Diez años de logros: una mirada retrospectiva del progreso desde la pandemia H1N1 del 2009

11 de junio del 2019 - En 2009, surgió un nuevo virus de la influenza H1N1 que causó la primera pandemia de influenza en 40 años. Se estimó que la pandemia de influenza H1N1 2009 estaba asociada a 151 700 a 575 400 casos de muerte en todo el mundo durante el primer año que circuló. [1] Este virus de influenza H1N1 siguió circulando todas las temporadas hasta la fecha. Los CDC y sus socios han logrado grandes avances en las áreas de vigilancia, prevención y tratamiento contra la influenza desde el 2009, en beneficio tanto de la respuesta anual ante la epidemia de la influenza estacional así como de la capacidad mundial para responder ante la próxima pandemia. Las mejoras clave están resumidas en las siguientes páginas.

Los kits de los CDC cambiaron las reglas de juego en el 2009

Cuando apareció el virus de la influenza pandémica H1N1 en abril del 2009, los laboratorios rápidamente se vieron desbordados por el marcado aumento en las demandas de pruebas.

Los CDC actuaron rápidamente para ampliar la capacidad a nivel nacional y mundial a fin de detectar el virus mediante el uso de datos de secuencia genética para actualizar los kits de pruebas de rRT-PCR existentes.

En menos de dos semanas después de que se identificó el nuevo virus H1N1, se enviaron los kits de prueba de rRT-PCR revisados por los CDC a laboratorios de salud pública a través de la Autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) de la FDA. Una vez que los laboratorios recibieron los kits de prueba de los CDC y verificaron que las pruebas funcionaban adecuadamente, pudieron procesar sus propios especímenes y ya no era necesario obtener la confirmación de laboratorios por parte de los CDC.

Tecnología de secuenciación de genes

Tubos de ensayo

Durante la pandemia, debido en parte al trabajo de preparación que se hizo antes del 2009, los CDC y los laboratorios de salud pública pudieron utilizar la tecnología de pruebas moleculares "con su precisión milimétrica y velocidad revolucionaria" [2] para detectar casos y monitorear la propagación del virus y sus características, incluso considerar una resistencia a los medicamentos emergente, por ejemplo. Tras la pandemia del 2009, los numerosos análisis retrospectivos consideraron el uso de esta tecnología como uno de los éxitos clave de la respuesta. [3].

Desde la pandemia, ha mejorado de manera exponencial la capacidad de los CDC para armar el genoma completo del virus de la influenza gracias a los avances considerables en la tecnología de secuenciación genética, que suele denominarse secuenciación de última generación o tecnología de detección molecular avanzada (AMD). Donde las tecnologías previas revelaban los genes del virus predominante de la influenza en un espécimen respiratorio, ahora es posible ver las secuencias genéticas de todas las partículas de la influenza en un solo espécimen, lo que ofrece una visión más profunda sobre cómo los virus de la influenza pueden cambiar, por ejemplo, al mutar dentro de un paciente para volverse resistente a los medicamentos antivirales.

En el 2012, el laboratorio de influenza de los CDC pasó de un enfoque de caracterización a un enfoque de secuenciación de modo que ahora todos los virus son sometidos a una secuenciación completa como primer medida cuando llegan a los CDC. Este cambio redujo el tiempo de respuesta de salud pública ante los brotes de influenza y también sirvió para expandir los archivos de datos de la secuencia de genes de la influenza a nivel mundial. Mientras tanto, las mejoras tecnológicas en curso por parte de fabricantes de dispositivos y los protocolos innovadores de los CDC han reducido el costo de la secuenciación genética por virus de $180 en el 2012 a $25 en el 2019, con mejoras adicionales en los esfuerzos para bajar los costos aún más.

En el 2009, los CDC secuenciaron los genomas del virus de la influenza principalmente para la identificación de los virus de referencia de la vacuna. Ahora, los socios de los CDC realizan una "secuenciación de última generación" en casi 7 000 virus de la influenza por año y han incorporado más de 30 000 genomas del virus de la influenza en la base de datos públicos.

Pruebas de detección de la influenza de laboratorio de salud pública 
RT-PCR

kits de reactivos H1N1 listos para que se realice el envío nacional e internacional a laboratorios de salud pública

Desde el 2009, la adopción generalizada por parte de los laboratorios de salud pública de la técnica de prueba llamada "reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real" (rRT-PCR) con los kits de prueba de rRT-PCR de los CDC ha mejorado directamente la preparación para una pandemia a nivel nacional de diferentes maneras. Para uno, el uso generalizado de ambos ha dado lugar a la estandarización de las pruebas de influenza en todos los laboratorios de salud pública del país. En relación con los otros métodos de diagnóstico ampliamente utilizados por los laboratorios para revelar el tipo y subtipo de virus de la influenza en una muestra, la rRT-PCR produce resultados más confiables y de manera más rápida en comparación con la mayoría de las demás técnicas de laboratorio. [4]

La prueba de rRT-PCR de los CDC para los virus de influenza (llamada "Panel de diagnóstico de virus de influenza en humanos mediante RT-PCR en tiempo real de los CDC") es un método de referencia reconocido internacionalmente para la detección de la influenza. Esto significa que el rendimiento de otros métodos de detección a menudo es mensurado en comparación con el rendimiento de la prueba de influenza de rRT-PCR de los CDC.

La adaptabilidad de la prueba de rRT-PCR permite que los laboratorios adapten rápidamente la manera de procesar los especímenes en un brote y situaciones pandémicas para evitar retrasos y el uso innecesario de los recursos. Los CDC ofrecen algoritmos que ayudan a garantizar que cuanto más especímenes son sometidos a prueba, más reactivos son conservados, y de este modo se aprovecha al máximo el beneficio de salud pública y se reduce en gran medida la posibilidad de falta de suministros.

Aunque los laboratorios tienen la opción de utilizar otras pruebas de rRT-PCR, el uso de la prueba de los CDC en vez de las pruebas de rRT-PCR comerciales le quita presión a los laboratorios individuales de tener que asegurarse de que sus pruebas pueden detectar los virus que aparecieron más recientemente.

Los CDC usan los datos de secuenciación genética para actualizar los kits de diagnóstico de influenza y reactivos que utilizan los laboratorios de salud pública de todo el mundo como patrón de oro para detectar la influenza, en gran parte por la respuesta rápida de los CDC en la actualización de los kits y reactivos cada vez que aparece un nuevo virus.

Por ejemplo, en el 2012 EE. UU. experimentó un rápido aumento en los casos de infecciones en humanos por los virus de la influenza porcina (llamadas infecciones por la variante del virus) asociados a la exposición a cerdos infectados. Los CDC rápidamente confirmaron la capacidad de los kits de prueba de rRT-PCR de los CDC para detectar los virus de la influenza porcina que aparecen entre las personas y luego emitieron directrices para los laboratorios sobre cómo interpretar los resultados de las pruebas de rRT-PCR cuando someten a prueba los especímenes de los pacientes que estuvieron expuestos a cerdos. Desde entonces, los CDC han monitoreado cómo el kit de diagnóstico se ha desempeñado en la detección de infecciones por la variante del virus y han actualizado las directrices y los materiales de prueba específicos para cada virus (denominados reactivos) para asegurarse de que las pruebas pueden detectar estos virus a medida que van evolucionando.

