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Transmisión del virus del Zika - Haití, 12 de octubre del 2015 - 10 de septiembre del 2016


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Ito Journel, MT1; Lesly L. Andrécy, MD2; Dudley Metellus2; Jean S. Pierre2; Rose Murka Faublas2; Stanley Juin, MD3; Amber M. Dismer, MPH4; David L. Fitter, MD3; Daniel Neptune2; Marie José Laraque1,2; Salomon Corvil, MD2; Manise Pierre, MS3; Josiane Buteau, MD1; Donald Lafontant, MD1; Roopal Patel, MD3; Jean Frantz Lemoine, MD5; David W. Lowrance, MD6; Macarthur Charles, MD3; Jacques Boncy, MD1; Paul Adrien, MD2 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

A mediados del 2015 se informó por primera vez sobre el virus del Zika en la Región de las Américas en varios países y territorios de América del Sur y el Caribe. Haití informó su primer caso confirmado de la enfermedad por el virus del Zika en enero del 2016.

¿Qué información agrega este informe?

El Ministerio de Salud Pública y Población de Haití ha establecido una vigilancia centinela del zika y pruebas de laboratorio, y ha implementado una respuesta de salud pública al zika. Desde el 12 de octubre del 2015 hasta mediados de septiembre del 2016, se identificó un total de 3 036 casos de presuntas infecciones por el virus del Zika, que incluyen 22 presuntos casos en mujeres embarazadas, 13 presuntos casos de Síndrome de Guillain-Barré asociados al virus del Zika y 29 presuntos casos de microcefalia congénita asociados al zika. El Laboratorio Nacional realizó pruebas en 294 especímenes de pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika; 19 (6.5%) resultaron positivos por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

Mejorar el reporte de casos de presunta enfermedad por el virus del Zika que realizan los trabajadores de la salud y los proveedores que evalúan a los pacientes que han viajado a Haití hace poco tiempo a las autoridades de salud pública en Haití es importante para las iniciativas de vigilancia que se están llevando a cabo. Los epidemiólogos y los trabajadores de la salud especializados son importantes para garantizar estos informes. Si bien los casos de la enfermedad por el virus del Zika confirmados por laboratorio se detectaron en solo tres de los 10 departamentos de Haití (unidades geográfico-administrativas), se deberían seguir realizando pruebas en todo el país, según las pautas de Haití. Las estrategias integradas de control de mosquitos pueden mitigar la transmisión de la enfermedad en Haití. Los residentes y los visitantes de Haití deberían seguir las precauciones recomendadas para protegerse contra la infección por el virus del Zika.

La enfermedad por el virus del Zika es causada por la infección con un flavivirus de amplia distribución geográfica y se transmite, por lo general, a través de la picadura de un mosquito infectado. The disease was first identified in the World Health Organization’s Region of the Americas in 2015 and was followed by a surge in reported cases of congenital microcephaly in Brazil; Zika virus disease rapidly spread to the rest of the region and the Caribbean (1), including Haiti. Infection with the virus is associated with adverse fetal outcomes (1) and rare neurologic complications in adults. La magnitud de los problemas de salud pública asociados al virus del Zika llevó a que la Organización Mundial de la Salud declare al brote del virus del Zika como emergencia de salud pública de interés internacional el 1 de febrero del 2016 (2). Debido a que muchas de las personas con enfermedad leve por el virus del Zika son asintomáticas y no suelen buscar ayuda, es difícil calcular la incidencia real de la infección por el virus del Zika. During October 12, 2015–September 10, 2016, the Haitian Ministry of Public Health and Population (Ministère de la Santé Publique et de la Population [MSPP]) detected 3 036 suspected cases of Zika virus infection in the general population, 22 suspected cases of Zika virus disease among pregnant women, 13 suspected cases of Guillain-Barré syndrome (GBS), and 29 suspected cases of Zika-associated congenital microcephaly. Diecinueve (0.6%) pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika, que residían en los departamentos administrativos* de Ouest (10 pacientes), Artibonite (seis) y del Centro (tres) han sido confirmados por pruebas de laboratorio, que incluyen dos de mujeres embarazadas y 17 de la población en general. La vigilancia constante mejorada por laboratorio para monitorear la enfermedad por el virus del Zika en Haití es importante para comprender el brote y garantizar que las actividades de respuesta sean efectivas.

Haiti’s MSPP first received reports of patients suspected to have Zika virus disease on October 13, 2015, from the Sud Department. MSPP’s Directorate of Epidemiology, Laboratory, and Research (DELR) conducted active investigations and collected serum specimens from 19 patients with suspected Zika virus disease during October 2015–January 2016. The National Laboratory sent these 19 specimens to the Caribbean Public Health Agency (3) for Zika virus testing. El 15 de enero del 2016, el MSPP informó que cinco especímenes resultaron positivos para el ARN del virus del Zika utilizando la prueba de reacción en cadena a la polimerasa con transcriptasa inversa Trioplex (RT-PCR, por sus siglas en inglés) (3).

Standard case definitions§ were developed by MSPP in September 2015, and a Zika surveillance module was developed in February 2016; these were disseminated to Haiti’s departments and health facilities (4). La DELR inició una vigilancia centinela de la enfermedad por el virus del Zika en 357 centros de salud pertenecientes a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, con funcionarios de vigilancia especializados, quienes informaban cada semana la cantidad de presuntos casos, por edad y sexo. El estado de embarazo de mujeres con sospechas de la enfermedad por el virus del Zika comenzó a informarse en marzo. La notificación inmediata de presuntos casos de microcefalia y SGB fue seguida de investigaciones y pruebas de laboratorio (4). Los funcionarios de vigilancia completaron los formularios de investigación de casos informando sobre signos y síntomas de la enfermedad por el virus del Zika, ya sea cuando recolectaban especímenes para el laboratorio o después de la confirmación de la enfermedad. El 24 de febrero del 2016, el Laboratorio Nacional introdujo pruebas multiplex dentro del país para dengue, chikunguña y zika con pruebas trioplex RT-PCR; todos los especímenes viables recolectados entre 1 y 5 días después de la aparición de los síntomas se someten a pruebas trioplex (5). Las pruebas serológicas y de neutralización por reducción de placas del virus del Zika actualmente no están disponibles en Haití. Después de la notificación inmediata de presuntos casos de SGB o microcefalia congénita, se recolectan especímenes de sangre. Los bebés y las madres de los bebés con microcefalia congénita se someten a pruebas. En el caso de las mujeres embarazadas con síntomas de la enfermedad por el virus del Zika, se realizan pruebas de los especímenes de suero y orina recolectados dentro de los 5 días de la aparición de los síntomas mediante RT-PCR; los especímenes recolectados >;5 días después de la aparición de los síntomas se guardan para futuras pruebas del zika cuando hay a disposición otras tecnologías para pruebas. En el caso de las personas sintomáticas de la población en general, solo se recolectan especímenes de suero entre 1 y 5 días después de la aparición de los síntomas únicamente si estos especímenes se pueden entregar dentro de los 2 días al Laboratorio Nacional (5) utilizando la Red Nacional de Derivación de Especímenes.

Los datos epidemiológicos y los resultados de las pruebas de laboratorio de personas con sospechas de la enfermedad por el virus del Zika y SGB en Haití que aparecen en este informe fueron obtenidos a través de este sistema de vigilancia. El personal del MSPP fue entrevistado para describir el módulo y la respuesta ante la enfermedad por el virus del Zika.

Distribución geográfica

Entre los 3 036 presuntos casos de la enfermedad por el virus del Zika (incluso de las personas que cumplían con la definición de caso para la enfermedad por el virus del Zika, recién nacidos o nacimientos de bebés sin vida [incluso un aborto espontáneo] con presunta microcefalia congénita y casos de SGB), la cantidad más alta se originó en los departamentos Ouest (n = 1,064), Nord (583) y Centro (421). Ocurrieron dos picos en 2016 entre las semanas epidemiológicas 5-7 y las semanas 21-27 (imagen). Las comunas con los índices más altos de incidencia acumulativa de presunta enfermedad por el virus del Zika fueron Plaine du Nord (441 por 100 000 personas), Milot (234) y Fond des Négres (254).

