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Pérdida de audición en bebés con microcefalia y evidencia de infección congénita por el virus del Zika, Brasil, de noviembre del 2015 a mayo del 2016


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Detalles de la métrica

El 30 de agosto del 2016 se publicó este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Mariana C. Leal, PhD1,2; Lilian F. Muniz, PhD2; Tamires S.A. Ferreira, MD1; Cristiane M. Santos, MD1; Luciana C. Almeida2; Vanessa Van Der Linden, MD3,4; Regina C.F. Ramos, MD5; Laura C. Rodrigues, PhD5; Silvio S. Caldas Neto, PhD2 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

La infección congénita por el virus del Zika se caracteriza por microcefalia y otros defectos cerebrales y oculares; también se han documentado lesiones ortopédicas. Aunque aún se desconoce el espectro clínico completo del síndrome, se ha podido hacer una buena descripción tanto de los daños neurológicos como de las imágenes radiológicas del cerebro correspondientes. Otras infecciones congénitas pueden causar pérdida auditiva, que se diagnostica en el momento del nacimiento o durante las consultas de seguimiento posteriores; sin embargo, hay pocos datos sobre la pérdida auditiva asociada a la infección congénita confirmada por el virus del Zika.

¿Qué información agrega este estudio?

La infección congénita por el virus del Zika parece estar asociada a la pérdida auditiva neurosensorial. Entre 70 niños con microcefalia y evidencia de laboratorio de la infección congénita por el virus del Zika, se descubrió que cuatro de 69 (5.8%) tenían pérdida auditiva neurosensorial sin otra causa posible.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

La infección congénita por el virus del Zika debe ser considerada como un factor de riesgo de la pérdida auditiva. Los niños con evidencia de infección congénita por el virus del Zika, cuyos resultados en las pruebas de evaluación inicial son normales, deben recibir un seguimiento regular porque la aparición de la pérdida auditiva asociada a otras infecciones virales congénitas puede demorarse y la pérdida puede ser progresiva.

La infección congénita por el virus del Zika causa microcefalia y otros defectos cerebrales (1). Existe una buena descripción acerca de la pérdida auditiva asociada a otras infecciones; sin embargo, se conoce poco acerca de la pérdida de audición en bebés con infección congénita por el virus del Zika. El Hospital Agamenon Magalhães en Brasil y otros socios evaluó de forma retrospectiva un grupo de 70 bebés de entre 0 y 10 meses de vida con microcefalia y evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika. Los bebés se inscribieron entre noviembre del 2015 y mayo del 2016, y fueron sometidos a evaluaciones y pruebas de diagnóstico de la audición. Cinco (7%) bebés tenían pérdida auditiva neurosensorial, todos tenían microcefalia grave; a uno de los niños se le realizó la prueba después de recibir tratamiento con un antibiótico ototóxico. Sin incluir a este niño, la prevalencia de la pérdida auditiva neurosensorial fue del 5.8% (cuatro de 69), lo que presenta una similitud con lo observado en otras infecciones virales congénitas. Se necesita más información para entender la prevalencia y el espectro de la pérdida auditiva en niños con infección congénita por el virus del Zika; todos los bebés nacidos de madres con evidencia de infección por el virus del Zika durante el embarazo deben ser sometidos a una prueba auditiva, incluidos los bebés que parecen normales al nacer.

La característica mejor descripta del síndrome congénito por el virus del Zika es la microcefalia (2,3). Los aspectos clínicos parecen ser predominantemente neurológicos, con hallazgos de calcificaciones entre las zonas cortical y subcortical, malformaciones del desarrollo cortical y paquigiria/agiria en los estudios por neuroimágenes(24). Además de las manifestaciones neurológicas, se han descripto las lesiones oftálmicas (5) y ortopédicas (1) como un componente del síndrome. Un único estudio en Brasil investigó la función auditiva entre 23 recién nacidos con microcefalia y presunta infección congénita por el virus del Zika, mediante pruebas de emisiones otoacústicas sin un examen de confirmación, y se descubrió que el 9% tenía deficiencia auditiva (4). En todos los estudios descritos, la infección por el virus del Zika fue un diagnóstico excluyente porque, en ese momento, la prueba específica para el virus del Zika no estaba disponible fácilmente. La pérdida auditiva es una característica bien establecida de otras infecciones congénitas, entre las que se incluyen: citomegalovirus (CMV), rubéola, toxoplasmosis, herpes simple y sífilis. En estos síndromes, la pérdida auditiva es neurosensorial, por lo general bilateral, y grave o profunda; no suele ser detectada al nacer, y en algunas ocasiones es progresiva o fluctuante (6,7).

