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Prevalencia y características clínicas de la microcefalia congénita - Nueva York, 2013-2015


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Detalles de la métrica

Krishika A. Graham, MD1*; Deborah J. Fox, MPH2*; Achala Talati, DO1; Cristian Pantea, MS2; Laura Brady2; Sondra L. Carter, MD3; Eric Friedenberg, MD3; Neil M. Vora, MD3,4; Marilyn L. Browne, PhD2; Christopher T. Lee, MD3,5 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

La infección por el virus del Zika durante el embarazo puede causar microcefalia congénita grave. En Nueva York, la prevalencia inicial para la microcefalia congénita grave (definida por los CDC y la Red nacional de prevención de defectos congénitos como una circunferencia de la cabeza del 3er. percentil para el sexo y la edad gestacional) no se ha determinado.

¿Qué información agrega este informe?

Durante 2013-2015, antes de que se documentara la introducción generalizada de infecciones importadas por el virus del Zika en el territorio continental de los Estados Unidos, la prevalencia de la microcefalia congénita grave en Nueva York era de 4.2 por cada 10 000 nacidos vivos. Las solicitudes a las maternidades identificaron el 93% de los casos y los datos administrativos de altas a nivel estatal identificaron el 90% de los casos.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

Los datos administrativos pueden mejorar los hallazgos de casos de microcefalia para los programas de vigilancia de defectos congénitos. Los casos de microcefalia congénita se deben confirmar a nivel clínico utilizando medidas antropométricas para determinar si cumplen con la definición del caso para microcefalia congénita grave. Una estimación de prevalencia inicial de microcefalia congénita grave puede permitir el cálculo de riesgos atribuibles a la infección por el virus del Zika.

La infección congénita por el virus del Zika puede provocar microcefalia y otras anomalías neurológicas fetales graves (1). Para informar sobre las tareas de vigilancia de la microcefalia y evaluar las fuentes de comprobación, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York y el Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York buscaron determinar la prevalencia de microcefalia en Nueva York durante 2013–2015, antes de las conocidas infecciones provocadas por la importación del virus del Zika. Se identificaron presuntos diagnósticos de microcefalia en recién nacidos en 1) informes enviados por maternidades en respuesta a una solicitud e 2) indagaciones de una base de datos administrativos de altas hospitalarias por diagnóstico de microcefalia en recién nacidos. Las medidas antropométricas, la demografía materna y las características del embarazo se extrajeron de las historias clínicas de recién nacidos de ambas fuentes. Los diagnósticos se clasificaron mediante definiciones de casos de microcefalia desarrollados por los CDC y la Red Nacional de Prevención de Defectos Congénitos (NBDPN) (2). Durante 2013–2015, 284 recién nacidos en Nueva York concordaron con las definiciones de casos de microcefalia congénita grave (prevalencia = 4.2 por 10 000 nacidos vivos). La mayoría de los recién nacidos con microcefalia congénita grave fueron identificados por ambas fuentes; 263 (93%) fueron identificados por solicitud del hospital y 256 (90%) a través de datos administrativos de altas. Las proporciones de recién nacidos con microcefalia congénita grave que eran afroamericanos (30%) o hispanos (31%) fueron más elevadas que las proporciones observadas de bebés afroamericanos (15%) o hispanos (23%) entre los nacidos vivos en Nueva York. El cincuenta y ocho por ciento de los recién nacidos con microcefalia congénita grave nacieron de madres con complicaciones en el embarazo o de quienes tuvieron infecciones in utero o perinatales, o exposiciones teratogénicas, trastornos genéticos o antecedentes familiares de defectos congénitos.

Since early 2015, Zika virus has spread widely throughout the World Health Organization’s Region of the Americas (3). La infección por el virus del Zika durante el embarazo puede causar defectos congénitos graves, incluso microcefalia, con un riesgo aún mayor de generar resultados adversos en el embarazo asociados a la infección durante el primer trimestre (1,4). La mayoría de las infecciones por el virus del Zika se han importado al territorio continental de los Estados Unidos, y casi todas las transmisiones locales se han reportado desde Florida (5). New York has recorded the largest number of travel-associated Zika virus disease cases in the continental United States; the majority of these have occurred in New York City. As of December 13, 2016, among 34 infants born in the continental United States with Zika-associated birth defects, five (15%) were born in New York City (5,6).

