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Actualización: Directrices provisionales para el asesoramiento previo a la concepción y la prevención de la transmisión sexual del virus del Zika para personas con posible exposición al virus, Estados Unidos, septiembre del 2016


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Detalles de la métrica

El 30 de septiembre del 2016 se publicó este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Emily E. Petersen, MD1; Dana Meaney-Delman, MD1; Robyn Neblett-Fanfair, MD1; Fiona Havers, MD1; Titilope Oduyebo, MD1; Susan L. Hills, MBBS1; Ingrid B. Rabe, MBChB1; Amy Lambert, PhD1; Julia Abercrombie, MPH1; Stacey W. Martin, MSc1; Carolyn V. Gould, MD1; Nadia Oussayef, JD1; Kara N.D. Polen, MPH1; Matthew J. Kuehnert, MD1; Satish K. Pillai, MD1; Lyle R. Petersen, MD1; Margaret A. Honein, PhD1; Denise J. Jamieson, MD1; John T. Brooks, MD1 (ver las afiliaciones de los autores)

Ver la referencia bibliográfica sugerida

Los CDC han actualizado sus directrices provisionales para las personas con posible exposición al virus del Zika que estén planeando concebir (1) y las directrices provisionales para prevenir la transmisión del virus del Zika por vía sexual (2); ahora está todo compilado en un solo documento. Tiempo atrás se publicaron las directrices para la atención de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika (3). Una posible exposición al virus del Zika se define como viajar a un área con transmisión activa del virus del Zika, o vivir en un área afectada, (http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html), o haber tenido relaciones sexuales* sin usar condón<;sup1>;†<;/sup>; con una pareja sexual que viajó a un área con transmisión activa o que vivió en una de ellas. Según los nuevos datos, aunque limitados, los CDC ahora recomiendan que todos los hombres con posible exposición al virus del Zika que estén intentando concebir con sus parejas, independientemente de la condición sintomatológica,<;sup1>;§<;/sup>; esperen al menos 6 meses después del inicio de los síntomas (si son sintomáticos) o de la última posible exposición al virus del Zika (si son asintomáticos) para intentarlo. Las recomendaciones para las mujeres que planean concebir permanecen sin cambios: se le recomienda a las mujeres con posible exposición al virus del Zika que esperen para quedar embarazadas al menos 8 semanas luego de la aparición de los síntomas (si son sintomáticas) o de la última posible exposición al virus del Zika (si son asintomáticas). Las parejas con posible exposición al virus del Zika, en las que la mujer no está embarazada ni planea estarlo, y que quieran minimizar el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika deben usar condón o abstenerse de tener relaciones sexuales durante los mismos periodos de tiempo que se mencionan arriba para los hombres y las mujeres. Las mujeres en edad reproductiva que han tenido o anticipan tener una exposición futura al virus del Zika, que no quieran embarazarse, deben usar el método anticonceptivo más efectivo que puedan usar de manera correcta y consistente. Estas recomendaciones serán actualizadas más adelante cuando se disponga de más información.

Revisión de la evidencia

La infección por el virus del Zika durante el embarazo puede causar microcefalia congénita y otros defectos cerebrales graves. (4). Se desconoce el nivel de riesgo de que haya resultados adversos en el embarazo asociados a la infección materna por el virus del Zika alrededor del momento de la concepción. Hasta la fecha, no se han publicado informes sobre resultados adversos en el embarazo después de una infección periconcepcional por el virus del Zika. Las infecciones con otros virus (p. ej., citomegalovirus, rubéola, parvovirus) alrededor del momento de la concepción han sido asociadas a una infección congénita y a resultados adversos en el embarazo, aunque el momento exacto de la infección relacionado con la concepción ha sido en ocasiones incierto (59).

El virus del Zika se propaga principalmente a través de la picadura de mosquitos de la especie Aedes aegypti. El virus del Zika también se puede transmitir por vía sexual si no se usa condón. Aún se desconoce el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika de una persona que está infectada con el virus del Zika. Las transmisiones por vía sexual que más se han informado han sido de personas con infecciones sintomáticas por el virus del Zika, incluidas las de un hombre a sus parejas sexuales femeninas (1012), de un hombre a su pareja sexual masculina (13) y de una mujer a su pareja sexual masculina (14). Dos nuevos informes describen un caso presunto y uno más definitivo de transmisión sexual de hombres con una infección asintomática por el virus del Zika a sus parejas sexuales femeninas (15,16). La transmisión sexual del virus del Zika se ha asociado al sexo anal, vaginal y posiblemente también oral sin el uso de condón (17). Entre los casos informados de infección por el virus del Zika transmitido por vía sexual, el periodo más largo entre el contacto sexual durante el que se habría transmitido el virus del Zika y la aparición del síntoma fue de 32 a 41 días (según un periodo de incubación de 3 a 12 días) (18).

Los datos sobre la detección del ARN del virus del Zika en semen pueden utilizarse para calcular los periodos durante los que se podría haber dado la transmisión por vía sexual. Sin embargo, la detección del ARN del virus del Zika en semen no necesariamente indica la presencia de virus infeccioso y, por lo tanto, el potencial de transmisión por vía sexual. Los informes indican que las concentraciones de ARN detectable del virus del Zika en semen disminuyen después de la infección (17,1928). Se detectó ARN del virus del Zika en el semen de cinco hombres luego de más de 90 días de la aparición de los síntomas, con el periodo más largo de la detección informada de 188 días después de la aparición de los síntomas (20,26,29,30). Se considera al cultivo como la norma de oro para demostrar la presencia de la replicación de los virus y por lo tanto su carácter infeccioso, y entre cuatro de los informes publicados del virus del Zika cultivado a partir de semen, se informó la presencia del virus en semen hasta 69 días después de la aparición de los síntomas (17,19,21,31). Los métodos de cultivo variaron en estos estudios y se requieren más estudios para confirmar la presencia del virus infeccioso en el semen.

Los nuevos datos sobre la persistencia del ARN del virus del Zika en suero y en toda la sangre podrían tener implicaciones, tanto para la transmisión del virus del Zika por vía sexual como para la exposición fetal al virus del Zika. El ARN del virus del Zika se ha detectado en el suero de personas no embarazadas hasta 11 a 13 días después de la aparición de los síntomas (32); en el suero de mujeres embarazadas el ARN del virus del Zika se detectó hasta 10 semanas después de la aparición de los síntomas (33,34). El ARN del virus del Zika se detectó en sangre pura de personas no embarazadas hasta 58 días después de la aparición de los síntomas seguido de un resultado negativo a los 79 días; sin embargo, a los 58 días no se pudo realizar el cultivo del virus del Zika (35). La experiencia con otros flavivirus sugiere que en una persona cuyo sistema inmunitario tiene activada la respuesta de anticuerpos, la transmisión viral (p. ej., a través de transfusión de sangre) es poco probable (<;i1>;36<;/i>;). La detección de ARN del virus del Zika en sangre no necesariamente indica la presencia de un virus infeccioso y, por lo tanto, se desconoce el riesgo potencial de la transmisión del virus del Zika de manera periconcepcional de la madre al feto.

Directrices para el asesoramiento antes de la concepción y la prevención de la transmisión por vía sexual

Los CDC están actualizando sus directrices sobre el momento para buscar un embarazo después de una posible exposición al virus del Zika y sobre la prevención de la transmisión del virus del Zika por vía sexual. Los CDC continúan evaluando toda la evidencia disponible y actualizando las recomendaciones a medida que surge información nueva. La mayoría de las recomendaciones para el asesoramiento antes de la concepción y la prevención de la transmisión por vía sexual dependen de si las personas viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika o viajan a ellas. Al 26 de septiembre del 2016, 59 países y territorios de los EE. UU. han informado transmisión activa del virus del Zika. El Departamento de Salud de Florida identificó dos áreas del Condado de Miami-Dade con transmisión activa del virus del Zika a través de mosquitos; al 20 de septiembre del 2016, solo hay un área que permanece con transmisión activa (37). Las actualizaciones sobre las áreas con transmisión activa del virus del Zika están disponibles en http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html.

En el caso de las parejas que planean concebir y que no viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika. Los proveedores de atención médica deben hablar sobre los planes de viaje de las parejas durante la consulta de asesoramiento antes de la concepción. Las mujeres y los hombres que están planeando concebir en un futuro cercano deben considerar evitar los viajes innecesarios a áreas con transmisión activa del virus del Zika.

Las mujeres que han tenido una posible exposición al virus del Zika a través del contacto sexual y no tienen riesgos actuales de exposición deberían esperar al menos 8 semanas desde la aparición de los síntomas (si son asintomáticas) o desde la última posible exposición (si son asintomáticas) para intentar concebir. Las mujeres que esperan al menos 8 semanas para concebir podrían tener una mayor probabilidad de que el virus del Zika ya no represente un riesgo de transmisión materno-fetal.

Los CDC ahora recomiendan que los hombres con posible exposición al virus del Zika, sin importar qué condición tengan en cuanto a síntomas, esperen como mínimo 6 meses desde la aparición de los síntomas (si son sintomáticos) o de la última exposición posible (si son asintomáticos) antes de intentar embarazar a su pareja. Los CDC anteriormente recomendaron que los hombres asintomáticos con posible exposición al virus del Zika esperaran al menos 8 semanas desde la última posible exposición. Las recomendaciones actualizadas minimizan la probabilidad de que una transmisión sexual periconcepcional derive en una exposición fetal al virus del Zika. La recomendación de esperar al menos 6 meses en el caso de los hombres asintomáticos se basa en el periodo de tiempo, después de la aparición de los síntomas, en el que se detectó el ARN del virus del Zika en el semen de hombres sintomáticos y en la ausencia de dados concluyentes de que el riesgo de transmisión sexual difiere entre los hombres sintomáticos y los asintomáticos. El virus del Zika no ha sido cultivado categóricamente de semen después de 3 meses de la aparición de los síntomas. Se desconoce si la detección de ARN del virus del Zika en semen indica la presencia del virus infeccioso y la posibilidad de transmisión. Las recomendaciones actuales informan a las parejas que planean concebir sobre los periodos que, según los datos existentes, se espera que minimicen el riesgo de transmisión del virus del Zika a una pareja sexual no infectada. Los estudios están encaminados hacia el entendimiento de la persistencia del virus del Zika infeccioso en el semen y el riesgo asociado de la transmisión del virus por vía sexual. Teniendo en cuenta que los datos disponibles son limitados, algunas parejas en las que un integrante ha tenido una posible exposición al virus del Zika podrían optar por esperar más o menos tiempo que el recomendado para concebir, dependiendo de las circunstancias individuales (p. ej., edad, fertilidad, detalles de la posible exposición) y la tolerancia al riesgo. Por ejemplo, luego de la consulta con el proveedor de atención médica, las personas sintomáticas con resultados negativos en la prueba que se realizaron el análisis en el periodo ventana apropiado y conforme con el algoritmo para estas pruebas (38) podrían optar por no esperar para concebir.

En el caso de las parejas que quieren concebir, en las que un integrante o ambos viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika. Las mujeres y los hombres que viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika y que experimentan síntomas de esta enfermedad deben realizarse la prueba de detección de la infección por el virus del Zika (38). Los hombres con resultados que indiquen una infección reciente por el virus del Zika o por un flavivirus no especificado deben esperar al menos 6 meses desde la aparición de los síntomas para intentar concebir con su pareja; las mujeres con resultados que indiquen una infección reciente por el virus del Zika o por un flavivirus no especificado deben esperar al menos 8 semanas desde la aparición de los síntomas antes de intentar concebir. Las personas que han tenido síntomas de la enfermedad por el virus del Zika pero que dieron negativo en la prueba de detección del virus del Zika deben hablar con su proveedor de atención médica acerca de los tiempos para la concepción en el marco del riesgo actual de una posible exposición.