Durante noviembre del 2015 y mayo del 2016, como parte de un protocolo de evaluación de niños nacidos con microcefalia durante la epidemia de la enfermedad por el virus del Zika, se derivaron 150 niños al Hospital Agamenon Magalhães, un centro de derivaciones para el diagnóstico de pérdida auditiva y rehabilitación auditiva en Pernambuco, Brasil. Los 23 niños que fueron evaluados anteriormente en Pernambuco (<;i1>;4<;/i>;) no formaron parte de esta cohorte. Este informe es un análisis retrospectivo de las evaluaciones de audición realizadas a 70 bebés de 0 a 10 meses de vida con microcefalia y evidencia de laboratorio de la infección por el virus del Zika evaluados durante ese periodo. La microcefalia asociada al virus del Zika se define como una circunferencia de cabeza ≤32 cm para los recién nacidos a término (edad gestacional al nacer de 37 a 41 semanas y 6 días), o al menos dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad gestacional y el sexo usando la curva Fenton para los recién nacidos antes de término (8), con los resultados radiológicos característicos de una tomografía craneal computarizada o imágenes por resonancia magnética, y confirmación por laboratorio del virus del Zika mediante un ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) de captura de inmunoglobulina M (IgM) específica del virus del Zika con resultado positivo realizado al líquido cefalorraquídeo (9).* Otras causas infecciosas de la pérdida auditiva neurosensorial, entre las que se incluyen CMV, toxoplasmosis, herpes simple y sífilis, se excluyeron en las pruebas serológicas de los bebés y sus madres. La información se recopiló con base a la presencia y los periodos del sarpullido durante el embarazo y a los factores de riesgo maternales y perinatales en la pérdida auditiva congénita como, por ejemplo, el consumo de alcohol, la pérdida auditiva en la familia, la exposición a medicamentos ototóxicos, traumatismos al nacer e infecciones postnatales. Se evaluó el grado de microcefalia; la microcefalia grave se definió como una circunferencia de la cabeza al nacer de al menos tres desviaciones estándar por debajo de la media para la edad gestacional y el género.

La evaluación auditiva se llevó a cabo mediante la evaluación y las pruebas de diagnóstico según están recomendadas por el Comité Conjunto sobre Audición Infantil de la Academia Estadounidense de Pediatría (10). La evaluación consistió en la medición de la respuesta auditiva evocada del tallo encefálico (ABR) de latencia corta a estímulos de clic, y se la consideró normal cuando la onda V (la quinta onda y la más prominente y consistente) era identificada en dos formas de onda promedio consecutivas en un nivel de audición normal de 35 decibeles (dB nHL). Si la primera evaluación daba normal, se repetía al mes aproximadamente. Si la segunda prueba también indicaba la existencia de pérdida auditiva, se realizaba una prueba ABR de frecuencia específica que permitiera confirmar el diagnóstico, en la que los estímulos eran tonos puros en frecuencias de 500 y 2 000 Hz. La pérdida auditiva se confirmaba si los umbrales de audición excedían los 25 dB nHL. No se llevaron a cabo audiometrías por observación de la conducta. No se consideró que la pérdida auditiva conductiva estuviera relacionada a la infección por el virus del Zika debido a que el trastorno auditivo causado por las infecciones virales congénitas es neurosensorial. Todos los niños cuyo resultado en la evaluación de la audición fue normal serán evaluados de manera regular para hallar evidencias de trastornos auditivos de aparición tardía. Las asociaciones entre la pérdida de audición neurosensorial y la presencia de sarpullido en la madre durante el embarazo, los periodos del sarpullido de la madre durante el embarazo y la microcefalia grave se analizaron usando tablas de contingencia y la prueba exacta de Fisher, con importancia estadística definida como p<0.05. Aunque todas las investigaciones se llevaron a cabo como parte de un cuidado clínico de rutina, y no se requirió la revisión de los sujetos humanos, el protocolo fue enviado para una revisión ética y fue aprobado por el Hospital Agamenon Magalhães. 

La edad media en la primera prueba auditiva fue de 114 ± 59.1 días (rango = 16-315 días, mediana = 97 días). Entre los 70 bebés, 16 (22.8%) no superaron la primera evaluación en al menos uno de los oídos; entre estos, ocho no pasaron la prueba de repetición y se los evaluó con una prueba ABR de frecuencia específica. Se confirmó el diagnóstico de trastorno de la audición mediante una prueba ABR en siete (10%) niños, incluidos dos con pérdida auditiva conductiva y cinco con pérdida auditiva neurosensorial. La pérdida auditiva neurosensorial fue bilateral en tres de los niños y unilateral en dos. Uno de los niños con pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral había sido tratado por una sepsis con amikacina administrado por vía intravenosa; un antibiótico con ototoxicidad conocida, antes de la primera prueba. Un segundo niño con pérdida auditiva neurosensorial bilateral profunda tenía un hermano mellizo con circunferencia de la cabeza normal y líquido cefalorraquídeo con resultado negativo para el IgM específico del zika. Un tercer bebé con pérdida auditiva neurosensorial tenía trastorno moderado en el oído izquierdo y trastorno profundo en el derecho. Uno de los dos bebés con pérdida auditiva neurosensorial unilateral tenía trastorno leve, y el otro tenía trastorno profundo.

