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Infección por el virus del Zika entre mujeres viajeras estadounidenses embarazadas, agosto del 2015 a febrero del 2016


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Detalles de la métrica

El 26 de febrero del 2016 se dio a conocer este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Dana Meaney-Delman, MD1; Susan L. Hills, MBBS2; Charnetta Williams, MD3,4; Romeo R. Galang, MD3,4; Preetha Iyengar, MD5; Andrew K. Hennenfent, DVM6; Ingrid B. Rabe, MBChB2; Amanda Panella, MPH2; Titilope Oduyebo, MD3,7; Margaret A. Honein, PhD8; Sherif Zaki, MD, PhD9; Nicole Lindsey, MS2; Jennifer A. Lehman2; Natalie Kwit, DVM3; Jeanne Bertolli, PhD4; Sascha Ellington, MSPH7; Irogue Igbinosa, MD10; Anna A. Minta, MD3,11; Emily E. Petersen, MD7; Paul Mead, MD2; Sonja A. Rasmussen, MD12; Denise J. Jamieson, MD7 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

Debido al riesgo de infección por el virus del Zika y su posible relación con resultados adversos en el embarazo, los CDC emitieron una alerta de viajes el 15 de enero del 2016, donde recomiendan a mujeres embarazadas que consideren posponer el viaje a áreas con transmisión local del virus del Zika. Los CDC también publicaron directrices sobre pruebas del virus del Zika para las mujeres embarazadas con antecedentes de haber viajado mientras estaban embarazadas a áreas con transmisión actual del virus del Zika.

¿Qué información agrega este informe?

Este informe proporciona información preliminar sobre la infección por el virus del Zika de mujeres estadounidenses embarazadas que habían viajado a áreas con transmisión del virus del Zika. Hasta el 17 de febrero del 2016, se identificaron nueve mujeres estadounidenses embarazadas con la infección por el virus del Zika. No se informaron muertes ni hospitalizaciones relacionadas con el virus del Zika entre mujeres embarazadas. Los resultados del embarazo incluyeron dos pérdidas fetales en los primeros meses de gestación, dos interrupciones voluntarias y tres partos de bebés vivos (dos aparentemente sanos y uno con microcefalia grave); dos embarazos (18 semanas y 34 semanas de gestación) siguen en curso sin complicaciones aparentes.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

En esta serie pequeña de casos, la infección por el virus del Zika durante el embarazo estaba relacionada con una variedad de resultados, incluidas pérdidas fetales, microcefalia congénita y bebés aparentemente sanos. En un futuro se pondrá a disposición más información en el registro de los CDC de mujeres estadounidenses embarazadas con infección confirmada por el virus del Zika y sus bebés.

Después de los informes de microcefalia y otros resultados adversos en bebés de madres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo, los CDC emitieron una alerta de viajes el 15 de enero del 2016 para recomendar a las mujeres embarazadas que consideren posponer el viaje a áreas con transmisión activa del virus del Zika. El 19 de enero, los CDC publicaron directrices provisionales para proveedores de atención médica que atiendan a mujeres embarazadas que hayan viajado a un área afectada (1), y se emitió una actualización el 5 de febrero (2). Hasta el 17 de febrero, los CDC habían recibido informes de nueve mujeres embarazadas que viajaron a un área afectada y que tenían la enfermedad por el virus del Zika confirmada por el laboratorio; actualmente, se están investigando 10 reportes adicionales de la enfermedad por el virus del Zika en mujeres embarazadas. No se informaron muertes ni hospitalizaciones relacionadas con el virus del Zika entre mujeres embarazadas. Los resultados del embarazo entre nueve casos confirmados incluyeron dos pérdidas fetales en los primeros meses de gestación, dos interrupciones voluntarias y tres partos de bebés vivos (dos aparentemente sanos y uno con microcefalia grave); dos embarazos (de aproximadamente 18 semanas y 34 semanas de gestación) siguen en curso sin complicaciones aparentes. Los casos confirmados de infección por el virus del Zika entre mujeres embarazadas habían viajado a una o más de las siguientes nueve áreas con transmisión local del virus del Zika: Samoa Estadounidense, Brasil, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Puerto Rico y Samoa. Este informe resume los hallazgos de nueve mujeres con la infección por el virus del Zika confirmada durante el embarazo e incluye informes de cuatro casos de mujeres con varios resultados clínicos. Los proveedores de atención médica de los Estados Unidos que atiendan a mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika durante el embarazo deben seguir las directrices de los CDC para la evaluación y manejo de pacientes (1,2). La enfermedad por el virus del Zika es una afección de notificación obligatoria a nivel nacional. Los CDC han creado un registro voluntario para recopilar información sobre mujeres embarazadas de los Estados Unidos con infección por el virus del Zika confirmada y sus bebés. La información sobre el registro aún se está preparando y estará disponible en el sitio web de los CDC.