Durante 2009–2013, los programas de vigilancia de defectos congénitos basados en la población estimaron que la prevalencia media de microcefalia en los Estados Unidos era de aproximadamente 7 por 10 000 nacidos vivos; sin embargo, los métodos de hallazgos de casos y las definiciones clínicas de la microcefalia variaban según el estado (7). Hasta hace poco tiempo, no se había estandarizado la definición de caso de microcefalia entre las jurisdicciones. Ante la rápida propagación de la infección por el virus del Zika y de su impacto en los resultados de los partos, la NBDPN junto con los CDC desarrollaron definiciones de casos de microcefalia congénita que pudieran utilizar los programas estatales de vigilancia de defectos congénitos (2).

A la vigilancia de defectos congénitos en Nueva York la lleva a cabo el Registro de Malformaciones Congénitas de Nueva York (el Registro), un sistema de vigilancia que recibe informes de hospitales sobre defectos congénitos importantes en bebés y niños diagnosticados antes de los 2 años de edad. El Registro requiere una descripción narrativa de los defectos congénitos junto con los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena y décima revisiones, modificación clínica (ICD-9-CM y ICD-10-CM), lo que permite contar con una categorización más específica de los defectos que la que permiten los códigos ICD-CM solos. Para aumentar la integridad de la verificación de casos, el Registro realiza auditorías a los hospitales y establece relaciones con la base de datos administrativos de altas del Sistema Cooperativo de Investigación y Planificación Estatal (SPARCS). SPARCS es un sistema de informe de datos administrativos de todos los aseguradores que recopila información sobre altas, servicios y tratamientos hospitalarios que utilizan códigos ICD-CM. SPARCS requiere el envío mensual de datos de facturación, lo que es beneficioso para una apropiada vigilancia a futuro; no obstante, no recopila descripciones narrativas de los defectos congénitos (8,9). La contribución de solicitudes de hospitales en comparación con las bases de datos administrativas de altas para confirmar casos de microcefalia es desconocida, pero podría informar sobre posibles métodos de vigilancia.

Si bien la microcefalia congénita es un defecto de nacimiento que se debe reportar y debe estar incluida en los informes hospitalarios para el Registro, debido a las preocupaciones sobre el tiempo de entrega y la integridad de los informes, se envió una consulta a las 154 maternidades de Nueva York. Se le pidió a los hospitales que enviaran un informe con todos los bebés que hayan tenido un código de diagnóstico que especificara la microcefalia (ICD-9-CM código 742.1 o ICD-10-CM código Q02), nacidos durante 2013–2015 de mujeres que residieran en Nueva York al momento del parto. Todas las maternidades respondieron, y 83 (54%) de los casos identificados sospechados eran de microcefalia. También se consultó la base de datos de SPARCS en busca de ICD-9-CM código 742.1 o ICD-10-CM código Q02. Se obtuvieron gráficos de todos los recién nacidos con sospecha de microcefalia y los revisó un grupo de médicos expertos que abstrajeron las medidas al momento del nacimiento (circunferencia de la cabeza, largo y peso), información demográfica y características clínicas preespecificadas de los bebés, condiciones maternas, además de exposiciones maternas/fetales que pudieran tener relación con los defectos congénitos. Las afecciones maternas incluían pre-eclampsia, eclampsia, hipertensión y diabetes gestacional. Las exposiciones prenatales incluían infecciones in utero y perinatales (que a su vez incluían infecciones de toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simplex, virus de la inmunodeficiencia humana, treponema pallidum, varicela, y los virus del dengue y de la coriomeningitis linfocítica), consumo de alcohol, tabaco, drogas ilegales y ciertos medicamentos teratogénicos por parte de la madre (warfarina, ácido retinoico, anticonvulsivos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ACE]) y exposiciones ambientales (es decir, radiación, plomo y mercurio). También se obtuvo información de cualquier anomalía genética documentada, como trisomía, eliminación o duplicación de genes e impronta genómica, además de antecedentes familiares sobre defectos congénitos y consanguinidad de los padres.

