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Comparación de los resultados de las pruebas de detección del ARN del virus del Zika en especímenes de orina, suero y saliva de personas con la enfermedad por el virus del Zika asociada a un viaje, Florida, 2016


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Detalles de la métrica

El 10 de mayo de 2016, se dio a conocer este informe en línea como un adelanto del MMWR .

Andrea M. Bingham, PhD1; Marshall Cone, MPH1; Valerie Mock1; Lea Heberlein-Larson, MPH1; Danielle Stanek, DVM1; Carina Blackmore, PhD1; Anna Likos, MD1 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

La información limitada sugiere que el virus del Zika se excreta en varios líquidos corporales, incluida la orina y la saliva. Es posible que la orina y la saliva sean los especímenes adecuados para usar en la evaluación de la enfermedad por el virus del Zika.

¿Qué información agrega este informe?

Una comparación de los resultados obtenidos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) de especímenes de orina y suero (ambos tomados el mismo día) de 66 personas con la enfermedad por el virus del Zika reveló que casi el doble de especímenes de orina (61) arrojaron un resultado positivo con respecto a los especímenes de suero (31). Las pruebas RT-PCR realizadas a los especímenes de suero no arrojaron resultados positivos >5 días después de la aparición de los síntomas; nueve de 11 especímenes de orina arrojaron un resultado positivo. Otra comparación, que incluyó 53 personas con la enfermedad por el virus del Zika y cuyos especímenes de orina, saliva y suero se tomaron el mismo día, detectó resultados positivos en las pruebas en 49 (92%) especímenes de orina, en 43 (81%) especímenes de saliva y en 27 (51%) especímenes de suero.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

Estos resultados indican que la orina podría ser un espécimen útil para identificar casos graves de enfermedad por el virus del Zika.

En mayo de 2015, se informó que el virus del Zika estaba circulando en Brasil. Se trataba de la primera aparición identificada del virus en la región de las Américas. Desde entonces, el virus del Zika comenzó a diseminarse rápidamente por toda la región. La Oficina de Laboratorios de Salud Pública (BPHL, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud de Florida analizó al 20 de abril de 2016 especímenes de 913 personas que cumplían con los criterios del estado para que se les realicen las pruebas de detección del virus del Zika. Entre estas 913 personas, 91 cumplían con los criterios de casos de enfermedad por el virus del Zika confirmada o probable, y todos los casos estaban relacionados a un viaje (1). El Departamento de Salud de Florida tomó varios tipos de especímenes de personas con la enfermedad por el virus del Zika basándose en los estudios de casos pequeños anteriores que informaron acerca de la detección del ARN del virus del Zika en la orina, la saliva y el semen a través de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) (26). Los resultados de las pruebas se evaluaron por tipo de espécimen y por la cantidad de días que transcurrieron desde la aparición de los síntomas para determinar el algoritmo de las pruebas más eficiente para casos graves de enfermedad por el virus del Zika. Los especímenes de orina se tomaron de 70 pacientes con presunta enfermedad por el virus del Zika a partir del primer día y hasta los 20 días posteriores a la aparición de los síntomas. 65 (93%) del total obtuvieron un resultado positivo en la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika. Los resultados del 95% (52/55) de los especímenes de orina, tomados dentro de los 5 días a partir de la aparición de los síntomas, dieron positivo mediante la prueba RT-PCR; solo el 56% (31/55) de los especímenes de suero, tomados el mismo día, dieron positivo mediante la prueba RT-PCR. El 82% (9/11) de los especímenes de orina tomados >5 días después de la aparición de los síntomas arrojaron un resultado positivo mediante la prueba RT-PCR; ninguna de las pruebas RT-PCR realizadas con especímenes de orina dio positivo. Los resultados de ningún caso fueron exclusivamente positivos mediante la prueba RT-PCR en orina. Los resultados de la prueba de la BPHL sugieren que la orina podría ser el tipo de espécimen de preferencia para identificar los casos graves de enfermedad por el virus del Zika.