El virus del Zika es un flavivirus transmitido por los mosquitos y fue aislado de los monos rhesus de Uganda por primera vez en 1947 (3). Por varias décadas, solo se informaron casos esporádicos de la enfermedad en humanos de África y el sureste de Asia. En el 2007, se informó un brote en la isla de Yap, Estados Federados de Micronesia, (3), y se informaron brotes subsiguientes en países de islas del Pacífico (4). La transmisión local del virus del Zika se identificó primero en la región de las Américas en Brasil, en mayo de 2015 (5). Desde entonces, la transmisión del virus del Zika ha aumentado en gran parte de las Américas: al 18 de febrero, un total de 32 países y territorios en todo el mundo tenían una transmisión activa del virus del Zika. (http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html). Las directrices provisionales para la evaluación y el manejo de mujeres embarazadas que viajaron a áreas con transmisión actual del virus del Zika incluyen ofrecer pruebas de laboratorio tras el regreso del viaje (2).

Entre el 1 de agosto del 2015 y el 10 de febrero del 2016, los CDC recibieron 257 solicitudes de pruebas del virus del Zika para mujeres embarazadas. Entre esas solicitudes, 151 (59%) incluían información que indicaba que la mujer tenía un cuadro clínico similar al de la enfermedad por el virus del Zika (es decir, dos o más de los siguientes síntomas: aparición repentina de fiebre, sarpullido, artralgia o conjuntivitis). El resto de las solicitudes no documentaba una enfermedad compatible con la enfermedad por el virus del Zika, pero probablemente la información de los síntomas estaba incompleta.

La confirmación del laboratorio de infección reciente por el virus del Zika incluye la detección de 1) virus del Zika, ARN viral o antígeno viral, o 2) anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) del virus del Zika con valores de anticuerpos neutralizantes del virus del Zika ≥4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes contra el dengue u otras infecciones endémicas por flavivirus en la región donde hubo exposición. Entre 257 mujeres embarazadas cuyas muestras se sometieron a prueba en los CDC, 249 (97%) mostraron resultados negativos de infección por el virus del Zika reciente y ocho tenían (97%) infección por el virus del Zika confirmada. Además de los ocho pacientes con pruebas de laboratorio realizadas en los CDC, un caso confirmado que se informó a los CDC provino de un departamento de salud estatal con capacidad para hacer pruebas de detección de la infección por el virus del Zika.

En nueve mujeres embarazadas con la enfermedad por el virus del Zika confirmada, no se informaron hospitalizaciones ni muertes. Las nueve mujeres informaron al menos uno de los cuatro síntomas más comunes (fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia), todas informaron tener sarpullido y todas, excepto una, tuvo al menos dos síntomas. Entre las seis mujeres embarazadas con la enfermedad por el virus del Zika que informaron síntomas durante el primer trimestre, los resultaros incluyeron dos pérdidas fetales en los primeros meses de gestación, dos interrupciones voluntarias y el nacimiento de un bebé vivo con microcefalia; un embarazo sigue en curso. En dos mujeres con la infección por el virus del Zika que tuvieron síntomas durante el segundo trimestre de gestación, un bebé nació aparentemente sano y el otro embarazo sigue en curso. Una mujer embarazada informó síntomas de la infección por el virus del Zika en el tercer trimestre de gestación, y tuvo un bebé sano.