Se clasificaron las presuntas microcefalias congénitas según las definiciones de casos CDC/NBDPN (2). En general, las microcefalias incluían todos los diagnósticos médicos de microcefalia, sin importar el percentil de circunferencia de la cabeza. Cases of severe congenital microcephaly were defined as the INTERGROWTH-21st§ head circumference <3rd percentile for gestational age and sex. La prevalencia de microcefalia congénita grave o total a nivel estatal y la prevalencia por área de servicio de salud fueron calculadas utilizando la cantidad de nacimientos vivos durante 2013–2015 como denominador. Los datos maternos de raza/etnia fueron obtenidos al combinarlos con las bases de datos de registros vitales del Departamento de Salud del Estado de Nueva York y el Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York, y se los complementó con la raza y etnias de SPARCS cuando faltaban datos de los registros vitales.

Se identificó un total de 529 presuntos casos de microcefalia de las dos fuentes (Tabla 1). Del total de 529 presuntos cases, 499 (94%) concordaron con la definición general de casos de microcefalia. Fueron treinta (6%) los que no cumplieron con la definición de caso debido a un error de clasificación (por ejemplo, macrocefalia o microfalo), o porque faltaba un diagnóstico médico y la información antropométrica necesaria para categorizar correctamente el percentil de la circunferencia de la cabeza. Entre los 499 recién nacidos que cumplían con la definición general de casos de microcefalia, la mayoría fue identificada por ambas fuentes; 470 (94%) fueron identificados por solicitudes hospitalarias y 454 (91%) por consulta de SPARCS. Un subgrupo de 284 (54%) recién nacidos cumplieron con la definición de caso para microcefalia congénita grave, 263 (93%) de los cuales fueron identificados por solicitudes hospitalarias y 254 (90%) por consulta de SPARCS.

Durante 2013-2015, la prevalencia general de microcefalia en Nueva York fue de 7.4 por 10 000 nacidos vivos, y la prevalencia de microcefalia congénita grave fue de 4.2 por 10 000 nacidos vivos, con una prevalencia elevada de microcefalia congénita grave en las áreas de servicio de salud del oeste de Nueva York (7.2) y de Finger Lakes (5.9) (Tabla 2). La mayoría de recién nacidos con microcefalia congénita grave estaban en la Ciudad de Nueva York (162, 57%), y la prevalencia en la Ciudad de Nueva York (4.8 por 10 000 nacidos vivos) era similar a la prevalencia a nivel estatal.

Aproximadamente la misma proporción de recién nacidos con microcefalia congénita grave eran hispanos (31%), blancos no hispanos (30%) y bebés de color no hispanos (30%) (Tabla 3). La mayoría (165 de cada 284, 58%) de las madres de recién nacidos con microcefalia congénita grave tuvieron un factor de riesgo durante el embarazo o un factor de riesgo durante el parto, que incluyeron 57 (20%) con una complicación en el embarazo, 46 (16%) con una infección in utero o perinatal y 54 (19%) que consumían alcohol, tabaco, drogas ilegales o medicamentos teratogénicos durante el embarazo. Una menor cantidad de bebés tuvieron una anomalía genética confirmada (37, 13%), antecedentes familiares de defectos congénitos (20, 7%) o eran resultado de consanguinidad de los padres (7, 2%).

Discusión

Antes de que surgiera evidencia de infecciones por la importación del virus del Zika, la prevalencia general de microcefalia en Nueva York era de 7.4 por 10 000 nacidos vivos, similar a las estimaciones nacionales para el periodo de 2009–2013 informado recientemente (7), y la prevalencia de microcefalia congénita grave era de 4.2 por 10 000 nacidos vivos. Los hallazgos de este informe destacan la importancia de la confirmación de microcefalia congénita grave mediante medidas antropométricas para aplicar en las definiciones de casos de la NBDPN. El uso de definiciones estandarizadas de casos le permite a los funcionarios de la salud pública calcular la prevalencia inicial de microcefalia congénita grave, una afección que se ha observado en bebés con síndrome congénito del virus del Zika, por lo que las comparaciones a lo largo del tiempo y entre jurisdicciones son posibles.