Pruebas de laboratorio

Entre los 294 (9.7%) pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika, microcefalia congénita o SGB que fueron sometidos a pruebas, 19 casos (6.5%) se confirmaron por RT-PCR de especímenes de suero (cinco en la Agencia de Salud Pública del Caribe y 14 en el Laboratorio Nacional de Haití). Dos especímenes de líquido cefalorraquídeo y ocho especímenes de orina de otros pacientes resultaron negativos. La edad media de pacientes con infección confirmada fue de 34 años de edad (rango = 0-69 años; rango intercuartílico [RIC] = 12 años) y un 44.4% eran hombres. Se investigaron nueve de los casos confirmados; entre estos, ocho pacientes informaron síntomas, entre los que se incluyeron conjuntivitis no purulenta (siete casos); sarpullido maculopapular; fiebre >;37.2 °C (99 °F) (cuatro); artritis (tres); dolor de cabeza (tres); dolores generales (tres); y dolores de índole digestivo (uno). Un feto masculino (24 semanas de gestación) presentaba malformaciones en la columna vertebral y en las extremidades. Los especímenes de sangre y orina de la madre resultaron negativos, pero el espécimen de sangre del cordón umbilical resultó positivo para el ARN del virus del Zika a través de RT-PCR.

Investigaciones epidemiológicas

La DELR completó 148 investigaciones de casos; el porcentaje más alto de las investigaciones (90.9%) tuvo lugar entre mujeres embarazadas. (Tabla 1). Los síntomas más comunes reportados por pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika entre la población en general, las mujeres embarazadas y los pacientes con sospecha de SGB asociada al zika fueron fiebre elevada, dolores de cabeza y artralgia (Tabla 2). Aproximadamente el 93% de los pacientes reportaron que había mosquitos en sus residencias, y el 56% reportaron que había mosquitos en sus trabajos o escuelas. Nueve (7.6%) pacientes reportaron que habían viajado fuera de sus departamentos administrativos en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas, lo que indicaba una posible transmisión del virus del Zika en otro departamento.

Microcefalia congénita, infección por el virus del Zika en mujeres embarazadas y síndrome de Guillain-Barré

Se detectaron veintinueve casos de microcefalia congénita asociada al virus del Zika (6) en 16 centros de salud; seis bebés (20.7%) nacieron en la comunidad. Entre los 29 bebés con microcefalia, 16 (55%) eran de sexo femenino, 26 (90%) estaban vivos al nacer, dos (3%) nacieron muertos, y no se registró el estado de uno. La cantidad media de días desde el nacimiento hasta la detección de microcefalia fue de 9 días (rango = 0-56 días; RIC = 17 días). Se midió la circunferencia de la cabeza al momento de nacer a ocho bebés nacidos vivos y se midió la circunferencia de la cabeza a nueve bebés 24 horas después del nacimiento. Se recolectaron especímenes de suero de 19 (73%) bebés nacidos vivos; todos arrojaron resultados negativos a través de RT-PCR. Entre 29 bebés con microcefalia, 26 (90%) madres estaban disponibles para realizar una entrevista. En total, 19 (73%) de las madres entrevistadas reportaron síntomas de la enfermedad por el virus del Zika durante el embarazo; 14 (54%) reportaron fiebre alta y cuatro (15%) reportaron mialgia, sarpullido y conjuntivitis no purulenta. La edad media de las 26 madres al momento del parto era de 31 años de edad (rango = 16–43 años; RIC = 10 años). La edad gestacional media al momento del parto entre las 13 mujeres para quieres esta información estaba disponible fue de 37 semanas (rango = 18–42 semanas; RIC = 9 semanas).

Entre los 22 casos sospechados de enfermedad por el virus del Zika identificados en mujeres durante sus embarazos, las investigaciones de campo se completaron para 20, y 18 mujeres dieron su consentimiento para realizarse pruebas. La edad media de estas mujeres era de 32 años (rango = 18-39 años; RIC = 6.5 años). El 24 de febrero del 2016, se confirmó por RT-PCR que dos de las 18 mujeres estaban infectadas con el virus del Zika; reportaron la presencia de erupciones, conjuntivitis no purulenta y la presencia de mosquitos en el hogar y el trabajo.

Se detectaron trece presuntos casos de SGB asociado al zika y se internaron 11 pacientes. La edad media era de 31 años (rango = 2-61 años; RIC = 30 años). Los síntomas relacionados con el zika incluyeron fiebre alta (nueve pacientes) y dolor de cabeza (cinco). Siete de los 13 casos de SGB se produjeron en mujeres. Entre unos 11 especímenes de suero enviados al Laboratorio Nacional para pruebas, dos fueron rechazados como inadecuados al llegar al laboratorio; los nueve restantes arrojaron resultados negativos a través del RT-PCR. Es probable que los especímenes de estos pacientes dieran positivo para el virus del Zika si se hubieran realizado pruebas serológicas y de neutralización por reducción de placas; no obstante, ninguno de estos dos métodos está disponible en Haití.

Respuesta de salud pública

El MSPP implementó un plan de respuesta que incluyó el monitoreo epidemiológico de la enfermedad por el virus del Zika y complicaciones, pruebas de laboratorio, control de vectores, movilización social y cuidado clínico. El MSPP emitió declaraciones sobre los modos de transmisión, las pruebas, las estrategias para prevenir las picaduras de mosquitos y las posibles complicaciones de la enfermedad por el virus del Zika a través de su sitio web, folletos y anuncios en distintas radios (7). Los mensajes de prevención incluían recomendaciones sobre el uso de redes para cama y repelentes con DEET, usar ropa con mangas largas y pantalones largos, cubrir recipientes de agua y mantener limpio el ambiente (3).

El Programa Nacional de Control de la Malaria intensificó su respuesta de control del vector a largo plazo al apuntar a los mosquitos responsables de los virus del dengue, chikunguña y Zika, además de la filariasis linfática y la malaria. Parte del personal capacitado aplicó larvicida para tratar 14 280 sitios de desarrollo de larvas (8) y rociaron insecticida con camiones de fumigación en 2 833 áreas. Se llevaron a cabo inspecciones casa por casa y se realizaron tratamientos en 4 404 hogares (8).

La DELR lanzó rápidamente un módulo de la enfermedad por el virus del Zika y varios meses después se establecieron análisis semanales de casos de microcefalia y SGB. El Fondo Global y la Organización Panamericana de la Salud financiaron capacitaciones sobre el virus del Zika para 60 capacitadores en agosto y para 126 funcionarios de vigilancia en septiembre.

Discusión

The MSPP’s response to the outbreak has been timely, and the rapid implementation of a Zika virus disease module is reflective of the surveillance system’s flexibility; however, Haiti’s total suspected cases and testing are lower than expected given the population size and transmission dynamics predicted by a modeled estimate of 2.9 million Haitians infected with Zika virus disease (9). Una huelga de profesionales de atención médica durante marzo-agosto del 2016 en distintos centros de salud pública limitó la posibilidad de detectar y responder al brote de zika. La vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika, la microcefalia congénita y el SGB requiere que los médicos evalúen a los pacientes de manera sistemática por el zika y para recomendar la realización de pruebas. No se han implementado capacitaciones clínicas durante el servicio a nivel nacional; se necesitan más recursos financieros para aumentar las pruebas de la enfermedad por el virus del Zika por encima del 1%, preparar la fuerza laboral clínica y asegurar las pruebas serológicas y de PRNT.

Los resultados de este informe están sujetos al menos a una limitación. El análisis se limitó a la confirmación del zika por pruebas RT-PCR en especímenes de personas que vivían en lugares donde los especímenes podían entregarse al Laboratorio Nacional dentro de los 2 días. Cabe la posibilidad de que los pacientes evaluados después de los 5 días de la aparición de los síntomas hayan resultado negativos a través de RT-PCR, pero podrían haber resultado positivos para el zika a través de pruebas serológicas y de neutralización por reducción de placas. Además, es menos probable que se realicen pruebas del zika en personas que viven en las áreas rurales de Haití. Por lo tanto, podrían no realizarse informes sobre una cantidad de casos de la enfermedad por el virus del Zika.