Los criterios para la prueba de detección del virus del Zika incluían a personas que presentaron dos o más de estos síntomas: sarpullido, fiebre, artralgia o conjuntivitis durante o dentro de las 2 semanas después de haber regresado de un área con actividad del virus del Zika, o a personas que manifestaron haber tenido una relación epidemiológica con un viajero infectado con el virus del Zika (pareja sexual, miembro de la familia, etc.). La prueba RT-PCR se realizó normalmente en especímenes de orina, suero o saliva tomados dentro de los 21 días posteriores a la aparición de los síntomas. Se les informó a los médicos que la prueba RT-PCR en suero y las pruebas de anticuerpos se iban a utilizar con fines de diagnóstico solamente. Las pruebas RT-PCR en orina y saliva solo se utilizarían con fines de vigilancia. A todos los especímenes de suero, que se incluyeron en este análisis, se les hizo la prueba serológica. Los criterios de definición de caso probable para la enfermedad por el virus del Zika, según las pruebas serológicas, requerían la detección de anticuerpos IgM específicos del virus del Zika y de ningún anticuerpo IgM específico del virus del dengue en el suero o el líquido cefalorraquídeo.

La prueba RT-PCR para detectar el virus del Zika se realizó en la BPHL; aquí se utilizó una prueba desarrollada por el laboratorio que se basaba en un protocolo que se publicó anteriormente y que usaba dos objetivos de la RT-PCR (7) (no se trata de la prueba rRT-PCR de Trioplex de los CDC autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para usar en casos de emergencia [8]). Los especímenes se analizaron en una prueba principal, en duplicado en la misma serie anal, con un juego de sondas y cebador que detecta todos los genotipos del virus del Zika conocidos, ZIKV 1086/1162c/1107FAM (renombrado posteriormente como ZIKV 1087/1163c/1108FAM). El mismo extracto, si se detectó en al menos uno de los duplicados, se analizó con una prueba secundaria, en duplicado en la misma serie anal, con un juego de sondas y cebador que detecta el genotipo asiático actualmente en circulación en el hemisferio occidental ZIKV 4481/4552c/4507cFAM (protocolo sin publicar de la prueba RT-PCR para detectar el zika, RS Lanciotti, División de Enfermedades Infecciosas Transmitidas por Vectores, CDC). Fort Collins, Colorado, actualizado el 14 de enero de 2016).

Los especímenes que dieron positivo mostraron valores de ciclo umbral (Ct, por sus siglas en inglés) ≤38 en al menos uno de los elementos repetitivos, tanto en la prueba RT-PCR principal como en la secundaria. Los especímenes que resultaron ser equívocos presentaron un valor Ct ≤38 en la prueba principal pero no en la secundaria. A efectos de este análisis, los especímenes equívocos se consideraron como negativos. Los especímenes que arrojaron resultados negativos mostraron valores Ct >38 en la prueba principal y, por lo tanto, no se siguieron analizando. La prueba de anticuerpo IgM para detectar el virus del Zika y del dengue se realizó en la BPHL y se utilizó un ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) de anticuerpo IgM de captura (MAC-ELISA), desarrollado por el laboratorio, el cual se basa en un protocolo MAC-ELISA para flavivirus de los CDC (9). En marzo del 2016, la BPHL comenzó a utilizar el MAC-ELISA para el zika, desarrollado por los CDC, que cuenta con la autorización de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (8). Los CDC proporcionaron el antígeno del virus del Zika y el material de control positivo. La relación positivo/negativo (P/N) se calculó a partir de los resultados del MAC-ELISA de cada espécimen analizado y se interpretó de esta manera: las relaciones P/N <;2 se clasificaron como negativas, las relaciones P/N 2–<;3 como equívocas y las relaciones P/N ≥3 como presunto resultado positivo, según se define en la autorización de uso de emergencia.

Hasta el 20 de abril de 2016, en Florida se habían informado 91 casos de enfermedad por el virus del Zika asociados a viajes. Los especímenes de orina se tomaron de un total de 70 personas con enfermedad por el virus del Zika; y el espécimen de orina de 65 (93%) de los casos totales dio positivo mediante la prueba RT-PCR (imagen). Los cinco especímenes que dieron negativo mediante la prueba RT-PCR se tomaron los días 2, 5, 5, 7 y 14 posteriores a la aparición de los síntomas. El ARN del virus se pudo detectar en la orina ya el 1er día en que aparecieron los síntomas y hasta los 20 días posteriores. Diez de los 12 especímenes de orina (83%) tomados entre los 7 y los 20 días posteriores a la aparición de los síntomas arrojaron un resultado positivo. Entre 62 de los 65 casos cuyos especímenes de orina arrojaron un resultado positivo mediante la prueba RT-PCR, los juegos de sondas y cebador dieron positivos en reacciones por duplicado. En dos de los tres casos restantes, un espécimen de saliva también arrojó un resultado positivo mediante la prueba RT-PCR.