El uso de los datos administrativos de altas puede mejorar el hallazgo de casos para la vigilancia de defectos congénitos, aunque aún no está disponible en muchos estados y, cuando lo está, no siempre se lo utiliza (10). Si bien la gran mayoría de los 284 casos de microcefalia congénita grave fueron detectados por solicitudes a los centros hospitalarios, los datos administrativos identificaron un 7% más de casos.

Una proporción sustancial de recién nacidos con microcefalia congénita grave (42%) que se identificó en este análisis no presentaba afecciones maternas conocidas o exposiciones maternas/fetales documentadas en el registro hospitalario de recién nacidos. Cuando se comparó la raza/etnia de madres de bebés con microcefalia congénita grave con la raza/etnia de bebés nacidos vivos a nivel estatal en Nueva York durante 2013–2015, una mayor proporción de bebés con microcefalia congénita grave nacieron de madres hispanas (31% en comparación con el 23%) y madres de color no hispanas (30% en comparación con el 15%) y una menor proporción de madres blancas no hispanas (30% en comparación con el 48%).** Se necesitan realizar aún más investigaciones para comprender mejor los factores de riesgo y las desigualdades en la prevalencia de microcefalia (7).

Los resultados de este informe están sujetos al menos a cuatro limitaciones. Primero, el hallazgo de casos se limitó a los bebés nacidos vivos y no incluyó nacimientos de bebés sin vida ni interrupciones, que podrían representar hasta un tercio de los resultados en el nacimiento en Nueva York. Segundo, las diferencias en las técnicas y los posibles errores de registro podrían haber afectado la exactitud de las medidas antropométricas documentadas en los registros médicos de recién nacidos. Tercero, la documentación de varias afecciones y exposiciones de la madre y el bebé podría no estar completa en los registros médicos de recién nacidos y podría resultar en la falta de certeza respecto a estas características. Por último, si bien la posibilidad de casos de microcefalia relacionada con el Zika antes de 2016 no se pueden excluir, no es probable que hayan contribuido de manera significativa a la prevalencia de microcefalia congénita en Nueva York durante 2013-2015.

La colaboración entre los departamentos de salud estatales y locales fue esencial para la rápida obtención y validación de los registros médicos. Además, la mayor colaboración y coordinación entre los profesionales de la salud pública y los proveedores de atención médica para mejorar los procesos de medición de la circunferencia de la cabeza y la documentación de los diagnósticos puede ayudar a mejorar la exactitud de estimaciones futuras de prevalencia de microcefalia. La documentación clínica del historial de viajes de las madres en los gráficos de los recién nacidos con defectos congénitos permitirá la identificación retrospectiva de una posible exposición al virus del Zika in utero. La estimación de prevalencia en Nueva York en 2013-2015 de microcefalia congénita grave permitirá la comparación con futuras estimaciones de prevalencia de microcefalia congénita grave y la estimación de riesgos atribuibles luego de la importación del virus del Zika.


Autores para correspondencia: Deborah J. Fox, deb.fox@health.ny.gov

, 518-402-7950; Krishika A. Graham, kgraham1@health.nyc.gov, 347-396-2939.

1Programa de residencias en salud pública/medicina preventiva, División de Epidemiología, Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York; 2Registro de Malformaciones Congénitas, Departamento de Salud del Estado de Nueva York; 3División de Control de Enfermedades, Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York; 4Oficina de Preparación y Respuesta de Salud Pública, CDC; 5Servicio de Inteligencia Epidemiológica, CDC.


* Estos autores también contribuyeron con este informe.

Viajeros que regresan de áreas afectadas, sus contactos sexuales o bebés infectados in utero.

§http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/.

Un área de servicio de salud es un país individual o un conjunto de países que tienen cierto nivel de independencia en relación con la atención hospitalaria.