En abril del 2013, inmediatamente después de que se reportaron las primeras infecciones en humanos por el virus de influenza A(H7N9) en China y a pocos días de que los CDC de China compartieron las secuencias de genes del virus H7N9, los CDC de EE. UU. modificaron rápidamente y sometieron a controles de calidad la prueba rRT-PCR del virus H7 existente de los CDC y redactaron protocolos y directrices para su uso. El 22 de abril del 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) emitió una Autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) y la prueba rRT-PCR del virus H7 con los componentes y las directrices de los CDC se puso a disposición de los laboratorios de salud pública para que también puedan someter a prueba los virus H7N9.

Recursos de reactivos internacionales

Si bien la prueba RT-PCR es rápida y precisa, se requiere de un flujo constante de suministros de laboratorio llamados reactivos (cebadores, sondas y enzimas) para realizar las pruebas, las cuales pueden ser costosas o pueden comenzar a escasear durante los brotes cuando aumentan las demandas de pruebas.

Para abordar estas limitaciones, en el 2008 los CDC establecieron Recursos de reactivos de la influenza (IRR, por sus siglas en inglés) como un depósito para los suministros para la influenza desarrollados por los CDC que los laboratorios necesitan para realizar una investigación básica, desarrollar diagnósticos, vacunas y medicamentos y llevar adelante la vigilancia de amenazas de los virus de influenza emergentes. Durante la pandemia, los IRR demostraron ser un recurso crítico al proveerles a los laboratorios nacionales e internacionales los suministros necesarios para poner a prueba los nuevos virus de influenza H1N1 2009.

Diez años después, los IRR están firmemente establecidos como un componente central de la investigación, la vigilancia y las pruebas de diagnóstico de la influenza en los Estados Unidos. Además, también se han expandido para incluir la producción y distribución de reactivos adicionales desarrollados por los CDC para lograr un mayor rango de patógenos que se encuentran dentro del alcance del Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias (NCIRD, por sus siglas en inglés). Algunas de las nuevas incorporaciones incluyen reactivos para el virus respiratorio sincitial (RSV), MERS-CoV (coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), meningitis y streptococcus pneumoniae. El mayor alcance del programa se ve reflejado en un nuevo nombre, el Recurso de reactivos internacional.

Respecto de la preparación ante la pandemia, los laboratorios de salud pública de todo el mundo siguen usando los reactivos que reciben del IRR para la vigilancia de los nuevos virus de influenza (como H7N9 y H5N1) conjuntamente con el Sistemas de respuesta y vigilancia de la influenza a nivel mundial (GISRS, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).ícono de sitio externo Para la influenza y otros patógenos, los expertos en la materia de los CDC brindan directrices técnicas y supervisión a fin de garantizar que los IRR adquieran, autentiquen, fabriquen y distribuyan los reactivos sometidos a controles de calidad que respalden los esfuerzos de vigilancia mundial.

Avances en las pruebas utilizadas en entornos médicos

En comparación con hace diez años atrás, los médicos ahora tienen más pruebas a su disposición para realizar la detección de los virus de la influenza en especímenes respiratorios, incluida una amplia selección de pruebas moleculares (algunas rápidas y otras no) y pruebas de detección rápida de antígenos de la influenza (RIDT, por sus siglas en inglés).

El diagnóstico preciso y rápido de la infección por el virus de la influenza facilita el manejo oportuno del paciente por la influenza estacional y la influenza pandémica. Se han empleado pruebas de influenza para informar las decisiones sobre el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento, para evitar el uso indebido de los antibióticos para el tratamiento y reducir la necesidad de otras pruebas de diagnóstico. Las pruebas de influenza también pueden ser útiles para informarles las recomendaciones a las personas enfermas que viven con otros que corren alto riesgo de desarrollar complicaciones graves por la influenza. Ver Guía para considerar la prueba para diagnosticar la influenza cuando los virus están circulando en la comunidad para obtener más información).

La necesidad de mejores pruebas de detección rápida de la influenza y directrices claras para pruebas rápidas para los médicos se puso en evidencia durante la pandemia de influenza H1N1 2009 cuando los resultados falsos negativos de las pruebas de detección rápida de antígenos colaboraron con las demoras y la pérdida de oportunidades para tratar a pacientes infectados por el virus de la influenza pandémica con medicamentos antivirales y con las demoras en la implementación de medidas de control de infecciones para dichos pacientes. [5]

Inmediatamente después de la pandemia, los CDC y sus socios comenzaron a trabajar para abordar los problemas con las pruebas de detección rápida de antígenos disponibles en ese momento; se marcó un hito importante en el 2017 cuando la FDA reclasificó las pruebas de detección rápida de los antígenos de la influenza (RIDT) (más detallado a continuación) y alcanzó estándares más altos.

En junio del 2014, la FDA aprobó un nuevo tipo de prueba de detección rápida de la influenza (la prueba Alere (TM) i Influenza A&B de Alere Scarborough, Inc D/B/A Binax, Inc, ahora propiedad de Abbott llamada ID NOWTIM Influenza A&B) ícono de sitio externoque detecta los virus de influenza A y B mediante la detección del gen del virus de influenza PB2 en especímenes respiratorios. Esta aprobación marcó el inicio de una nueva categoría de pruebas referidas como pruebas moleculares de detección rápida de la influenza.

Las pruebas moleculares de detección rápida de la influenza son un tipo de diagnóstico de la influenza relativamente nuevo. Estas pruebas son similares a la RT-PCR (que también es un proceso molecular y actualmente es el patrón de oro para la detección del virus de la influenza), por el hecho de que ambas pruebas usan amplificación del ácido nucleico que detecta los virus de la influenza en especímenes respiratorios al amplificar (multiplicar) ciertos ácidos nucleicos (pilares de construcción de genes) en el genoma de los virus de la influenza.

Desde el 2014, la FDA aprobó otras pruebas moleculares de detección rápida de la influenza y se encuentran disponibles para ser utilizadas en entornos médicos. De ellas, algunas han sido aprobadas para ser utilizadas en el lugar de atención o "a pie de cama" y no requieren de un laboratorio clínico, tales como las pruebas Cobas® Influenza A/B y Cobas® Influenza A/B RSV de Roche Molecular Diagnostics, Xpert Xpress Flu y Xpert Xpress Flu/RSV de Cepheid, Accula Flu A/Flu B de Mesa Biotech Inc. y ID NowTM de Abbot.

Las pruebas moleculares de detección rápida de la influenza tienen la capacidad de identificar correctamente los pacientes con evidencia de infección por el virus de la influenza (que se conoce como alta sensibilidad, mayor del 90 %) y la capacidad de identificar correctamente a los pacientes sin evidencia de infección por el virus de la influenza, que se conoce como alta especificidad (90-100 %). Estas pruebas arrojan resultados al cabo de 15 a 30 minutos, por lo que son la opción conveniente para el manejo clínico de los pacientes. Se aprobaron otras pruebas moleculares de detección rápida de la influenza (como Cobas® Influenza A/B & RSV Assay de Roche Molecular Diagnostics) para detectar los virus de influenza A y B y el virus respiratorio sincitial (RSV) en especímenes respiratorios. Estas pruebas son especialmente útiles en el manejo clínico de niños pequeños con enfermedades respiratorias agudas, pero pueden usarse en personas de todas las edades.