A medida que aumenta la concientización, la capacitación y las pruebas, los proveedores deberían seguir realizando informes y pruebas de zika, chikunguña y dengue como corresponda, utilizando la actual red de transporte de especímenes para incrementar la cantidad de especímenes probados. A medida que se desarrollen pruebas más nuevas, que la capacidad de realizar pruebas de Haití se expanda y los algoritmos cambien, Haití necesitará ajustar su respuesta de manera acorde. El MSPP está comprometido con la prevención de la enfermedad por el virus del Zika, la detección sistemática y la respuesta; no obstante, se necesitan recursos para capacitación y reactivos; y se tendrán que mantener las actividades de coordinación.


Autor responsable de la correspondencia: Paul Adrien, padrien2004@yahoo.fr, 011-509-4890-1800.

1Laboratorio Nacional de Salud Pública, Port-au-Prince, Haití; 2Dirección de epidemiología, laboratorio e investigación, Port-au-Prince, Haití; 3CDC, Port-au-Prince, Haití; 4División de protección de la salud mundial, CDC; 5Programa Nacional de Control de la Malaria, Port-au-Prince, Haití; 6CDC, Dar es Salaam, Tanzania.


* Haití se divide geográficamente en 10 departamentos administrativos. A su vez, cada departamento se divide en 42 distritos.

El Laboratorio Nacional de Salud Pública realiza pruebas Trioplex de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa. Todas las pruebas de zika reportadas de octubre del 2015 a septiembre del 2016 se realizaron mediante pruebas Trioplex RT-PCR.

§ Se definió como presunto caso de la enfermedad por el virus del Zika a la ocurrencia de fiebre de >;37.2 °C (99 °F) o sarpullido con alguno de los siguientes síntomas: dolor de cabeza/malestar, conjuntivitis no purulenta (hiperemia), dolor en las articulaciones (artralgia) o mialgia en cualquier persona (excepto recién nacidos). Se definió como microcefalia congénita a la circunferencia de la cabeza que medía menos que el 3er percentil para la edad gestacional y el sexo al nacer después de 24 horas; se considera que cualquier recién nacido con microcefalia es un presunto caso de microcefalia congénita por zika y se investiga. Suspected cases of GBS are defined as symmetric, progressive flaccid paralysis with or without pain or paresthesia, or clinician-diagnosed Guillain-Barré syndrome in a person of any age. Un caso confirmado de la enfermedad por el virus del Zika es cualquier presunto caso de Zika con un resultado de RT-PCR positivo o confirmación de Zika por pruebas de neutralización por reducción de placas.

Las comunas (n = 145) conforman la tercera unidad geográfico-administrativa de Haití dentro de los distritos.

Referencias

  1. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika virus. N Engl J Med 2016;374:1552-63. CrossRef
  2. Organización Mundial de la Salud. El Director general de la OMS resume el resultado del Comité de Urgencias con respecto a los conglomerados de casos de microcefalia y el síndrome de Guillain-Barré. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2016. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/emergency-committee-zika-microcephaly/en/
  3. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Communiqué de presse #2: confirmation de la maladie a virus Zika en Haiti. Port-au-Prince, Haiti: Ministère de la Santé Publique et de la Population, Bureau du Ministre; 2016. http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/Communique%20de%20presse%20No%202%20Zika.pdf
  4. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Guide national de surveillance epidémiologique du Zika et de ses eventuelles complications en Haiti. Port-au-Prince, Haiti: Ministère de la Santé Publique et de la Population, Directorate of Epidemiology, Laboratory, and Research; 2016.
  5. Pan American Health Organization; World Health Organization. Algorithm for detecting Zika virus (ZIKV). Washington, DC: Pan American Health Organization and Geneva, Switzerland: World Health Organizaton; 2015. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=270&gid=30176&lang=en
  6. Organización Mundial de la Salud. Evaluación, exámenes y manejo de neonatos y bebés con complicaciones asociadas a la exposición al virus del Zika in utero. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2016. http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/assessment-infants/en/
  7. Direction de Promotion de la Santé et de Protection de l'Environement; Ministère de la Santé Publique et de la Population; Pan American Health Organization; World Health Organization. Zika Fanm ansent ak Zika. Port-au-Prince, Haiti: Ministère de la Santé Publique et de la Population; 2016. http://mspp.gouv.ht/newsite/?tag=zika
  8. Singer R. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Les pandémies: choléra et Zika sont à la baisse. Port-au-Prince, Haiti: Le Centre d'Information et de Formation en Administration de la Santé; Ministère de la Santé Publique et de la Population; 2016. http://reliefweb.int/report/haiti/les-pand-mies-chol-ra-et-zika-sont-la-baisse
  9. Alex Perkins T, Siraj AS, Ruktanonchai CW, Kraemer MU, Tatem AJ. Model-based projections of Zika virus infections in childbearing women in the Americas. Nat Microbiol 2016;1:16126. CrossRef PubMed
Volver al textoFIGURA. Casos reportados de presunta enfermedad por el virus del Zika y resultados de pruebas RT-PCR* por semana epidemiológica - Haití, 12 de octubre del 2015-10 de septiembre del 2016

Abreviatura: RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.

* Existe la posibilidad de que algunas personas se hayan sometido a más de una prueba de laboratorio.

Es probable que una persona con resultado negativo de la prueba de ARN del zika a través de RT-PCR haya tenido infecciones por el zika recientes detectables por pruebas serológicas y de neutralización por reducción de placas; ninguno de estos dos métodos está disponible en Haití.

Volver al textoTABLA 1. Casos sospechados, investigados y confirmados por laboratorio de la enfermedad por el virus del Zika - Haití, 12 de octubre del 2015 - 10 de septiembre del 2016
Clasificación Cant. de presuntos casos Cant. investigados (%) Cant. de confirmados por RT-PCR (%)
Adultos/Niños 2 972 86 (2.9) 17 (0.6)
Mujeres embarazadas 22 20 (90.9) 2 (9.1)
Síndrome de Guillian-Barré 13 13 (100) 0 (0)
Microcefalia congénita 29 29 (100) 0 (0)
Total 3 036 148 (4.8) 19 (0.6)

Abreviatura: RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.

Volver al textoTABLA 2. Signos y síntomas* reportados entre los casos investigados de presunta enfermedad por el virus del Zika (n = 147) - Haití, 12 de octubre del 2015-10 de septiembre del 2016
Síntoma/Coinfección reportada Total de casos (N = 118) Confirmados por RT-PCR (n = 8) Adultos y niños con síntomas de la enfermedad por el virus del Zika (n = 85) Mujeres embarazadas (n = 20) Casos de SGB (n = 13)
n.° (%) n.° (%) n.° (%) n.° (%) n.° (%)
Fiebre de >;37.2 °C (99 °F) 89 (75.4) 4 (50) 70 (82.4) 10 (50) 9 (69.2)
Dolor de cabeza 80 (67.8) 3 (37.5) 64 (75.3) 11 (55) 5 (38.5)
Conjuntivitis no purulenta 59 (50) 7 (87.5) 49 (57.6) 8 (40) 2 (15.4)
Mialgia 58 (49.2) 3 (37.5) 51 (60) 5 (25) 2 (15.4)
Sarpullido 51 (43.2) 6 (75) 41 (48.2) 9 (45) 1 (7.7)
Artralgia 64 (54.2) 3 (37.5) 56 (65.9) 8 (40) 3 (23.1)
Síntomas digestivos 28 (23.7) 1 (12.5) 21 (24.7) 5 (25) 2 (15.4)
Otros 26 (22) 2 (25) 16 (18.8) 7 (35) 0 (0)

Abreviaturas: SGB = síndrome de Guillain-Barré; RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.
* Excluye los 29 casos de microcefalia congénita y un feto en la categoría de adultos y niños.
Hormigueo (seis pacientes); dolor de garganta (cuatro); picazón (tres); cansancio (cuatro); edema (dos); dolor abdominal (dos); hipertensión (uno); infección por chikunguña (uno); linfadenopatía (uno); y paraplegia (uno).

Citación sugerida para este artículo: Journel I, Andrécy LL, Metellus D, et al. Transmisión del virus del Zika - Haití, 12 de octubre del 2015 - 10 de septiembre del 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2017;66:172–176. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6606a4.

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