Informes de casos seleccionados

Paciente A. En enero del 2016, una mujer de unos 30 años informó síntomas de fiebre, sarpullido, artralgia y malestar en la semana 6-7 de gestación. Ella había viajado a un área afectada por el zika cuando estaba en la 5.ª semana de gestación. Las pruebas serológicas confirmaron una infección reciente por el virus del Zika. Ella tuvo una pérdida espontánea del embarazo en las primeras semanas de gestación, y se sometió a dilatación y legrado en la 8.ª semana de gestación aproximadamente.​​​​​​​ Los productos de la concepción fueron enviados a los CDC para su prueba, y se detectó ARN del virus del Zika mediante la reacción en cadena reversa de la polimerasa con transcriptasa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) y tinciones de inmunohistoquímica (IHC) (6).

Paciente B. En enero del 2016, una mujer embarazada de 30 años aproximadamente se sometió a una prueba de laboratorio para infección por el virus del Zika. Ella informó que había viajado a un área afectada por el zika entre las 11–12 semanas de gestación. Un día después de regresar del viaje, empezó a tener fiebre, dolor en los ojos y malestar. El día siguiente, tuvo sarpullido. Las pruebas serológicas confirmaron una infección reciente por el virus del Zika. En las 20 semanas de gestación se sometió a ecografía fetal, que mostró la ausencia de cuerpo calloso, ventriculomegalia y atrofia cerebral; una resonancia magnética fetal posterior mostró atrofia cerebral severa. Se realizó amniocentesis y se detectó la presencia del ARN del virus del Zika mediante la prueba de RT-PCR. Después de analizar la situación con sus proveedores de atención médica, la paciente decidió interrumpir su embarazo.

Paciente C. A fines del 2015, una mujer de unos 30 años tuvo un bebé a las 39 semanas de gestación. La circunferencia de la cabeza del bebé cuando nació era de 27 cm (<3er percentil), lo cual indicaba microcefalia severa.​​​​​​​ (http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm). Después del parto, una investigación epidemiológica reveló que la mujer había residido en Brasil hasta la 12.ª semana de gestación. Ella informó que había tenido fiebre, sarpullido, artralgia y dolor de cabeza en las 7-8 semanas de gestación. La evidencia de la infección por el virus del Zika en la madre fue confirmada por pruebas serológicas. La evaluación molecular y patológica de la placenta demostró del virus del Zika detectado por RT-PCR e IHC, respectivamente. El bebé presentaba hipertonía, dificultar para tragar y convulsiones, y una tomografía computada demostró varias calcificaciones cerebrales periventriculares y dispersas. El examen fundoscópico reveló un nervio óptico débil y coriorretinitis macular leve. El examen de audición del recién nacido dio resultados normales. El bebé fue dado de alta del hospital con una sonda gástrica para alimentarse.

Paciente D. Una mujer embarazada de unos 30 años viajó a un área afectada con zika durante su 15.ª semana de gestación aproximadamente. Ella informó que comenzó con síntomas de fiebre, sarpullido, artralgia y dolor de cabeza al final de su viaje (en las 17–18 semanas de gestación aproximadamente). Las pruebas serológicas confirmaron la evidencia de la infección por el virus del Zika. En aproximadamente la 40.ª semana de gestación, tuvo un bebé a término, aparentemente sano, sin anormalidades y con una circunferencia de la cabeza de 34.5 cm. La ecografía craneal, el examen de audición y el examen oftalmológico del bebé arrojaron resultados normales.

