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Contagio del virus del Zika por transmisión sexual entre hombres - Texas, enero del 2016


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Detalles de la métrica

D. Trew Deckard, PA-C1; Wendy M. Chung, MD2; John T. Brooks, MD3; Jessica C. Smith, MPH2; Senait Woldai, MPH2; Morgan Hennessey, DVM4,5; Natalie Kwit, DVM4,5; Paul Mead, MD4 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

Si bien el virus del Zika se disemina principalmente a través de las picaduras de mosquitos de la especie Aedes, hay informes de casos publicados que documentan casos de transmisión sexual de hombres infectados a sus parejas sexuales de sexo femenino, a través de sexo vaginal.

¿Qué información agrega este informe?

Este es el primer informe de transmisión del virus del Zika por parte de un hombre infectado a una pareja sexual a través del sexo anal.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

La transmisión sexual, tanto por vía vaginal como por vía anal, es un modo emergente de infección por el virus del Zika que podría contribuir a aumentar la cantidad de personas enfermas que se preveía cuando se detectó el brote. Los casos de infección por el virus del Zika transmitidos por vía sexual se deben informar a las agencias de salud pública porque pueden ayudar a publicar recomendaciones para prevenir las infecciones por el virus del Zika.

Se ha asociado la infección por el virus del Zika a un riesgo más alto de padecer el Síndrome de Guillain-Barré y consecuencias adversas en el feto, incluida la microcefalia congénita. En enero del 2016, después de la notificación por parte de un proveedor de atención médica local, una investigación por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Dallas (DCHHS, por sus siglas en inglés) identificó un caso de transmisión sexual del virus del Zika entre un hombre que había viajado en el último tiempo a un área con transmisión activa del virus del Zika (paciente A) y su pareja de sexo masculino, que no había viajado (paciente B). Hasta el momento se había producido un caso anterior de transmisión sexual del virus del Zika (1). El informe del caso actual indica que el virus del Zika se puede transmitir a través de relaciones sexuales por vía anal, además de por vía vaginal. La identificación e investigación de casos de transmisión sexual del virus del Zika en regiones no endémicas ofrecen oportunidades valiosas de publicar recomendaciones para prevenir la transmisión sexual del virus del Zika.

Investigación epidemiológica

En enero del 2016, 2 días después de haber regresado a Dallas, Texas de un viaje a Venezuela de 1 semana, el paciente A presentó sensación de fiebre, prurito en la parte superior del cuerpo y el rostro y conjuntivitis que duraron 3 días. Tanto 1 día antes como 1 día después de la aparición de los síntomas (día 0), el paciente A tuvo relaciones sexuales con penetración anual sin condón con el paciente B. El paciente A informó que después del cuadro clínico no tuvo síntomas de prostatitis ni de disuria, ni presentó hematospermia macroscópica.

El día 7, el paciente B presentó un cuadro de fiebre subjetiva, mialgia, dolor de cabeza, letargo y malestar general. Unos días después tuvo un sarpullido pruriginoso leve en el torso y los brazos, artritis en las pequeñas articulaciones de sus manos y pies y conjuntivitis. Todos los síntomas se resolvieron después de 1 semana. El día 11, cuando todavía tenía síntomas, el paciente B visitó a su médico de atención primaria para un examen médico. Como sospechó la presencia de infección por el virus del Zika, el proveedor tomó especímenes serológicos del paciente B el día 11 (4 días después de la aparición del cuadro clínico del paciente B) y de ambos pacientes, A y B, el día 14 (14 y 7 días después de las apariciones de los respectivos cuadros clínicos). El día 24 se tomaron especímenes de semen, orina y saliva de ambos pacientes (24 y 17 días de la aparición del cuadro clínico respectivamente).