Además, la FDA aprobó una cantidad de otras pruebas moleculares para usarlas en un laboratorio clínico de hospital de complejidad o complejidad moderada. Estas pruebas pueden demorar más de una hora para arrojar resultados. Muchas de estas pruebas moleculares detectan virus de influenza A y B y otros virus respiratorios como adenovirus, coronavirus, metapneumovirus humano, rinovirus/enterovirus humano, virus de la parainfluenza y RSV. Algunas también detectan ciertas infecciones bacterianas respiratorias.

Tanto las pruebas moleculares de detección rápida como otras pruebas moleculares son más precisas que las pruebas de influenza disponibles anteriormente para ser utilizadas en entornos médicos. Estos avances en la tecnología de pruebas moleculares ofrecen resultados de pruebas de influenza más precisos y es probable que logren mejorar el manejo clínico de pacientes con presunta influenza en clínicas de cuidados ambulatorios y departamentos de emergencia y también en pacientes hospitalizados.

Respecto de las pruebas de detección rápida de antígenos de la influenza (RIDT), para abordar el problema identificado durante la pandemia, en el 2011 los CDC, la Joint Commission, la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA), MedicalCollege of Wisconsin (MCW) y otros socios del sector público y privado abordaron los principales problemas relacionados con las RIDT al:

  • Crear el primer método para evaluar sistemáticamente las RIDT disponibles en el mercado, según lo descrito en el artículo del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) del 2012
  • Concientizar aún más a los médicos acerca de los protocolos de las RIDT con nuevos cursos, videos y herramientas para la toma de decisiones, y
  • Trabajar con la FDA para reclasificar las RIDT de Clase I a Clase II con controles especiales, manteniendo los más altos estándares de rendimiento de las RIDT nuevas y actuales.

La reclasificación significa que las RIDT ahora están sujetas a los siguientes requisitos [6]:

  • Los fabricantes deben someter a prueba todos los años sus RIDT para garantizar que pueden detectar los virus de la influenza estacional que se encuentran actualmente en circulación. Las RIDT con menor sensibilidad a esos virus de la influenza deberán incluirlo en sus etiquetas.
  • Las RIDT deben cumplir con los criterios mínimos de rendimiento, como alta sensibilidad y alta especificidad para detectar los virus de la influenza en especímenes respiratorios en comparación con el cultivo viral o RT-PCR. Esto significa que las RIDT aprobadas recientemente por la FDA ahora serán más precisas en la detección de los virus de la influenza en especímenes respiratorios que las RIDT anteriores.
  • En caso de una pandemia, los fabricantes deben probar la reactividad de sus RIDT con los nuevos virus de influenza que vayan apareciendo apenas estén disponibles las muestras de los virus.
  • Desde el 2017, cuando se produjo la reclasificación de las RIDT los fabricantes han realizado cambios positivos y uniformes para las pruebas de detección rápida de los antígenos de la influenza, pero aún hace falta trabajar más.

Vigilancia
​​​​​​​Iniciativa de redimensionamiento

Muestras congeladas

La gran cantidad de pruebas de laboratorio que se realizó durante la pandemia de influenza H1N1 2009 brindó la oportunidad para que los investigadores puedan identificar los niveles óptimos de vigilancia de la influenza y pruebas de laboratorio necesarios en los Estados Unidos, incluyendo opciones para mejorar la eficiencia.

Para responder esas preguntas, en el 2010, los CDC y la Association of Public Health laboratories (APHL) comenzaron a crear un enfoque de "redimensionamiento" para la vigilancia virológica de la influenza con base en el aporte de los laboratorios de salud pública y las partes interesadas. Desde entonces, este enfoque de redimensionamiento ha permitido que los laboratorios de salud pública puedan:

  • estandarizar las prácticas de vigilancia virológica, determinar la cantidad óptima de especímenes para someter a prueba para generar confiabilidad estadística en los datos obtenidos y definir las prioridades de vigilancia de salud pública;
  • adoptar requisitos, recursos y calculadoras estadísticas que faciliten la planificación y justifiquen las solicitudes de recursos y presupuesto;
  • mejorar el entendimiento y el apoyo por parte de dirigentes políticos y el público en general;
  • comunicarse a través de un lenguaje común entre los laboratorios y los epidemiólogos; y 
  • ayudar a los encargados de las tomas de decisiones con el análisis de los impactos de las decisiones presupuestarias en los objetivos de vigilancia nacional, especialmente respecto de la capacidad de preparación ante una pandemia.

Transmisión automatizada de los informes de laboratorio

Además de identificar la estrategia de "muestreo" óptimo, se realizaron importantes mejoras en la difusión de estos datos. En marzo del 2010, cinco laboratorios compartieron datos de manera habitual a través de medios electrónicos con los CDC. Actualmente, todos los laboratorios de salud pública a nivel estatal y algunos laboratorios clínicos y de salud pública a nivel local envían datos de manera electrónica a la División de Influenza de los CDC. Este incremento ha mejorado la puntualidad y exhaustividad de la presentación de informes tanto para las actividades de vigilancia de la influenza estacional como para la identificación de los nuevos virus de influenza A.

Incorporación de los datos de mortalidad del NCHS 

Conjuntamente con el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS, por sus siglas en inglés), la División de Influenza de los CDC desde la temporada de influenza 2015-2016 ha utilizado datos sobre mortalidad recabados a través de certificados de defunción y reportados al NCHS como la principal herramienta para hacer un seguimiento de la mortalidad asociada a la influenza en los Estados Unidos.

La transición hacia los datos del NCHS marcó un avance significativo en la capacidad para hacer un seguimiento de los datos de mortalidad a causa de la influenza, debido en parte a los esfuerzos realizados por el NCHS para mejorar la puntualidad de la presentación de los informes y modernizar la infraestructura de las estadísticas demográficas nacionales, todo lo cual resultó en un sistema capaz de respaldar la vigilancia en tiempo prácticamente real de la mayoría de las muertes en los Estados Unidos.

El nuevo sistema presenta las muertes por la fecha en que se produjo el deceso en vez de la fecha en que se asentó dicha muerte. También ofrece una definición consistente del caso y cubre casi todas las muertes que tuvieron lugar en los Estados Unidos, lo cual es un avance respecto del sistema anterior (actualmente retirado) que daba cuenta de solo el 25 por ciento de todas las muertes de los EE. UU.