** https://www.health.ny.gov/statistics/vital_statistics/docs/vital_statistics_annual_report_2014.pdf.

Referencias

  1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects-reviewing the evidence for causality. N Engl J Med 2016;374:1981-7. CrossRef PubMed
  2. National Birth Defects Prevention Network (NBDPN). NBDPN abstractor's instructions. Houston, TX: National Birth Defects Prevention Network; 2016. http://www.nbdpn.org/docs/NBDPN_Case_Definition-SurveillanceMicrocephaly2016Apr11.pdf
  3. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological alert: neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection. Implications for public health in the Americas. Washington, DC: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud; 2015. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=270&gid=32405
  4. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, et al. Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible Zika virus infection during pregnancy. JAMA 2017;317:59-68. CrossRef PubMed
  5. CDC. Virus del Zika: recuento de casos en los EE. UU. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., CDC; 2017. https://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html
  6. New York City Department of Health and Mental Hygiene. Health department reports four more babies born with congenital Zika virus syndrome in NYC. New York, NY: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2016. https://www1.nyc.gov/site/doh/about/press/pr2016/pr101-16.page
  7. Cragan JD, Isenburg JL, Parker SE, et al. Population-based microcephaly surveillance in the United States, 2009 to 2013: An analysis of potential sources of variation. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2016;106:972-82. CrossRef PubMed
  8. Wang Y, Sharpe-Stimac M, Cross PK, Druschel CM, Hwang SA. Improving case ascertainment of a population-based birth defects registry in New York State using hospital discharge data. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73:663-8. CrossRef PubMed
  9. New York State Department of Health. SPARCS operations guide. Bureau of Health Informatics Office of Quality and Patient Safety. Version 1.2. Albany, NY: New York State Department of Health; 2016. https://www.health.ny.gov/statistics/sparcs/training/docs/sparcs_operations_guide.pdf
  10. Freedman JD, Green L, Landon BE. All-payer claims databases-uses and expanded prospects after Gobeille. N Engl J Med 2016;375:2215-7. CrossRef PubMed
Volver al textoTABLA 1. Conteo de casos de microcefalia por fuente de información y definición de casos de la Red Nacional de Prevención de Defectos Congénitos (NBDPN) - Nueva York, 2013-2015
Fuente de información Cant. de casos de presunta microcefalia Casos confirmados* clasificados según la definición de casos de la NBDPN
Microcefalia general Microcefalia congénita grave§
n.° (%) n.° (%)
Solicitud del hospital o base de datos de SPARCS 529 499 (100) 284 (100)
Solicitud del hospital 495 470 (94) 263 (93)
Base de datos de SPARCS 472 454 (91) 256 (90)

Abreviatura: SPARCS = Statewide Planning and Research Cooperative System (Sistema Cooperativo de Investigación y Planificación Estatal)
* Confirmado por revisión retrospectiva de tablas.
Definición de casos de la NBDPN para microcefalia general: todos los diagnósticos médicos de microcefalia, sin importar el percentil de circunferencia de la cabeza.
§ Definición de casos de la NBDPN para microcefalia congénita grave: circunferencia de la cabeza del 3er. percentil para el sexo y la edad gestacional.

Volver al textoTABLA 2. Prevalencia de microcefalia congénita grave,*,† por área de servicio de salud - Nueva York, 2013-2015
Área de servicio de salud Cant. de pacientes con microcefalia§ Cant. de nacimientos Cant. de casos por 10 000 nacidos vivos
Todas las áreas 284 673 077 4.2
Oeste de Nueva York 33 45 914 7.2
Finger Lakes 23 39 301 5.9
Centro de Nueva York 16 45 412 3.5
NY-Pen 2 8 547 2.3
Noreste de Nueva York 7 40 676 1.7
Central de Hudson 22 70 512 3.1
Ciudad de Nueva York 162 336 047 4.8
Nassau-Suffolk 19 86 668 2.2