Se obtuvo información acerca de la presencia de sarpullido durante el embarazo de 63 madres, 54 (86%) de las cuales informó haber tenido sarpullido durante el embarazo (Tabla). Entre estas 54 madres, 41 (76%) tuvieron sarpullido durante el primer trimestre. Las madres de cuatro de los bebés con pérdida auditiva neurosensorial confirmada, incluido el bebé tratado con amikacina, informaron haber tenido sarpullido durante los primeros 3 meses del embarazo; la madre del quinto bebé con pérdida auditiva neurosensorial confirmada informó haber tenido sarpullido en el cuarto mes del embarazo. Los periodos del sarpullido en las madres durante el embarazo no fueron diferentes entre los bebés con o sin pérdida auditiva neurosensorial (p = 0.64). La información necesaria para determinar el grado de microcefalia estaba disponible para 65 (93%) bebés, entre los cuales 44 (68%) tenían microcefalia; los cinco niños con pérdida auditiva neurosensorial formaban parte de este grupo; sin embargo, no se observó una asociación que fuese importante entre la presencia de la pérdida auditiva neurosensorial y la microcefalia grave (p = 0.55).

Discusión

En este informe sobre la evaluación completa de la función auditiva en un grupo de 70 niños con microcefalia y evidencia de laboratorio de infección congénita por el virus del Zika, cinco (7.1%) bebés tenían pérdida auditiva neurosensorial. La pérdida auditiva variaba en gravedad y lateralidad, lo que había sido reportado en casos de pérdida auditiva asociada a otras infecciones congénitas (6,7). Si se excluye al único bebé con pérdida auditiva neurosensorial bilateral profunda, que fue tratado con amikacina (un conocido antibiótico ototócixo) antes de la prueba auditiva, la proporción de bebés con pérdida auditiva neurosensorial fue del 5.8% (cuatro de 69). Esta proporción, si bien es más baja que el 9% informado de una pequeña muestra de recién nacidos con microcefalia asociada a una presunta infección por el virus del Zika a los que se les realizaron pruebas de emisiones otoacústicas (4), se encuentra dentro del rango (6% al 65%) informado para otras infecciones virales congénitas (6,7). En la mayoría de los casos de pérdida auditiva asociada a una infección viral congénita, el daño al sistema auditivo se encuentra dentro de la cóclea (7). Es probable que lesiones similares tengan que ver con el trastorno auditivo en niños con infección congénita por el virus del Zika; sin embargo, se requieren estudios histológicos para confirmarlo. No obstante, el origen central concomitante no puede descontarse, y la evaluación del comportamiento auditivo podría proporcionar más información.

Los resultados de este informe están sujetos a al menos dos limitaciones. En primer lugar, no se hicieron pruebas del comportamiento auditivo, que registran las respuestas de un bebé (p. ej., se tranquiliza, abre grande los ojos o se sobresalta) a diversos sonidos calibrados y que pueden complementar la evaluación auditiva y proporcionar información acerca del procesamiento de las señales auditivas. En segundo lugar, este grupo incluye solo a los niños con microcefalia. Es posible que el espectro completo de la infección congénita por el virus del Zika incluya a niños sin microcefalia, pero con deficiencia auditiva, como ocurre con la rubéola congénita y las infecciones por CMV, en las que los niños que nacen sin una anomalía estructural aparente pueden tener una pérdida auditiva al nacer o más adelante en sus vidas.

Si bien no se han detectado asociaciones significativas en términos estadísticos entre la pérdida auditiva y los periodos de sarpullido durante el embarazo y el grado de microcefalia, el trastorno auditivo neurosensorial se produjo predominantemente en los bebés cuyas madres tuvieron sarpullido durante el primer trimestre del embarazo, y todos los bebés con pérdida auditiva neurosensorial tenían microcefalia grave. Por lo tanto, la microcefalia grave con evidencia de infección congénita por el virus del Zika debe considerarse como factor de riesgo del trastorno auditivo.