Las personas que viven en un área con transmisión activa del virus del Zika deben recibir asesoramiento sobre el posible riesgo de infección por el virus del Zika durante el periodo periconcepcional. Los CDC han elaborado herramientas para asistir a los proveedores de atención médica con el asesoramiento antes de la concepción (39). Los proveedores de atención médica deben proporcionar asesoramiento acerca de las consecuencias potenciales en el feto asociadas a la infección por el virus del Zika durante el embarazo, tales como microcefalia y otros defectos cerebrales graves. Las mujeres y los hombres deben hablar sobre sus planes de reproducción** con su proveedor de atención médica, en el contexto de una exposición actual y potencial al virus del Zika. Los proveedores de atención médica deben revisar los factores que podrían influenciar los periodos para un embarazo (p. ej., duración desconocida de un brote del virus del Zika, fertilidad, edad, historial de reproducción, historia médica, valores y preferencias personales). En el caso de las parejas que elijan concebir, los proveedores de atención médica deben enfatizar el uso de las estrategias de prevención de las picaduras de mosquito<;sup1>;††<;/sup>; mientras intentan buscar un embarazo y durante el embarazo. Los proveedores de atención médica deben brindar asesoramiento a las parejas que deciden esperar para intentar concebir acerca de las estrategias para prevenir un embarazo no planeado, incluidos los métodos anticonceptivos más efectivos (p. ej., anticonceptivos reversibles de acción prolongada) y proporcionarles los anticonceptivos o hacer la derivación a los proveedores especializados en anticoncepción (40).

Consideraciones especiales para las mujeres que están realizando un tratamiento de fertilidad. No se han informado casos de transmisión del virus del Zika a través de la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, la transmisión a través de gametos o embriones en teoría es posible. Las recomendaciones para las parejas que intiman sexualmente y que tienen infección por el virus del Zika o una posible exposición a este y que están realizando un tratamiento de fertilidad con sus propios gametos y embriones deben seguir las recomendaciones sobre las pruebas y los periodos de tiempo como se describe arriba; las recomendaciones podrían necesitar ajustes conforme a las circunstancias individuales. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha publicado directrices para reducir el riesgo de transmisión del virus del Zika mediante células, tejidos y productos celulares y derivados de tejidos humanos donados, además de tejidos reproductivos (41).

En el caso de las parejas en las que la mujer no está embarazada ni planea buscar un embarazo en el futuro cercano.. Las parejas, en las que el hombre o la mujer ha tenido una posible exposición al virus del Zika, que quieran reducir al máximo el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika al integrante de la pareja no infectado, deben usar condón de manera consistente y correcta o abstenerse de tener relaciones sexuales por al menos 6 meses en el caso de los hombres o 8 semanas en el caso de las mujeres después de la aparición de los síntomas (si son sintomáticos) o de la última posible exposición al virus del Zika (si son asintomáticos). Algunas parejas pueden optar por usar condón o abstenerse de tener relaciones sexuales por un periodo más corto o más largo que el recomendado según las circunstancias individuales y la tolerancia al riesgo. Las parejas deberían tener en cuenta que el uso de condón de manera correcta y constante reduce el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual.

Los proveedores de atención médica deben hablar acerca de las estrategias para prevenir un embarazo no planeado con las parejas que no desean concebir. Al elegir un método anticonceptivo se debe tener en cuenta su seguridad, eficacia, disponibilidad y aceptabilidad (42). Las pacientes deben recibir asesoramiento en cuanto al uso del método anticonceptivo más eficaz que puede utilizarse de forma correcta y regular. Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada, incluidos los implantes anticonceptivos y los dispositivos intrauterinos, proporcionan opciones reversibles altamente eficaces.