El paciente A había viajado con frecuencia a América Central y Sudamérica por varios años. Durante su viaje reciente a Venezuela, informó que varias personas en la región que visitó tenían síntomas consistentes con la enfermedad por el virus del Zika. La transmisión autóctona del virus del Zika en Venezuela se había confirmado a finales de noviembre del 2015.* El paciente B no había viajado fuera de los Estados Unidos en el último tiempo y nunca había viajado a países con transmisión autóctona activa del zika. Ninguno de los dos pacientes tenía historial de infección arboviral conocida ni se habían vacunado contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Los hombres habían sido monógamos y habían estado juntos durante más de 10 años y no habían tenido ninguna enfermedad importante ni historial de infecciones transmitidas por vía sexual. Ninguno de los dos pacientes informó lesiones ulcerosas en el ano ni en los genitales.

Investigación de laboratorio

El DCHHS envió a los CDC muestras de todos los especímenes clínicos. La muestra serológica del paciente A tomada 14 días después de la aparición del cuadro y la muestra serológica del paciente B tomada 4 días después de la aparición del cuadro no contenían cantidades detectables de ARN del virus del Zika en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR/RCP-T, o RT-PCR, por sus siglas en inglés) (Tabla) (2). Los especímenes de suero de ambos pacientes mostraron tener respuestas positivas a la inmunoglobulina M (IgM) a través del ensayo de captura ELISA para el virus del Zika y del dengue, pero no de chikunguña (Cuadro) (2). Las pruebas de neutralización de reducción de placa (3) indicaron que el paciente A se había infectado con el virus del Zika y con el virus del dengue serotipo 1, o con ambos, pero que el paciente B se había infectado únicamente con el virus del Zika. Los especímenes de orina y saliva tomados a los pacientes A y B a los 24 y a los 17 días de la aparición de sus cuadros clínicos respectivamente no tenían rastros detectables a través de la prueba RT-PCR/RCP-T (RT-PCR, por sus siglas en inglés) del virus del Zika.

Tanto los CDC como e DCHHS analizaron los especímenes de semen recolectados a los 24 y a los 17 días de cada hombre para detectar el virus del Zika a través de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) con los mismos dos juegos de iniciadores (2). En los CDC, ninguna de las dos muestras tenía rastros detectables del virus del Zika con ninguno de los juegos de iniciadores, después de 37 ciclos. En el DCHHS, que pretrató las muestras de semen descongeladas con ditiotreitol (para inducir la licuación de especímenes viscosos y posiblemente aumentar la detección de los objetivos de la RT-PCR), el espécimen del paciente B dio negativo. Se detectó virus del Zika en el espécimen del paciente A a los 35 ciclos con un juego de iniciadores, pero no produjo ninguna señal después de 37 ciclos con el otro juego de iniciadores. Por consiguiente, los resultados en el semen del paciente A se consideraron equívocos.

Investigación ambiental

Si bien Dallas se encuentra dentro del alcance geográfico de los mosquitos vectores del virus del Zika, el <;i1>;Aedes aegypti<;/i>; y el <;i2>;Aedes albopictus<;/i>;, las temperaturas invernales en el área durante la semana de regreso del viajero no propiciaban la actividad de los <;i3>;Aedes<;/i>;. Las temperaturas máximas en la región durante la semana de regreso del viajero fueron <12 ºC (<54 ºF), no propicias para que nacieran los huevos de <;i1>;Aedes<;/i>; y que sus respectivas larvas sobrevivieran. Las trampas BG-Sentinel (fabricadas por Biogents AG, de Regensberg, Alemania) y las trampas para mosquitos grávidas ubicadas alrededor de las áreas residenciales de los pacientes A y B en enero dieron cuenta solo de la presencia de mosquitos Culex, pero no de Aedes.