Discusión

El 19 de enero del 2016, los CDC publicaron directrices provisionales que recomendaban que las mujeres embarazadas que habían viajado a áreas afectadas con transmisión actual del virus del Zika y que tuvieran síntomas que concordaran con los de la enfermedad por el virus del Zika se sometieran a una prueba para detectar la infección por el virus del Zika (1). Estas directrices se actualizaron y ampliaron el 5 de febrero para ofrecer pruebas del virus del Zika a todas las mujeres embarazadas con exposición al virus del Zika, independientemente de la presencia de síntomas (2). Aunque las pruebas del virus del Zika pueden realizarse en algunos departamentos de salud estatales, territoriales y locales, la mayoría se realizó antes de mediados de febrero de 2016 en los CDC. Con base en las pruebas realizadas en los CDC al 17 de febrero del 2016, solo una pequeña cantidad de mujeres embarazadas que informaron una enfermedad clínica que concordaba con la enfermedad por el virus del Zika tuvo evidencia de una infección por el virus del Zika reciente. La combinación de signos y síntomas que concuerdan con los de la presunta enfermedad por el virus del Zika, entre ellos, fiebre, sarpullido, conjuntivitis y artralgia, no es específica de la enfermedad por el virus del Zika; hay otras causas de esta presentación clínica (7). En las nueve mujeres embarazadas con la infección por el virus del Zika, todas informaron una enfermedad clínica, ocho mujeres con ≥2 signos y síntomas, y una con sarpullido. El hallazgo de la enfermedad clínica informada en todas las mujeres cuya prueba del virus del Zika dio positivo puede estar relacionado con los criterios de prueba iniciales para mujeres embarazadas, recomendados por los CDC, que exigen la presencia de enfermedad clínica que concuerde con la enfermedad por el virus del Zika. Las pruebas adicionales realizadas al 24 de febrero de 2016 no identificaron casos confirmados entre 162 mujeres embarazadas sin síntomas informados.

Dos mujeres con infección por el virus del Zika confirmada sufrieron pérdidas fetales espontáneas en el primer trimestre del embarazo. Aunque el ARN del virus del Zika fue detectado en las muestras de ambos casos, no se sabe si la infección por el virus del Zika causó las pérdidas. Las pérdidas en el primer trimestre son comunes, ya que ocurren entre aproximadamente el 9% y el 20% de todos los embarazos reconocidos por médicos (8), con índices más altos en mujeres mayores. La pérdida fetal se ha observado en relación con la infección por el virus del Zika (6) y después de las infecciones con otros flavivirus (por ejemplo, dengue, Nilo Occidental, encefalitis japonesa) (911); sin embargo, no se ha establecido una relación causal. Una evaluación histopatológica adicional y la prueba RT-PCR de tejidos de pérdidas fetales podrían proporcionar más detalles sobre la transmisión materno-fetal del virus del Zika y el vínculo entre la transmisión materno-fetal y las pérdidas fetales.

Siete mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika confirmada informaron haber tenido fiebre durante el embarazo. Se ha determinado que la fiebre aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo, entre ellos, defectos del tubo neural (12). No se sabe si la fiebre podría haber afectado los resultados del embarazo entre estas mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika. Debido a los posibles riesgos de resultados negativos relacionados con la fiebre durante el embarazo, se debe usar acetaminofeno para tratarla durante el embarazo (12).

Se estima que aproximadamente medio millón de mujeres embarazadas viajan hacia los Estados Unidos al año desde 32 (al 18 de febrero del 2016) países afectados por el zika y territorios de los EE. UU. con transmisión activa del virus del Zika (comunicación personal, Bradley Nelson, 23 de febrero del 2016). Estas cifras pueden disminuir si las mujeres embarazadas siguen las recomendaciones de los CDC (1) y posponen el viaje a áreas con transmisión del virus del Zika. Las mujeres embarazadas y su pareja también deben estar al tanto del riesgo de infección por el virus del Zika que plantea mantener relaciones sexuales sin protección con la pareja de sexo masculino infectada y seguir al pie de la letra las directrices provisionales para prevenir la transmisión sexual de la infección por el virus del Zika (13). Los proveedores de atención médica deben notificar al departamento de salud estatal, local o territorial sobre mujeres con posible exposición al virus del Zika durante el embarazo para recibir asistencia en la organización de las pruebas y la interpretación de los resultados. Los CDC crearon un registro para recopilar información sobre mujeres embarazadas de los EE. UU. con infección por el virus del Zika confirmada y sus bebés. La información recopilada de los funcionarios de salud pública incluirá información clínica sobre el embarazo y el bebé al nacer y su primer año de vida. Se determinó que este registro voluntario es una actividad de vigilancia de salud pública fuera del campo de la investigación y, como tal, no está sujeto a requisitos de la junta de revisión institucional. Se recomienda a los proveedores de atención médica que hablen sobre la participación en el registro de los EE. UU.* con mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika.

Reconocimientos

Noreen A. Hynes, MD, Universidad Johns Hopkins, Facultades de Medicina y Salud Pública; Roberta L. DeBiasi MD, Children's National Medical Center, Universidad George Washington, Facultad de Medicina; Richard Kennedy, MD, One Medical Group.


Autor responsable de la correspondencia: Dana Meaney-Delman, ZikaMCH@cdc.gov, 770-488-7100.

1Oficina del Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; 2División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; 3Servicio de Inteligencia Epidemiológica, 4División de Prevención del VIH/Sida, Centro Nacional para el VIH/Sida, Hepatitis Viral, ETS y Tuberculosis, CDC; 5Departamento de Salud del Distrito de Columbia; 6Becas sobre Epidemiología Aplicada de CDC/CSTE, Departamento de Salud del Distrito de Columbia; 7División de Salud Reproductiva, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC; 8División de Trastornos Congénitos y de Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC; 9División de Patógenos de Altas Consecuencias, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; 10Divisón de Educación y Desarrollo Científicos, CDC; 11División de Enfermedades Parasitarias y Malaria, Centro de Salud Global, CDC; 12División de Difusión de Información de Salud Pública, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, CDC

Referencias

  1. Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, et al. Interim guidelines for pregnant women during a Zika virus outbreak-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:30-3. CrossRef PubMed
  2. Oduyebo T, Petersen EE, Rasmussen SA, et al. Update: interim guidelines for health care providers caring for pregnant women and women of reproductive age with possible Zika virus exposure-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:122-7. CrossRef PubMed
  3. Duffy MR, Chen T-H, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:2536-43. CrossRef PubMed
  4. Musso D, Nilles EJ, Cao-Lormeau VM. Rapid spread of emerging Zika virus in the Pacific area. Clin Microbiol Infect 2014;20:O595-6. CrossRef PubMed
  5. Hennessey M, Fischer M, Staples JE. Zika virus spreads to new areas-Region of the Americas, May 2015-January 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:55-8. CrossRef PubMed
  6. Martines RB, Bhatnagar J, Keating MK, et al. Notes from the field: evidence of Zika virus infection in brain and placental tissues from two congenitally infected newborns and two fetal losses-Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:159-60. CrossRef PubMed
  7. Roth A, Mercier A, Lepers C, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections-an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill 2014;19:20929. CrossRef PubMed
  8. Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189-94. CrossRef PubMed
  9. Chaturvedi UC, Mathur A, Chandra A, Das SK, Tandon HO, Singh UK. Transplacental infection with Japanese encephalitis virus. J Infect Dis 1980;141:712-5. CrossRef PubMed
  10. O'Leary DR, Kuhn S, Kniss KL, et al. Birth outcomes following West Nile virus infection of pregnant women in the United States: 2003-2004. Pediatrics 2006;117:e537-45. CrossRef PubMed
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  12. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Macfarlane K, Cragan JD, Williams J, Henderson Z; Pandemic Influenza and Pregnancy Working Group. Pandemic influenza and pregnant women: summary of a meeting of experts. Am J Public Health 2009;99(Suppl 2):S248-54. CrossRef PubMed
  13. Oster AM, Brooks JT, Stryker JE, et al. Interim guidelines for prevention of sexual transmission of Zika virus-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:120-1. CrossRef PubMed

* Por consultas sobre el registro de embarazos de EE. UU., comuníquese con el autor correspondiente.

Citación sugerida para este artículo: Meaney-Delman D, Hills SL, Williams C, et al. Zika Virus Infection Among U.S. Pregnant Travelers - August 2015-February 2016. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:211–214. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6508e1.

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