Incorporación de datos electrónicos en ILINet

Imagen de pantalla de FlueView

La Red de Vigilancia de Enfermedades Similares a la Influenza en Pacientes Ambulatorios de EE. UU. (ILINet) de los CDC recaba datos semanalmente de hasta 3 500 proveedores de atención médica de pacientes ambulatorios en los 50 estados, Puerto Rico, el Distrito de Columbia y las Islas Vírgenes de los EE. UU. Cada semana, estos proveedores de atención médica reportan la cantidad total de pacientes que atendieron y la cantidad de pacientes con una enfermedad similar a la influenza (ILI, por sus siglas en inglés), por cinco grupos etarios. El proceso de presentación de informes sobre las cantidades totales de pacientes atendidos y pacientes con ILI ha requerido un trabajo intensivo, lo que generó en ocasiones demoras en la presentación de los informes y disminuciones en la participación. Desde la pandemia, más proveedores de ILINet han utilizado los registros de salud electrónicos para determinar los casos de ILI y las consultas de los pacientes, reduciendo la carga de la presentación de informes y permitiendo que la vigilancia sea más completa, eficiente y oportuna. Ahora ILINet capta más consultas de pacientes: durante la temporada 2018-19, se reportaron más de un millón de consultas de pacientes por semana, casi el doble de la cantidad de consultas de pacientes reportada semanalmente durante la pandemia del 2009.

Pruebas de resistencia antiviral 

Otro avance en la vigilancia es la cantidad de laboratorios de salud pública en los EE. UU. que hacen pruebas de resistencia con los medicamentos antivirales contra la influenza, que aumentó de cuatro laboratorios antes de la pandemia de influenza H1N1 2009 a 20 laboratorios en el 2019. Esta mejora pudo lograrse a través de cursos de capacitación, visitas al sitio, soporte técnico y otros apoyos por parte de los CDC. Además, ahora hay cuatro laboratorios capaces de realizar pruebas de avanzada para detectar la resistencia a los medicamentos antivirales a través de un procedimiento más complejo y sensible. Desde el 2018, los laboratorios de influenza de los CDC han estado realizando pruebas de virus animales y estacionales para detectar la susceptibilidad a los nuevos medicamentos contra la influenza como el baloxavir marboxil (Xofluza) y una prueba desarrollada por los CDC está implementándose en el laboratorio de salud pública designado para la realización de pruebas de resistencia antiviral (NIRC, Albany NY). Por último, con la colaboración de un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se desarrollaron materiales de laboratorios de referencia para la detección y presentación de informes de resistencia a los medicamentos contra la influenza y se compartieron con los laboratorios de todo el mundo.

La carga de la influenza

Durante la pandemia, aumentaron las tasas de hospitalización de la influenza, especialmente entre los grupos de personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones graves por la influenza.

La Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Influenza (FluSurv-NET) lleva adelante tareas de vigilancia basadas en la población para detectar hospitalizaciones relacionadas con la influenza, y confirmadas por laboratorio, de niños y adultos. Ha brindado datos fundamentales para:

  • informar la toma de decisiones y formulación de políticas, especialmente con respecto a la prioridad de la distribución de vacunas y antivirales;
  • evaluar la efectividad y seguridad de la vacuna pandémica; e
  • identificar los grupos que corren alto riesgo de tener complicaciones graves por la influenza.

Durante el curso de la pandemia, los CDC perfeccionaron y modificaron sus métodos de vigilancia de las hospitalizaciones, y finalmente desarrollaron una forma de usar los datos de FluSurv-NET para estimar el rango de personas enfermas, hospitalizaciones y muertes por la influenza pandémica del 2009 (que también se conocen como "estimaciones de la carga de la influenza") en los Estados Unidos.

Desde la pandemia del 2009, se empleó este método de estimación a fines de cada temporada de influenza como un medio para ilustrar el impacto de la influenza estacional a nivel nacional. En el 2019, los CDC también comenzaron a brindar semanalmente estimaciones preliminares de la carga de la influenza durante la temporada de influenza.

Carga de la influenza que evitó la vacunación

Los CDC también elaboraron estimaciones de la cantidad de personas enfermas, hospitalizaciones y muertes por la influenza que previno la vacunación contra la influenza cada temporada de influenza. Estas estimaciones se realizan con modelos matemáticos que combinan los índices de enfermedad, la cobertura de la vacuna y la efectividad de la vacuna para estimar la cantidad de casos de influenza que se habría registrado sin la vacunación contra la influenza. La cantidad de casos de influenza que previno la vacunación fue la diferencia entre lo que podría haber ocurrido y lo que se estimó que realmente ocurrió. Los CDC siguieron estimando los beneficios de la vacunación contra la influenza cada temporada. Ahora, los CDC y sus socios pueden comunicar mejor los beneficios de la vacunación contra la influenza y brindar una evidencia clara sobre el impacto que la vacunación puede tener en la salud pública al reducir los casos de influenza.

Monitoreo de la efectividad de la vacuna

Mientras que FluSurv-NET proporcionó datos sobre la efectividad de la vacuna durante la pandemia de influenza H1N1 2009, la Red Estadounidense de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza de EE. UU. (US Flu VE Network) arrojó datos exhaustivos acerca de la efectividad de las vacunas cada temporada desde sus inicios en el 2005.

Los datos sobre la efectividad de la vacuna contra la influenza estacional contribuyen en la toma de decisiones de políticas relacionadas con esta vacuna y mejoran la selección del virus para actualizar la composición de las vacunas estacionales. Los datos sobre la efectividad de la vacuna son fundamentales para entender la epidemiología y la gravedad de la influenza pandémica y estacional y para preparar respuestas adecuadas.

Después de la pandemia, se realizaron varias mejoras en la US Flu VE Network, como la ampliación de la cantidad de sitios, el aumento en la inscripción, la mejora en la puntualidad de la toma de datos y presentación de informes y la creación de una infraestructura para llevar a cabo estudios especiales a fin de mejorar los beneficios de las vacunas. Además, en 2016-17 los CDC establecieron una Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza para Adultos Hospitalizados (HAIVEN, por sus siglas en inglés), que se centra en la efectividad de la vacuna entre adultos gravemente enfermos, a diferencia de la efectividad de la vacuna entre personas tratadas como pacientes ambulatorios.

Con respecto a los datos disponibles, al momento de la pandemia, los estudios sobre la efectividad de la vacuna han revelado que la vacunación contra la influenza redujo casi a la mitad el riesgo de tener una influenza leve o de gravedad moderada entre niños y adultos, pero hay lagunas de conocimiento acerca de la efectividad de la vacuna en cuanto a la prevención de la influenza confirmada por laboratorio entre mujeres embarazadas y la prevención de la influenza potencialmente mortal entre niños y adultos.

Los datos sobre la efectividad de la vacuna influyen directamente en las decisiones de los legisladores respecto de la política de vacunación contra la influenza tanto en los Estados Unidos como en otros países, de modo que durante los últimos 10 años los CDC han creado sociedades y financiado investigaciones para cubrir la falta de información sobre la efectividad de la vacuna, todo esto con la mirada puesta en mejorar los esfuerzos de vacunación a nivel nacional e internacional.

Mujeres embarazadas

Mujer embarazada recibiendo la vacuna 

El primer estudio financiado por los CDC para cubrir esta falta de información, que fue además el primero que usó los resultados de influenza confirmada por laboratorio para evaluar la efectividad de la vacuna entre las mujeres embarazadas, se publicó en Clinical Infectious Diseases en enero del 2014. Este estudio, el cual consideró a los miembros del plan de salud de Kaiser Permanente en dos regiones, demostró que la vacunación contra la influenza redujo a la mitad los riesgos de influenza durante el 2010 y el 2012, lo que indica que la vacuna contra la influenza es tan efectiva en mujeres embarazadas como en adultos jóvenes sanos. El estudio demostró que las estimaciones de efectividad de la vacuna contra la influenza entre mujeres embarazadas eran similares a las obtenidas en otros estudios entre adultos jóvenes, que fueron del 44 % al 51 %, del 2010 al 2012.

Ver Estudio revela que la vacuna contra la influenza reduce a la mitad el riesgo que corren las embarazadas de contraer la enfermedad para obtener más información.

El segundo estudio financiado por los CDC se publicó en Clinical Infectious Diseases en octubre del 2018: fue el primer estudio que demuestra que la vacunación protege a las mujeres embarazadas y evita que sean hospitalizadas a causa de la influenza.

Para realizar este estudio, los CDC se asociaron con varias agencias de salud pública y sistemas de cuidados de salud en Australia, Canadá, Israel y Estados Unidos a través de la Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza durante el Embarazo (PREVENT, por sus siglas en inglés), que consiste en sistemas de cuidados de salud con un laboratorio incorporado y registros médicos y de vacunación. Los sitios examinaron retrospectivamente los registros médicos de más de dos millones de mujeres que estaban embarazadas entre el 2010 y el 2016 para identificar a las que estaban hospitalizadas a causa de la influenza confirmada por laboratorio.

Los hallazgos clave de este estudio incluyen lo siguiente:

  • En el transcurso de seis temporadas de influenza, la vacuna inyectable contra la influenza redujo un 40 % en promedio el riesgo de que una mujer embarazada sea hospitalizada por influenza.
  • Más del 80 por ciento de los embarazos se superpusieron con la temporada de influenza, lo que pone de manifiesto la posibilidad de que las mujeres embarazadas estarán expuestas a la influenza en algún momento durante su embarazo.
  • La vacuna contra la influenza brindó la misma protección a mujeres embarazadas con enfermedades subyacentes como el asma y la diabetes, que también aumentan el riesgo de tener complicaciones graves por la influenza, incluido el empeoramiento de dichas afecciones crónicas.
  • La vacuna contra la influenza les brindó la misma protección a las mujeres durante los tres trimestres.

Ver La vacuna contra la influenza reduce el riesgo que corren las mujeres embarazadas de ser hospitalizadas a causa de la influenza para obtener más información.

Niños y adultos:

En marzo del 2014, se llenó otra laguna de conocimiento, cuando se publicó el primer estudio para estimar la efectividad de la vacuna en la prevención del ingreso de niños a unidades de cuidados intensivos pediátricos (PICU, por sus siglas en inglés) en la publicación Journal of Infectious Diseases. Los investigadores de los CDC descubrieron que la vacuna contra la influenza reduce un 74 % el riesgo de hospitalización de niños en cuidados intensivos a causa de la influenza, lo que refleja el nivel de protección que la vacuna contra la influenza puede brindar a los niños para evitar resultados más graves a causa de la influenza. 

Los investigadores analizaron los registros médicos de 216 niños de 6 meses a 17 años que ingresaron a 21 unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos durante las temporadas de influenza 2010-2011 y 2011-2012.

Si bien la vacunación contra la influenza estaba asociada a una importante disminución en el riesgo de admisión a unidades de cuidados intensivos pediátricos, la cobertura de la vacuna contra la influenza era relativamente baja entre los niños en este estudio: solo el 18 por ciento de los casos de influenza que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos se había vacunado.

Más de la mitad (55 por ciento) de los casos que ingresaron a las unidades de cuidados intensivos pediátricos tenía al menos una afección médica crónica subyacente que los hizo correr mayor riesgo de presentar complicaciones graves por la influenza.

Ver Nuevo estudio demuestra que la vacuna contra la influenza redujo en tres cuartos el riesgo que corren los niños de necesitar cuidados intensivos a causa de la enfermedad para obtener más información.

En agosto del 2018, un estudio respaldado por los CDC que se publicó en Vaccine fue el primero que ofreció estimaciones sobre la efectividad de la vacuna estadísticamente significativas para evitar la hospitalización y el ingreso de adultos a unidades de cuidados intensivos.

El estudio se llevó a cabo durante cuatro temporadas de influenza desde 2012 hasta 2015 y descubrió que la vacunación contra la influenza previno enfermedades graves:

  • La vacunación contra la influenza entre adultos redujo un 37 por ciento el riesgo de ingresar al hospital con influenza y ocupar una cama en una sala hospitalaria.
  • La vacunación contra la influenza fue mucho más efectiva en la prevención de la mayoría de las formas graves de la influenza y redujo un 82 por ciento el riesgo de ingresar a una unidad de cuidados intensivos a causa de la influenza.

Debido a que la vacunación contra la influenza varía en cuanto a su efectividad y es posible que las personas vacunadas puedan contraer la enfermedad, el estudio también contempló la posibilidad de que la vacunación contra la influenza haya reducido la gravedad de la enfermedad entre las personas hospitalizadas que fueron vacunadas en comparación con aquellas que no se vacunaron y descubrió que:

  • Entre los adultos que ingresaron al hospital con influenza, aquellos que fueron vacunados tenían 59 por ciento menos de probabilidades de presentar un cuadro muy grave de influenza que los lleve a ser ingresados a una unidad de cuidados intensivos que aquellos que no habían sido vacunados.
  • Entre los adultos que se encontraban en la unidad de cuidados intensivos a causa de la influenza, los pacientes vacunados en promedio pasaron 4 días menos en el hospital que aquellos que no se habían vacunados previamente.

El estudio fue un proyecto conjunto con los CDC, que se llevó a cabo a través de un proyecto de vigilancia e investigación sobre la efectividad de la vacuna y la influenza en el hemisferio sur, con la participación de adultos mayores de 18 años desde el 2012 hasta el 2015 en Auckland, Nueva Zelanda. Los pacientes hospitalizados elegibles fueron aquellos ingresados por una o más noches debido a una enfermedad respiratoria grave. Una vez inscritos en el estudio, los pacientes reportaron su estado de vacunación contra la influenza y se sometieron a las pruebas de detección de la infección por la influenza a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés).

Ver Un estudio revela que la vacuna contra la influenza reduce el riesgo de enfermedades graves para obtener más información.

En febrero del 2018, el Programa Federal de Agentes Selectos agilizó el proceso complejo de creación de virus candidatos para la vacuna (CVV, por sus siglas en inglés) para los virus de influenza aviar H5 y H7 al tomar la decisión de quitar el requisito de pruebas de letalidad de aves vivas.

Los virus de la influenza aviar H5 y H7 se clasifican como Agentes Selectos hasta que se demuestre que los virus son de baja patogenicidad (incapaces de causar una enfermedad y la mortalidad de pollos en un entorno de laboratorio).

Anteriormente, se utilizaban pruebas de letalidad de aves vivas para determinar si el virus candidato para la vacuna contra la influenza aviar era altamente patógeno o de baja incidencia patógena y, por consiguiente, si sería manipulado como un agente selecto.

Ahora, los virus candidatos para la vacuna derivados de H5 y H7 ya no requieren ser sometidos a prueba en aves vivas para demostrar su baja patogenicidad. En cambio, deben presentarse otros datos en lugar de las pruebas de letalidad de aves.

El Programa Federal de Agentes Selectos es administrado conjuntamente por la División de Toxinas y Agentes Selectos en los CDC y los Servicios de Agentes Selectos de Agricultura en el Servicio de Inspección Sanitaria de Animales y Plantas.

Prevención
Vacunas contra la influenza

Los CDC y sus socios han hecho un progreso significativo en la vigilancia de la influenza, el diagnóstico, la caracterización de los virus para la selección de cepas para la vacuna y el desarrollo de sistemas para evaluar la efectividad de las vacunas contra la influenza durante los últimos diez años.

Por ejemplo, respecto del desarrollo de la vacuna, al utilizar nuevas tecnologías de producción los CDC ahora pueden identificar virus candidatos para la vacuna para nuevas amenazas de influenza y proporcionárselos a los fabricantes en cuestión de semanas.

Esta y otras mejoras han permitido proteger mejor al público de las amenazas de la influenza estacional y pandémica a través de la vacunación. Sin embargo, para proteger mejor a los estadounidenses de la influenza pandémica y estacional, se requieren vacunas más efectivas y cada vez son más las personas que necesitan recibir la vacuna anual contra la influenza.

De acuerdo con la misión de salud pública, ahora hay más dosis disponibles de la vacuna estacional y de otras vacunas como nunca antes. Además de la vacuna inactivada trivalente y de la vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados, la FDA ha aprobado las siguientes vacunas y ahora están disponibles:

Los CDC actualmente exploran nuevas formas para mejorar la vacuna contra la influenza a través de la iniciativa de mejoras de la vacuna contra la influenza (iVii, por sus siglas en inglés). La iniciativa incluye dos objetivos principales.

Objetivo n.° 1: crear una base de evidencias para desarrollar vacunas contra la influenza más efectivas y lograr un mayor impacto de las vacunas que actualmente se encuentran disponibles.

Este objetivo apunta a la necesidad de datos más exhaustivos, de modo que durante la temporada 2018-19, los CDC aumentaron la cantidad y el alcance de los participantes de la Red de Efectividad de la Vacuna a más de 1 500 niños y adultos, logrando un total de más de 10 500 participantes inscritos.

Los CDC además están incrementando la diversidad de personas que pueden inscribirse en los estudios y han expandido el monitoreo de la efectividad de la vacuna a través del uso innovador de la atención médica y otras fuentes de datos fuera de la Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza de los EE. UU. También se ha mejorado el proceso de laboratorio de evaluar la respuesta de la vacuna a través del uso de pruebas celulares y serológicas.

Objetivo n.° 2: aumentar la capacidad de los laboratorios de los CDC para seleccionar, desarrollar, evaluar y realizar la caracterización del virus a fin de proporcionar los virus candidatos para la vacuna.

Para lograr esto, los CDC emplean tecnologías de última generación a fin de aumentar el volumen de las pruebas de laboratorio que se realizan. Los CDC también están trabajando en el desarrollo de nuevas pruebas para los fabricantes y laboratorios de regulación y en la planificación de proyectos de evaluación que respaldan las mejoras de la vacuna.

Los CDC también se dedican a expandir y mejorar la detección del virus a nivel mundial y mejorar el monitoreo de la efectividad de la vacuna. Esto puede lograrse a través de la expansión de la "secuenciación de próxima generación" y de la transición completa a la iniciativa de secuenciación como primer medida descrita anteriormente. En el proceso, los CDC también han trabajado con socios para automatizar el proyecto utilizado para producir, almacenar y compartir el gran caudal de datos de secuenciación de última generación.

Los CDC también están experimentando una estrategia de laboratorio de avanzada para identificar los virus mediante el uso de datos antigénicos que probablemente predominen en la población humana en las futuras temporadas de influenza.

Los CDC se reúnen regularmente con los fabricantes de la vacuna y otros Centros de Colaboración de la OMS y Laboratorios Esenciales de Regulación, incluido el Centro de Evaluación Biológica e Investigación de la FDA, para compartir información sobre varios temas relacionados con la vacuna.

Los temas incluyen la disponibilidad de los virus candidatos para la vacuna para utilizar en el desarrollo y la producción de las vacunas contra la influenza estacional, la disponibilidad de los protocolos y los reactivos necesarios para el desarrollo, la estandarización y la regulación de las vacunas contra la influenza y para discutir posibles problemas relacionados con la producción en tiempo y forma de las vacunas contra la influenza estacional. El grupo se reúne desde el momento en que se anuncia la composición de la vacuna hasta que las vacunas son dispuestas para ser distribuidas a los proveedores de atención médica, tanto para las temporadas de influenza del hemisferio norte como del hemisferio sur.

Por otro lado, a menudo se realizan reuniones sobre la administración de riesgos de la influenza como un punto neurálgico para debatir acerca de problemas relacionados con la respuesta del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) ante la influenza pandémica y estacional. Los temas de debate incluyen, entre otros, las actualizaciones de vigilancia de temporada, la efectividad de las vacunas contra la influenza, las reservas de antivirales y vacunas, la vigilancia de virus emergentes de la influenza, la respuesta de pruebas clínicas ante brotes de influenza por nuevos virus de la influenza y la preparación para la pandemia.

Cuando aparece un virus de influenza pandémica A, como el virus de la influenza H1N1 en el 2009, es posible que no haya vacunas compatibles durante más de 6 meses y probablemente se reserven los medicamentos antivirales para tratamientos y haya una escasez debido a la gran demanda.

Los objetivos de las medidas de mitigación comunitarias ayudarán a retrasar la propagación de la enfermedad y reducirán el impacto de la pandemia de influenza en las comunidades de EE. UU.

Las medidas de mitigación comunitarias suelen conocerse como intervenciones no farmacéuticas (o NPI, por sus siglas en inglés) e incluyen otras medidas además del uso de las vacunas y los medicamentos que utilizan las personas y las comunidades para reducir la propagación del virus de la influenza pandémica.

Medidas de mitigación en la comunidad

Directrices de mitigación en la comunidad para prevenir la influenza pandémica - Estados Unidos, 2017

De acuerdo con las lecciones aprendidas de la respuesta ante la pandemia de influenza H1N1 2009 y una base ampliada de evidencias de NPI contemporáneas, los CDC publicaron directrices actualizadas para la planificación prepandémica – Directrices de mitigación en la comunidad para prevenir la influenza pandémica - Estados Unidos, 2017 – en las Recomendaciones e informes de MMWR el 21 de abril del 2017. Las directrices ofrecen créditos de educación continua en forma gratuita para los profesionales de la salud pública y están disponibles en https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/rr/pdfs/rr6601.pdfícono de pdf.

Las directrices del 2017 resumen las lecciones aprendidas de la respuesta ante la pandemia de influenza H1N1 2009, alientan a los funcionarios de salud pública a nivel local y estatal a planificar y prepararse para implementar NPI con antelación a una pandemia de influenza en los entornos comunitarios, describen las herramientas nuevas y actualizadas de evaluación y planificación para una pandemia, y proporcionan los últimos hallazgos científicos para respaldar las recomendaciones actualizadas sobre el uso de las NPI para reducir la propagación de la influenza y disminuir el impacto de una pandemia. La respuesta ante la pandemia de influenza H1N1 2009 puso de relieve que la planificación y preparación para una prepandemia, a nivel local y federal, debe ser abarcativa, flexible y multisectorial y enfatizó el valor crítico del compromiso público y la preparación de la comunidad, incluidas las familias, escuelas y negocios, para una implementación exitosa de las NPI durante una pandemia. Las investigaciones que se llevaron a cabo durante la pandemia de influenza H1N1 2009, y posteriormente, documentaron que la aceptación pública de las NPI en los Estados Unidos es alta en términos generales, incluso respecto de medidas disruptivas como el cierre de escuelas. Estos hallazgos destacan la importancia de la preparación para una pandemia en todos los niveles de la sociedad para garantizar la implementación oportuna de las medidas de mitigación en la comunidad desde la aparición de una futura pandemia, cuando estas medidas pueden ser la única herramienta disponible en varias jurisdicciones.

Para ayudar a implementar las directrices del 2017 y asistir a los estados y las localidades con la planificación prepandémica y la toma de decisiones en sus comunidades, los CDC también publicaron en línea seis guías de planificación de NPI prepandémica en lenguaje sencillo para diferentes audiencias y entornos comunitarios: entorno familiar y educativo, lugares de trabajo, organizaciones comunitarias y religiosas que sirven a poblaciones vulnerables, organizadores de eventos masivos y comunicadores de la salud en la preparación de la comunidad. Las seis guías están disponibles.

Los CDC siguen realizando y apoyando las investigaciones para evaluar la viabilidad, la admisibilidad y la efectividad de la implementación de NPI en diversos entornos de la comunidad. Hay ciertas referencias de investigación de NPI, además de comunicaciones adicionales sobre NPI, materiales educativos y de capacitación disponibles en el sitio web exclusivo de NPI de los CDC.

Tratamiento

En los últimos diez años aumentó la cantidad de opciones disponibles de tratamientos aprobados y recomendados.

Durante la pandemia de influenza H1N1 2009, el medicamento antiviral contra la influenza oseltamivir (oseltamivir oral, disponible con el nombre comercial Tamiflu®) fue ampliamente usado para el tratamiento, mientras que el zanamivir (por inhalación, con el nombre comercial Relenza®) fue menos utilizado.

El uso generalizado del oseltamivir oral se debió a que ha sido aprobado, recomendado y utilizado para el tratamiento de pacientes hospitalizados por un cuadro grave de influenza. También fue recomendado para pacientes hospitalizados por casos no graves de influenza, aunque la FDA no aprobó ningún medicamento antiviral para ser utilizado en ese grupo.

A los pacientes ambulatorios se les pudo recetar oseltamivir oral o zanamivir para inhalar, los cuales fueron aprobados por la FDA para el tratamiento temprano de casos de influenza sin complicaciones.

De los dos medicamentos, los CDC estaban más preocupados ante la posibilidad de una posible resistencia al oseltamivir, la cual ocurrió, pero no tan a menudo. Los virus resistentes al oseltamivir que aparecieron no se transmitían fácilmente de persona a persona y se utilizó el zanamivir para tratarlos con efectividad.

A partir de abril del 2009 y durante varios años después de la pandemia, el programa de Nuevos medicamentos para emergencias en etapas de investigación (EIND, por sus siglas en inglés) de la FDA proporcionó un proceso de solicitud que autorizó el uso para investigación del zanamivir IV para pacientes gravemente enfermos a causa de la influenza.

Luego, el 23 de octubre del 2009, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para el peramivir IV. En ese momento, el peramivir IV era un medicamento antiviral intravenoso rara vez utilizado para tratar a las personas que habían sido hospitalizadas por un cuadro grave de influenza. Este medicamento fue conservado en la Reserva Nacional Estratégica (SNS, por sus siglas en inglés) y distribuido por los CDC bajo una autorización de uso de emergencia (EUA). Los profesionales clínicos con licencia podían solicitar este producto a través del sistema electrónico de solicitud del sitio web de los CDC, y el producto era enviado directamente a los establecimientos hospitalarios hasta junio del 2010 cuando finaliza la EUA.

Después de la pandemia, en diciembre del 2014, la FDA aprobó el uso de peramivir IV para el tratamiento temprano de pacientes ambulatorios con casos de influenza sin complicaciones, lo que permitió el uso de medicamentos fuera de ficha técnica para tratar la influenza en pacientes hospitalizados. Anteriormente, a excepción de la EUA del peramivir IV durante la pandemia, el oseltamivir y el zanamivir fueron los únicos medicamentos antivirales recomendados para el tratamiento de la influenza. (Los otros medicamentos antivirales aprobados, la amantadina y la rimantadina, no han sido ni son recomendados debido a los altos niveles detectados de resistencia a los virus de la influenza en circulación).

Casi tres años después, en septiembre del 2017, la FDA aprobó la primera versión genérica del oseltamivir.

El oseltamivir, el zanamivir y el peramivir IV son medicamentos antivirales contra la influenza inhibidores de la neuraminidasa, llamados así porque la función de cada uno es apuntar a la proteína superficial de la neuraminidasa del virus de la influenza para evitar que el virus libere células infectadas y se diseminen entre las células sanas.

En diciembre del 2018, la FDA aprobó un nuevo medicamento antiviral contra la influenza llamado baloxavir marboxil oral (marca comercial Xofluza®) y es recomendado para el tratamiento de la influenza. El baloxavir actúa de manera diferente ya que principalmente evita que el virus de la influenza se multiplique dentro de una célula. Como el baloxavir actúa de manera diferente, es una nueva clase de medicamentos antivirales que se llaman inhibidores de la endonucleasa dependiente de la cápsula​​​​​​​. Al igual que los medicamentos inhibidores de la neuraminidasa, el baloxavir actúa contra los virus de influenza A y B. El baloxavir está aprobado para el tratamiento temprano de la influenza en pacientes ambulatorios sin complicaciones de 12 años de edad en adelante.

Con más medicamentos antivirales aprobados, recomendados y disponibles, las opciones de tratamiento han mejorado tanto para los pacientes hospitalizados por un cuadro grave de influenza como para los pacientes ambulatorios que requieren de un tratamiento temprano para un caso de influenza sin complicaciones. Sin embargo, sigue habiendo una brecha entre las opciones aprobadas de tratamiento antiviral para pacientes hospitalizados con casos no graves de influenza; pero los CDC y la IDSA (Infectious Diseases Society of America) continúan recomendando que dichos pacientes sean tratados con medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa.

Herramientas para toma de decisiones
Evaluación de riesgos (IRAT)

La pandemia de influenza H1N1 2009 puso de relieve el valor de salud pública de crear una herramienta objetiva con base científica para evaluar el posible riesgo pandémico que representan los virus de influenza A que circulan entre animales para los seres humanos. Para cubrir esa necesidad, los CDC crearon una herramienta llamada Herramienta de evaluación del riesgo de influenza (IRAT, por sus siglas en inglés) con la ayuda de expertos en influenza de salud animal y humana a nivel mundial. La IRAT se lanzó en el 2011 y desde entonces los CDC la han utilizado para evaluar los posibles riesgos que presentan los virus que actualmente no están en circulación entre las personas. La IRAT depende del aporte de los expertos en la materia que vuelcan su experiencia en el estudio de los virus de la influenza. Utiliza 10 criterios de evaluación agrupados en las principales categorías que incluyen propiedades del virus, atributos de la población humana y epidemiología y ecología del virus para generar calificaciones que indican el posible riesgo de un virus en convertirse en un virus pandémico y el posible impacto en caso de que suceda. 

La IRAT no es una herramienta de predicción. Por el contrario, la IRAT proporciona una estructura para priorizar y aprovechar al máximo las inversiones en la preparación ante una pandemia; identificar las principales lagunas de información; documentar de manera transparente los datos y el proceso científico utilizado para informar las decisiones de administración asociadas a la preparación ante una pandemia; proporcionar un medio flexible para actualizar fácilmente y con regularidad la evaluación de riesgos de los nuevos virus de influenza a medida que va surgiendo nueva información; comunicarse con eficacia con el público en general, legisladores, laboratorios de salud pública y otras partes interesadas; y ofrecer un medio para ponderar los 10 criterios de evaluación de manera diferente según si el propósito es ponderar la capacidad que tiene un virus para "surgir" como un virus con potencial pandémico o "impactar" en la población humana después de su aparición.

Desde sus inicios hace ocho años, la IRAT ha sido utilizada por los CDC para evaluar e informar las decisiones para la preparación ante una pandemia a causa de 16 virus, cuyos resultados figuran en el Resumen de los resultados de la herramienta para evaluación de riesgos de la influenza (IRAT).

Pronósticos

A diferencia de los sistemas tradicionales de vigilancia que quedan rezagados respecto de la situación en tiempo real, los pronósticos de la influenza ofrecen la posibilidad de prever el futuro y predecir cuándo y dónde ocurrirán los incrementos de la actividad de la influenza, de qué magnitud será el impacto de la influenza y cuándo alcanzará el pico máximo. Los pronósticos pueden transmitirles mensajes a los proveedores de atención médica sobre la vacunación contra la influenza y el tratamiento antiviral para los pacientes, ayudar a prepararse para el influjo de la enfermedad y las hospitalizaciones y usarse para encauzar las estrategias de mitigación en la comunidad, como el cierre de escuelas.

Para respaldar el desarrollo de la ciencia del pronóstico de la influenza y su aplicación para salud pública, los CDC, a través de la Iniciativa de predicción epidémica (EPI, por sus siglas en inglés), organizaron el primer reto de FluSight para pronosticar el momento, la intensidad y la actividad a corto plazo de la temporada de influenza durante la temporada 2013-14. Desde entonces, cada temporada de influenza, los investigadores de la División de Influenza han trabajado con la EPI de los CDC y otros investigadores externos a fin de mejorar los pronósticos de la influenza. Los CDC brindan a los equipos de pronóstico datos, los objetivos de los pronósticos de salud pública y las estadísticas evaluadas en relación con la actividad de la influenza real mientras cada equipo presenta sus pronósticos con base en diferentes métodos y fuentes de datos cada semana. Durante la temporada 2018-19, los equipos de predicción realizaron más de 30 pronósticos a nivel nacional por semana.

Estos retos le han brindado a la comunidad científica y de salud pública experiencia en pronósticos en tiempo real, la capacidad de evaluar la precisión en los pronósticos y los conocimientos para comunicar y emplear estos pronósticos en entornos del mundo real. Estas experiencias son fundamentales para crear una red de pronosticadores capaces de brindar resultados que puedan ser utilizados por funcionarios de salud pública, en las temporadas y durante una pandemia de influenza.

Los pronósticos se usan actualmente para informar los resúmenes de actividades de los CDC que se proporcionan a los funcionarios de salud pública y líderes de los CDC y para transmitir mensajes al público en general sobre el momento exacto de la temporada de influenza y las medidas que puede tomar el público para proteger su salud.

Labor internacional 

Enfermera cargando una jeringuilla

Los CDC tienen vínculos estrechos a nivel mundial con otros Centros de Colaboración de la OMS, Centros Nacionales para la Influenza y ministerios de salud de todo el mundo. Estos colaboradores brindaron datos críticos durante toda la pandemia de influenza sobre cómo, cuándo y dónde podría estar cambiando el virus pandémico y si la vacuna pandémica monovalente seguiría siendo efectiva para la prevención de infecciones.

La División de Influenza de los CDC creó una iniciativa para el desarrollo de capacidades para la influenza a nivel internacional en el 2004, la cual brindó un apoyo financiero durante un período de cinco años a nueve países para mejorar los diagnósticos de laboratorio y la vigilancia centinela de enfermedades similares a la influenza e infecciones respiratorias agudas. En el 2009, aumentó a 37 la cantidad de países que recibían este apoyo conforme a 39 acuerdos de cooperación.

Luego, ocurrió la pandemia de influenza H1N1 2009 en un momento en que varios de los 37 países se vieron beneficiados por las capacidades de laboratorio y vigilancia de influenza establecidas recientemente. La pandemia proporcionó la prueba decisiva para determinar si los sistemas de vigilancia y diagnósticos de laboratorio eran lo suficientemente sólidos para manejar los aumentos masivos que ocurrirían en la actividad de la influenza.

Inmediatamente después de la pandemia, ocho de los 37 países participaron en la transición hacia el segundo período de cinco años del programa, llamado período de sostenibilidad. Durante este período, el apoyo financiero se vio reducido a medida que el programa se centró en mantener los avances realizados en vigilancia y diagnóstico de laboratorio. Los países se centraron en los aspectos fundacionales estandarizados de vigilancia de la influenza, como la presentación de informes sobre la actividad regular de la influenza y el envío de virus a los CDC y otros Centros de Colaboración de la OMS, todo esto poniendo el foco de atención en garantizar la preparación para la próxima pandemia.

Ahora, después de 10 años de la carrera de la pandemia alrededor del mundo, que causó cientos de miles de muertes a nivel mundial, muchos países han pasado del período de sostenibilidad al período de mantenimiento y algunos ahora están creando programas de vacunación contra la influenza estacional en el país con base en sus datos de vigilancia de la influenza.

La pandemia H1N1 2009 puso a prueba los sistemas de vigilancia y laboratorio de los EE. UU. y destacó varios éxitos logrados durante este tiempo, lo cual arrojó luz sobre una de las principales enseñanzas que dejó la pandemia de influenza H1N1 2009: desarrollar una capacidad de laboratorio y epidemiología de la influenza estacional que sea lo suficientemente flexible como para manejar la próxima pandemia.

1. http://www.cdc.gov/flu/spotlights/pandemic-global-estimates.htm

2. Lessons from a Virus, Association of Public Health Laboratories. https://www.aphl.org/AboutAPHL/publications/Documents/ID_2011Sept_Lessons-from-a-Virus-PHLs-Respond-to-H1N1-Pandemic.pdfícono de pdfícono de sitio externo

3. An HHS Retrospective on the 2009 H1N1 Influenza Pandemic to Advance All Hazards Preparedness. http://www.phe.gov/Preparedness/mcm/h1n1-retrospective/Documents/h1n1-retrospective.pdfícono de pdfícono de sitio externo

4. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza. 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548090_eng.pdfícono de pdfícono de sitio externo

5. D.B. Jernigan, S.L. