmatorios obtenidos a través de pruebas de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés). Se necesitan valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios además de las pruebas de anticuerpos IgM para evidencia de laboratorio de infección materna por el virus del Zika.

§ Una relación epidemiológica incluye haber viajado a un área con riesgo de zika o vivir en un área afectada o haber tenido relaciones sexuales sin el uso de un condón con una pareja que ha viajado a un área con zika o vivió en dicha área.

Para el caso de las mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika y que consultan >12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición, se puede considerar realizar la prueba de anticuerpos IgM. No obstante, un resultado negativo en la prueba de anticuerpos IgM o en la prueba rRT-PCR >12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición no descarta una infección reciente por el virus del Zika porque los niveles de anticuerpos IgM y ARN viral van disminuyendo con el tiempo.

Referencias

  1. Russell K, Oliver SE, Lewis L, Barfield WD, Cragan J, Meaney-Delman D, Staples JE, Fischer M, Peacock G, Oduyebo T, Petersen EE, Zaki S, Moore CA, Rasmussen SA; Contributors. Update: Interim guidance for the evaluation and management of infants with possible congenital Zika virus infection - United States, August 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65(33):870-878
  2. de Araujo TV, Rodrigues LC, de Alencar Ximenes RA, de Barros Miranda-Filho D, Montarroyos UR, de Melo AP, et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: Preliminary report of a case-control study. Lancet Infect Dis 2016;16(12):1356-1363.
  3. Melo AS, Aguiar RS, Amorim MM, Arruda MB, Melo FO, Ribeiro ST, Batista AG, Ferreira T, Dos Santos MP, Sampaio VV, Moura SR, Rabello LP, Gonzaga CE, Malinger G, Ximenes R, de Oliveira-Szejnfeld PS, Tovar-Moll F, Chimelli L, Silveira PP, Delvechio R, Higa L, Campanati L, Nogueira RM, Filippis AM, Szejnfeld J, Voloch CM, Ferreira OC Jr, Brindeiro RM, Tanuri A. Congenital Zika virus infection: Beyond neonatal microcephaly. JAMA Neurol 2016;73(12):1407-1416.
  4. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, Jones AM, Lee EH, Yazdy MM, et al. Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible Zika virus infection during pregnancy. JAMA 2017;317(1):59-68.
  5. Alford CA, Foft JW, Blankenship WJ, Cassady G, Benton JW. Subclinical central nervous system disease of neonates: A prospective study of infants born with increased levels of IgM. J Pediatr 1969;75:1167-1178.

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