En el caso de las mujeres embarazadas y sus parejas. Se debe asesorar a las mujeres embarazadas que viven en áreas sin transmisión activa del virus del Zika para que eviten los viajes innecesarios a áreas con transmisión activa. Las personas que han viajado a un área con transmisión activa del virus del Zika o viven en un área afectada y cuya pareja está embarazada deben usar condón de manera correcta y consistente durante el encuentro sexual o abstenerse de tener relaciones sexuales durante el embarazo. Estas medidas reducen el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika durante el embarazo. Los proveedores de atención médica deben preguntarles a las mujeres embarazadas acerca de su historial de viaje, y el de su pareja sexual, a áreas con transmisión activa del virus del Zika. Las mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika, ya sea por vía sexual o por viajes o por vivir en un área con transmisión activa del virus del Zika, se deben realizar la prueba de detección del virus del Zika de acuerdo con las "Directrices provisionales actualizadas de los CDC sobre el embarazo: recomendaciones de prueba e interpretación para mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika" (http://www.cdc.gov/zika/pdfs/testing_algorithm.pdf), incluidas las mujeres embarazadas con posible exposición sexual, cuya pareja sexual no ha tenido síntomas de la enfermedad por el virus del Zika. Se publicaron más directrices para la atención de las mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika (3).

Prueba del virus del Zika

Las personas con posible exposición al virus del Zika que tienen síntomas de la enfermedad por el virus del Zika deben realizarse la prueba de detección conforme a las directrices provisionales de los CDC: "Algoritmo para las pruebas de personas sintomáticas en los EE. UU." (<;i1>;38<;/i>;). Los CDC no recomiendan hacer la prueba de detección del virus del Zika en personas no embarazadas con posible exposición al virus que no tienen síntomas de la enfermedad, incluidas las personas que están planeando concebir, ni evaluar el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika. Las pruebas de detección del virus del Zika para estos fines siguen teniendo un valor incierto debido a que es limitado el conocimiento que hay en la actualidad acerca de la duración y el patrón de propagación del virus del Zika en los tejidos reproductivos. La información acerca del desempeño de las pruebas serológicas para la detección del virus del Zika sigue siendo limitada, con resultados falsos positivos costosos y que producen una tensión inevitable y resultados falsos positivos que proporcionan una falsa seguridad y posiblemente lleven inadvertidamente a una exposición del feto al virus del Zika.


Autor responsable de la correspondencia: Emily E. Petersen; zikamch@cdc.gov; 770-488-7100.

1Respuesta al zika, CDC.

Referencias

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* A efectos de estas directrices, sexo se define específicamente como tener sexo vaginal (sexo pene a vagina), sexo anal (sexo pene a ano), sexo anal (sexo boca a pene o sexo boca a vagina), y compartir juguetes sexuales.

Los condones incluyen el uso de condones masculinos o femeninos para sexo vaginal o anal, condones masculinos para sexo oral (boca a pene) y condones masculinos para crear una barrera plana para el sexo oral (boca a vagina).

§ Se considera que una persona es sintomática si se informan uno o más signos o síntomas (aparición repentina de fiebre, sarpullido, artralgia o conjuntivitis) que concuerden con la enfermedad por el virus del Zika. Se considera que una persona es asintomática si no informa estos síntomas.

http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html.

** http://www.cdc.gov/preconception/spanish/reproductiveplan.html.

††https://www.cdc.gov/zika/prevention/prevent-mosquito-bites.html.

Cita sugerida para este artículo: Petersen EE, Meaney-Delman D, Neblett-Fanfair R, et al. Update: Interim Guidance for Preconception Counseling and Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus for Persons with Possible Zika Virus Exposure - Estados Unidos, septiembre del 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:1077-1081. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6539e1.

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