Discusión

Además del informe de los casos actuales, hay al menos cinco casos más de infección por el virus del Zika transmitido por vía sexual respaldados por evidencia de laboratorio que fueron informados en la literatura publicada. En todos los casos se trató de transmisión de hombre a mujer a través de sexo vaginal. Todos los viajeros varones tenían síntomas consistentes con la infección del virus del Zika y pudieron haber transmitido sus infecciones a sus parejas sexuales unos días antes o después, o hasta durante el tiempo en el que presentaban síntomas (35). En este informe de caso, las posible exposiciones del paciente B se produjeron tanto antes como después de la aparición de los síntomas en el paciente que había viajado, que es el momento en el que la viremia en sangre parece tener su pico (es decir, cuando emergen los signos y síntomas de infección).§

En función de las condiciones ambientales, es poco probable que los mosquitos Ae. aegypti o albopictus hayan sido los responsables del virus del Zika en el paciente B. Aun si estas especies de mosquitos hubieran estado presentes y activas, el tiempo de exposición a la enfermedad del paciente B (es decir, 6–8 días) fue más corto que el tiempo mínimo que se estima hace falta para que el Aedes se torne infeccioso si un mosquito ingiere sangre infectada con el virus del Zika del paciente A (es decir, el periodo de incubación extrínseco en el Ae. aegypti tiene una duración mínima estimada de 10 días) (6,7), y para que el paciente B desarrollara el cuadro clínico una vez infectado (es decir, 3–12 días).

Todavía siguen en curso los estudios en los que se investiga la presencia en el líquido seminal de virus del Zika capaz de causar infección, incluidas su incidencia, patrón (por ej., presencia intermitente o deterioro constante) y duración. Al momento de la presentación del cuadro clínico del paciente B, se había publicado solo un informe que describía las pruebas de detección en el semen de un hombre con la infección por el virus del Zika (<;i1>;8<;/i>;); desde entonces se han informado estudios del semen de otros dos hombres (<;i2>;9<;/i>;,<;i3>;10<;/i>;). Se ha podido detectar virus del Zika a través de RT-PCR y aislar en cultivos del semen de dos hombres al menos 2 semanas después de la aparición del cuadro clínico (8,10) y posiblemente hasta 10 semanas después de la enfermedad en uno de los casos (8). Un informe dio cuenta de la presencia de virus del Zika detectable en semen a través de la prueba diagnóstica RT-PCR 62 después de la aparición del cuadro clínico. No se realizó cultivo (9). En el caso de dos hombres, el virus del Zika ya no fue detectable en sangre por RT-PCR cuando se analizaron los especímenes de semen (8,9). Ninguno de los tres hombres proporcionó especímenes de semen para seguimiento, para determinar si el virus del Zika ya no estaba presente en cantidades detectables. Resulta destacable que todos los hombres, en los cinco informes de caso y los tres estudios de semen, además del paciente A, presentaron cuadros clínicos sintomáticos. En el informe del caso de transmisión sexual que ocurrió en 2008 (1) y en el del hombre con virus del Zika cultivable en semen en 2013 (8), los síntomas también incluían hematospermia.

Identificar y caracterizar casos de infección por el virus del Zika transmitida por vía sexual en áreas con transmisión autóctona intensa por vectores del virus del Zika es un reto. Los informes de casos de transmisión sexual detectados en áreas donde no ocurre transmisión autóctona ofrecen oportunidades únicas e importantes de obtener información acerca de este modo de contagio emergente y de informar rápidamente y afinar las recomendaciones provisionales de prevención. Dichos casos resaltan la necesidad de que los médicos permanezcan atentos y continúen informando cualquier caso presunto de infección por el virus del Zika a sus departamentos de salud estatales o locales, incluidos los casos de infecciones presuntas en pacientes sintomáticos sin historial de viajes, pero que informan contacto sexual sin protección con una persona que viajó a un área con transmisión activa del virus del Zika.

Reconocimientos

Pacientes A y B; Laboratorio de la división de infecciones arbovirales transmitidas por vectores, CDC, Ft. Collins, Colorado; Nicole Evert, Servicios de salud del Departamento de estado de Texas; Scott Sawlis, Spencer Lockwood, División de control vectores de salud ambiental, Departamento de Salud y Servicios Humanos del condado de Dallas, Texas; Joey Stringer, Daniel Serinaldi, Laboratorio LRN, Departamento de Salud y Servicios Humanos del condado de Dallas, Texas.


Autor responsable de la correspondencia: John T. Brooks, MD, zud4@cdc.gov, 404-639-3894.

1Medical office of Steven M. Pounders, MD, Dallas, Texas; 2Acute Communicable Disease Epidemiology Division, Dallas County Health and Human Services, Texas; 3Division of HIV/AIDS Prevention, National Center for HIV, Hepatitis, TB and STD Prevention, CDC; 4Division of Vector-Borne Diseases, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC, Ft. Collins, Colorado; 5Epidemic Intelligence Service, CDC.

Referencias

  1. Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy JL, et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis 2011;17:880-2. CrossRef PubMed
  2. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008;14:1232-9. CrossRef PubMed
  3. Calisher CH, Karabatsos N, Dalrymple JM, et al. Antigenic relationships between flaviviruses as determined by cross-neutralization tests with polyclonal antisera. J Gen Virol 1989;70:37-43. CrossRef PubMed
  4. Venturi G, Zammarchi L, Fortuna C, et al. An autochthonous case of Zika due to possible sexual transmission, Florencia, Italia, 2014. Euro Surveill 2016;21:30148. CrossRef PubMed
  5. Hills SL, Russell K, Hennessey M, et al. Transmission of Zika virus through sexual contact with travelers to areas of ongoing transmission-continental United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:215-6. CrossRef PubMed
  6. Boorman JP, Porterfield JS. A simple technique for infection of mosquitoes with viruses; transmission of Zika virus. Trans R Soc Trop Med Hyg 1956;50:238-42. CrossRef PubMed
  7. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347-50. CrossRef PubMed
  8. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis 2015;21:359-61. CrossRef PubMed
  9. Atkinson B, Hearn P, Afrough B, et al. Detection of Zika virus in semen. Emerg Infect Dis 2016;22. CrossRef
  10. Mansuy JM, Dutertre M, Mengelle C, et al. Zika virus: high infectious viral load in semen, a new sexually transmitted pathogen? Lancet Infect Dis 2016;16:405. CrossRef PubMed

* Organización Panamericana de la Salud y Oficina Regional para el Continente Americano de la Organización Mundial de la Salud. Epidemiological alert. Neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection. Implications for public health in the Americas - 1 December 2015.

Centro de predicción climática del Servicio meteorológico nacional. Datos de temperatura en Dallas-Ft. Worth, Texas. 2016. http://www.cpc.ncep.noaa.gov/products/tanal/temp_analyses.php.

§http://www.who.int/bulletin/online_first/16-171207.pdf.

Volver al textoCUADRO. Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, o RT-PCR, por sus siglas en inglés) y pruebas serológicas en especímenes de suero de los pacientes A y B - Texas, enero del 2016
Paciente Días a partir de la aparición de los síntomas ZIKV RT-PCR ZIKV IgM* DENV IgM CHIK IgM ZIKV PRNT DENV-1 PRNT DENV-2 PRNT
Paciente A 14 Negativo Positivo Positivo Negativo >20 480 >20 480 5 120
Paciente B 4 Negativo ND ND ND 160 < de 10 < de 10
Paciente B 7 Negativo Positivo Positivo Negativo 2 560 10 < de 10

Abreviaturas: CHIKV = virus de chikunguña; DENV-1 o 2 = serotipo del virus de dengue tipo 1 o 2; IgM = immunoglobulina M; ND = no se hizo; PRNT = prueba de neutralización por reducción en placas; ZIKV = virus del Zika.
* Ensayo inmunoabsorbente directo ligado a enzimas para detectar anticuerpo IgM.
Prueba serológica de neutralización por reducción de placas, titulación de anticuerpos neutralizadores de ZIKV, DENV-1 y DENV-2.

Se sugiere citar este artículo: Deckard DT, Chung WM, Brooks JT, et al. Male-to-Male Sexual Transmission of Zika Virus - Texas, enero del 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:372–374. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6514a3.

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