* Confirmado por revisión retrospectiva de tablas y clasificado por la definición de casos de la Red Nacional de Prevención de Defectos Congénitos (NBDPN).
Definición de casos de la NBDPN para microcefalia congénita grave: circunferencia de la cabeza del <;3er. percentil para el sexo y la edad gestacional.
§ Casos determinados de 1) respuestas a una consulta de las 154 maternidades de Nueva York y 2) consulta de la base de datos administrativos de bajas del Sistema Cooperativo de Investigación y Planificación Estatal de todos los recién nacidos con código de diagnóstico que especifican microcefalia (código 742.1 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica o código Q02 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, modificación clínica), nacidos durante 2013-2015 de mujeres que residían en Nueva York al momento del parto.
Cantidad de bebés nacidos vivos obtenida de los registros vitales del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Volver al textoTABLA 3. Características seleccionadas para los casos (N = 284) de microcefalia congénita grave*,† - Nueva York, 2013-2015
Características n.° (%)
Bebé
Sexo
Mujer 163 (57)
Hombre 121 (43)
Edad gestacional
Term (≥37 wks) 193 (68)
Pretérmino (<;37 semanas) 88 (31)
Sin información 3 (1)
Peso al nacer
Peso normal (>;2 500 g) 116 (41)
Bajo peso al nacer (1,500-2 500 g) 138 (49)
Peso muy bajo al nacer (<;1 500 g) 30 (11)
Cant. de hijos del mismo embarazo
Parto único 264 (93)
Mellizos/gemelos 18 (6)
Trillizos o más 2 (1)
Madre
Grupo de edad (años)
< de 35 221 (78)
≥35 56 (20)
Sin información 7 (2)
Raza/etnia§
Hispanos 87 (31)
De color, no hispanos 84 (30)
Blancos, no hispanos 84 (30)
Asiática, no hispana/otra/sin información 29 (10)
Cuidado prenatal recibido
241 (85)
No 7 (2)
Sin información 36 (13)
Complicaciones, exposiciones, trastornos genéticos y antecedentes familiares
Ninguno 119 (42)
Cualquiera 165 (58)
Complicaciones de embarazo**
Cualquiera 57 (20)
Pre-eclampsia 22 (8)
Diabetes gestacional 12 (4)
Infecciones in utero o perinatales
Cualquier infección†† 46 (16)
Virus del herpes simple materno 9 (3)
Infección por citomegalovirus del bebé 10 (4)
Exposiciones teratogénicas
Cualquiera 54 (19)
Alcohol 7 (2)
Tabaco 30 (11)
Drogas ilegales 33 (12)
Medicamentos teratogénicos§§ 3 (2)
Exposición ambiental
Cualquiera 1 (<1)
Radiación 0 (—)
Plomo 1 (<1)
Mercurio 0 (—)
Anomalía genética confirmada en recién nacidos¶¶ 37 (13)
Antecedentes familiares de defectos de nacimiento 20 (7)
Consanguinidad de los padres 7 (2)

* Confirmado por revisión retrospectiva de tablas y clasificado por las definiciones de casos de la Red Nacional de Prevención de Defectos Congénitos (NBDPN).
Definición de casos de la NBDPN para microcefalia congénita grave: circunferencia de la cabeza del <;3er. percentil para el sexo y la edad gestacional.
§ Las variables de raza y etnia maternas obtenidas en principio de los registros vitales y, en segundo lugar, de la base de datos del Sistema Cooperativo de Investigación y Planificación Estatal.
No se excluyen mutuamente.
** Incluso pre-eclampsia, eclampsia, hipertensión y diabetes gestacional.
†† Incluye infecciones con toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simplex, virus de la inmunodeficiencia humana, treponema pallidum, varicela, y los virus del dengue y de la coriomeningitis linfocítica.
§§ Incluye warfarina, enzima convertidora de angiotensina (ACE), ácido retinoico y anticonvulsivos.
¶¶ Documentación de cualquier anomalía genética confirmada, como trisomía, eliminación o duplicación de genes, o impronta genómica.

Citación sugerida para este artículo: Graham KA, Fox DJ, Talati A, et al. Prevalence and Clinical Attributes of Congenital Microcephaly - Nueva York, 2013-2015. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2017;66:125–129. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6605a1.

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