Se desconoce la prevalencia de la pérdida auditiva progresiva asociada a la infección congénita por el virus del Zika. Para dilucidar el espectro completo de la pérdida auditiva en bebés con infección congénita por el virus del Zika, es necesario hacer las pruebas y el seguimiento de los niños nacidos de mujeres que tuvieron infección por el virus del Zika durante el embarazo, incluidos los bebés sin ningún defecto aparente al nacer. La pérdida auditiva neurosensorial debe ser considerada parte del espectro de resultados clínicos asociados a la infección congénita por el virus del Zika, y la infección congénita por el virus del Zika debe ser considerada como un factor de riesgo de la pérdida auditiva en los programas de evaluación de la audición. Los niños con evidencia de infección congénita por el virus del Zika, cuyos resultados en las pruebas de evaluación inicial son normales, deben recibir un seguimiento regular porque la aparición de la pérdida auditiva podría demorarse y la pérdida podría ser progresiva.

Reconocimientos

Marli Tenório, MD, Ernesto Marques, MD, Departamento de Virología y Terapia Experimental, Fundación Oswaldo Cruz, Pernambuco, Brasil.


Autora para correspondencia: Mariana C. Leal, marianacleal@hotmail.com.

1Hospital Agamenon Magalhães; 2Universidad Federal de Pernambuco; 3Asociación de Asistencia al Niño con Discapacidad; 4Hospital Universitario Oswaldo Cruz; 5Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Referencias

  1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects-reviewing the evidence for causality. N Engl J Med 2016;374:1981-7. CrossRef PubMed
  2. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IML, et al. . Possible association between Zika virus infection and microcephaly-Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59-62. CrossRef PubMed
  3. Aragao MFV, Van der Linden V, Brainer-Lima AM, et al. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ 2016;353:i1901. http://www.bmj.com/content/353/bmj.i1901 CrossRef PubMed
  4. Microcephaly Epidemic Research Group1. Microcephaly in infants, Pernambuco State, Brazil, 2015. Emerg Infect Dis 2016;22:1090-3. CrossRef PubMed
  5. Ventura CV, Maia M, Bravo-Filho V, Góis AL, Belfort R . Zika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly. Lancet 2016;387:228. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00006-4/abstract CrossRef PubMed
  6. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A, Dhooge I. Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics 2014;134:972-82. http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/972 CrossRef PubMed
  7. Cohen BE, Durstenfeld A, Roehm PC. Viral causes of hearing loss: a review for hearing health professionals. Trends Hear 2014;18. pii: 2331216514541361.
  8. Brazilian Ministry of Health. Protocol for monitoring and response to microcephaly occurrence relating to ZikaV infection [Portuguese]. http://www.combateaedes.saude.gov.br/images/sala-de-situacao/Microcefalia-Protocolo-de-vigilancia-e-resposta-10mar2016-18h.pdf
  9. Cordeiro MT, Pena LJ, Brito CA, Gil LH, Marques ET. Positive IgM for Zika virus in the cerebrospinal fluid of 30 neonates with microcephaly in Brazil. Lancet 2016;387:1811-2. CrossRef PubMed
  10. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007;120:898-921. CrossRef PubMed

* Utilizado en conformidad con el protocolo de autorización de uso de emergencia de los CDC.

Volver al textoTABLA. Cantidad de bebés con microcefalia y evidencia de laboratorio de infección congénita por el virus del Zika (N = 70), por estado de las pruebas de audición y características seleccionadas, Brasil, noviembre del 2015 a mayo del 2016
Característica (cantidad con información disponible) N.° (%) sin pérdida auditiva o pérdida auditiva conductiva (n = 65) N.° (%) con pérdida auditiva neurosensorial (n = 5)
Edad gestacional al nacer (n = 59) (n = 5)
De 37 a 41 semanas (a término) 50 (85) 5 (100)
<;37 semanas (antes de término) 8 (14) 0 (—)
≥42 semanas (post término) 1 (2) 0 (—)
Autoinformes de sarpullido durante el embarazo (n = 58) (n = 5)
49 (84) 5 (100)
No 9 (16) 0 (—)
Periodo del sarpullido durante el embarazo (n = 49) (n = 5)
Primer trimestre 37 (76) 4 (80)
Segundo trimestre 10 (20) 1 (20)
Tercer trimestre 2 (4) 0 (—)
Sexo del bebé (n = 65) (n = 5)
Hombre 36 (55) 3 (60)
Mujer 29 (45) 2 (40)
Grado de microcefalia (n = 60) (n = 5)
Grave (SD >; de 3 por debajo de la media para la edad gestacional) 39 (65) 4 (100)
Otro (SD ≤3 por debajo de la media para la edad gestacional) 21 (35) 0 (—)
Edad al hacer la prueba (días) (n = 70) (n = 5)
Promedio 114 105
Mediana 98 60
DE 59 57
Rango 16–315 36–171

Abreviatura: SD = desviación estándar.

Cita sugerida para este artículo: Leal MC, Muniz LF, Ferreira TS, et al. Hearing Loss in Infants with Microcephaly and Evidence of Congenital Zika Virus Infection - Brazil, November 2015-May 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:917–919. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6534e3.

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