En 66 casos, los especímenes de orina y suero de las personas se habían tomado el mismo día. La mayoría de estas personas eran mujeres (64%), blancas (77%) e hispanas (71%), con una edad mediana de 46 años (rango = 23 a 76 años​​​​​​​). En dos casos, las pacientes mujeres estaban embarazadas. Alrededor de doce personas dieron positivo en la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika, en especímenes de orina comparados con especímenes de suero; 61 personas(92%) frente a 31 (47%), respectivamente. Una persona obtuvo un resultado positivo en la prueba del suero (2 días después de la aparición de los síntomas) y 31 personas obtuvieron resultados positivos en los especímenes de orina solamente.

Entre las 55 personas, cuyos especímenes de orina y suero se tomaron dentro de los primeros 5 días a partir de la aparición de los síntomas, 52 (95%) obtuvieron resultados positivos en la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika en especímenes de orina y 31 (56%) obtuvieron resultados positivos en la prueba en especímenes de suero (Tabla 1). El cuarenta por ciento (22/55) de los especímenes de suero tenían anticuerpos IgM detectables del virus del Zika, incluidos dos especímenes tomados 1 día después de la aparición de los síntomas. Entre los 11 casos cuyos especímenes se tomaron >5 días después de la aparición de los síntomas, nueve personas (82%) obtuvieron resultados positivos en la prueba RT-PCR en especímenes de orina; ninguna arrojó un resultado positivo en los especímenes de suero (tabla 1).

Tres tipos de especímenes tomados el mismo día estaban disponibles para 53 de los 66 casos y se analizaron mediante la prueba RT-PCR: el 92% de los especímenes de orina, el 81% de los especímenes de saliva y el 51% de los especímenes de suero dieron positivo. El ARN viral se detectó en la saliva ya el 1er día y hasta los 20 días posteriores a la aparición de los síntomas (Tabla 2). Todos los casos, cuyos especímenes de saliva dieron positivo en la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika, también obtuvieron un resultado positivo en al menos otro tipo de espécimen analizado mediante la prueba RT-PCR.

De los 66 especímenes de suero, que también tenían especímenes emparejados de orina, cinco (8%) dieron positivo para el ARN del virus del Zika y el anticuerpo IgM (los cinco especímenes se tomaron a los 1, 2, 3, 5 y 5 días posteriores a la aparición de los síntomas) (tabla 1). Entre los 31 casos, cuyos especímenes de orina dieron positivo en la prueba RT-PCR pero los especímenes de suero dieron negativo, el anticuerpo IgM del virus del Zika se detectó en el suero en 23 casos (74%). De los ocho casos restantes, en los que no se detectaron los anticuerpos IgM ni el ARN viral en el suero, el ARN del virus del Zika se detectó en la saliva y en la orina de cinco casos (en los cinco casos los tres especímenes se tomaron a los 2, 3, 4, 5 y 9 días posteriores a la aparición de los síntomas, respectivamente). No se tomaron especímenes de saliva de tres casos (cuyos especímenes de suero y orina se tomaron a los 0, 2 y 3 días). En general, los anticuerpos IgM del virus del Zika se podían detectar en los especímenes de suero en el 48% de los 66 casos. Los especímenes de suero y orina de cuatro de los 66 casos arrojaron resultados negativos en la prueba RT-PCR pero positivos (los especímenes de suero solamente) en la prueba de anticuerpo IgM (especímenes tomados a los 5, 5, 7 y 14 días posteriores a la aparición de los síntomas, respectivamente).

Discusión

Los resultados de las pruebas realizadas en la BPHL sugieren que la orina podría ser el tipo de espécimen de preferencia para identificar los casos graves de enfermedad por el virus del Zika. Los índices de detección en la orina fueron más elevados que en el suero, incluso durante los primeros días posteriores a la aparición de los síntomas y después del quinto día; en ningún espécimen de suero, analizado en esta evaluación, se detectó el ARN. Las pruebas que se utilizaron con fines de diagnóstico necesitan ser validadas para el tipo de espécimen concreto que se analiza. Es importante poder confirmar mediante la detección del ARN del virus del Zika en un espécimen clínico que una enfermedad reciente fue desencadenada por el virus del Zika y no por otro flavivirus, considerando las limitaciones en la interpretación de los resultados de las pruebas serológicas realizadas en personas que tuvieron una infección por flavivirus o se vacunaron. Entre la mujeres embarazadas, la posibilidad de confirmar el virus del Zika es importante teniendo en cuenta que el monitoreo cercano durante el embarazo es una de las recomendaciones para las mujeres con enfermedad por el virus del Zika confirmada. Otra de las ventajas es la facilidad con que se toman los especímenes de orina. Este informe también demuestra que los especímenes de saliva (otro especímenes fácil de tomar) también pueden arrojar un índice más alto de detección del ARN que los especímenes de suero, incluso durante los primeros 5 días. el índice de detección en la saliva también se aproxima al índice de detección en la orina. Sin embargo, ningún caso se identificó mediante la prueba en la saliva solamente.

Los resultados de este informe están sujetos al menos a cuatro limitaciones. En primer lugar, no se pudo realizar una confirmación independiente de la infección por el virus del Zika debido a que no se pudieron detectar los anticuerpos IgM del virus del Zika en el suero de los ocho pacientes del grupo al que se le realizaron las pruebas RT-PCR en suero y orina y en el que se detectó el ARN en el espécimen de orina. No obstante, se disponía del espécimen de saliva de cinco de estos ocho pacientes, y en los cinco se había detectado el ARN en la saliva. La toma temprana del espécimen de suero podría explicar la ausencia de los anticuerpos IgM en algunos de los casos. El anticuerpo IgM del virus del Zika podría detectarse en los especímenes de suero tomados ya a los 4–5 días posteriores a la aparición de los síntomas y, por lo general, sigue presente hasta los 7 días después de la aparición de los síntomas (7). Sin embargo, los especímenes de suero convaleciente no se tomaron con el fin de ayudar a confirmar la enfermedad por el virus del Zika mediante la prueba serológica. En segundo lugar, solo cinco especímenes de orina se habían tomado >7 días posteriores a la aparición de los síntomas; por lo tanto, no se caracterizó correctamente el índice de detección del ARN en los especímenes de orina tomados durante este periodo. No obstante, los datos limitados disponibles demuestran que las pruebas realizadas a algunos especímenes pueden arrojar resultados positivos incluso a los 20 días. En tercer lugar, la fecha en la que aparecieron los síntomas puede ser difícil de determinar, particularmente cuando se trata de síntomas leves. Por lo tanto, el índice absoluto de detección del ARN para un día en particular posterior a la aparición de los síntomas puede ser impreciso aunque el índice de detección relativa en todos los tipos de especímenes no debería verse afectado por esta limitación. Por último, los resultados de la prueba RT-PCR deberían interpretarse con cuidado para considerar la posibilidad de que haya resultados falso negativo y falso positivo, en particular en los límites más bajos de detección de la prueba, cuando la capacidad de reproducción es baja y los resultados no se confirman con los juegos de sondas y cebadores en la repetición de las pruebas.

Reconocimientos

Personal de laboratorio y de epidemiología del Departamento de Salud de Florida.


Autora de correspondencia: Andrea M Bingham, Andrea.Bingham@flhealth.gov, 850-245-4401.

1Departamento de Salud de Florida.

Referencias

  1. Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales. Definición provisional de caso para la enfermedad por el virus del Zika y la infección congénita por el virus del Zika e incorporación en la lista de enfermedades que deben notificarse a nivel nacional. Atlanta, GA: Council of State and Territorial Epidemiologists; 2016. https://www.cste2.org/docs/Zika_Virus_Disease_and_Congenital_Zika_Virus_Infection_Interim.pdf
  2. Gourinat AC, O'Connor O, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis 2015;21:84-6. CrossRef PubMed
  3. Rozé B, Najioullah F, Fergé JL, et al. ; GBS Zika Working Group. Zika virus detection in urine from patients with Guillain-Barré syndrome on Martinique, January 2016. Euro Surveill 2016;21:30154. CrossRef PubMed
  4. Musso D, Roche C, Nhan TX, Robin E, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Detection of Zika virus in saliva. J Clin Virol 2015;68:53-5. CrossRef PubMed
  5. Atkinson B, Hearn P, Afrough B, et al. Detection of Zika virus in semen [letter]. Emerg Infect Dis. Publicación electrónica del 16 de mayo. CrossRef
  6. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau V-M. Posible transmisión sexual del virus del Zika. Emerg Infect Dis 2015;21:359-61. CrossRef PubMed
  7. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008;14:1232-9. CrossRef PubMed
  8. Administración de Alimentos y Medicamentos. Autorización de uso de emergencia por el virus del Zika. Autorizaciones de Uso de Emergencia. Silver Spring, MD: Departamento de Salud y Recursos Humanos de EE. UU., Administración de Alimentos y Medicamentos; 2016. http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UCM491592.pdf
  9. Martin DA, Muth DA, Brown T, Johnson AJ, Karabatsos N, Roehrig JT. Estandarización de los ensayos de inmunoadsorción enzimática de captura de inmunoglobulina M para el diagnóstico de rutina de las infecciones ocasionadas por arbovirus. J Clin Microbiol 2000;38:1823-6. PubMed
Volver al textoFIGURA. Resultados de la prueba RT-PCR para la detección del ARN del virus del Zika en especímenes de orina de 70 personas con enfermedad por el virus del Zika asociada con viajes, por cantidad de días luego de la aparición de los síntomas, Florida, 2016*

La figura de arriba es un gráfico de barras que muestra los resultados de las pruebas RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika en especímenes de orina de 70 personas con enfermedad por el virus del Zika asociada con viajes, por cantidad de días posteriores a la aparición de los síntomas, en Florida durante 2016.

Abreviatura: RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.

* Cuatro personas incluidas en la figura no se consideraron dentro de las 66 personas cuyos especímenes de orina y suero se tomaron el mismo día; en estas cuatro personas se detectó el ARN del virus del Zika en los especímenes de orina, que se tomaron los días 3, 7, 12 y 13, respectivamente.

Volver al textoTABLA 1. Resultados de la prueba del anticuerpo IgM del virus del Zika en especímenes de suero y resultados de la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika en especímenes de suero y orina, por días posteriores a la aparición de los síntomas, de 66 personas con enfermedad por el virus del Zika asociada con viajes, Florida, 2016
Días luego de la aparición IgM en suero, N. ° positivos/N. ° analizados (%) RT-PCR en suero, N. ° positivos/N. ° analizados (%) RT-PCR en orina, N. ° positivos/N. ° analizados (%)
0 0/1 (0) 0/1 (0) 1/1 (100)
1 2/7 (29) 6/7 (85) 7/7 (100)
2 3/12 (25) 8/12 (67) 11/12 (92)
3 5/10 (50) 4/10 (40) 10/10 (100)
4 3/12 (25) 8/12 (67) 12/12 (100)
5 9/13 (69) 5/13 (38) 11/13 (85)
6 2/2 (100) 0/2 (0) 2/2 (100)
7 4/4 (100) 0/4 (0) 3/4 (75)
9 2/3 (67) 0/3 (0) 3/3 (100)
14 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)
20 1/1 (100) 0/1 (0) 1/1 (100)
Rango de días
0–5 22/55 (40) 31/55 (56)* 52/55 (95)*
6–10 8/9 (89) 0/9 (0)* 8/9 (89)*
11–15 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)
16–20 1/1 (100) 0/1 (0) 1/1 (100)

Abreviaturas: IgM = inmunoglobulina M; RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real. 
*Diferencia estadísticamente significativa en proporción entre especímenes de suero con resultado positivo mediante la prueba RT-PCR y especímenes de orina, con la prueba exacta de McNemar (0 a 5 días, p<;0; 6 a 10 días, p<;0.01).

Volver al textoTABLA 2. Resultados de los especímenes de orina, saliva y suero de 53 casos de enfermedad por el virus del Zika, asociados a viajes, analizados mediante la prueba RT-PCR de detección del ARN del virus del Zika, por días posteriores a la aparición de los síntomas, Florida, 2016
Días luego de la aparición Orina
N. ° positivos/N. ° analizados (%)
Saliva
N. ° positivos/N. ° analizados (%)
Suero
N. ° positivos/N. ° analizados (%)
1 7/7 (100) 7/7 (100) 6/7 (86)
2 9/9 (100) 9/9 (100) 6/9 (67)
3 9/9 (100) 8/9 (89) 4/9 (44)
4 9/9 (100) 8/9 (89) 7/9 (78)
5 10/12 (83) 9/12 (75) 4/12 (33)
6 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)
7 2/3 (67) 0/3 (0) 0/3 (0)
9 1/1 (100) 1/1 (100) 0/1 (0)
14 0/1 (0) 0/1 (0) 0/1 (0)
20 1/1 (100) 1/1 (100) 0/1 (0)

Abreviatura: RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real.

Citación sugerida para este artículo: Bingham AM, Cone M, Mock V, et al. Comparison of Test Results for Zika Virus RNA in Urine, Serum, and Saliva Specimens from Persons with Travel-Associated Zika Virus Disease - Florida, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6518e2.

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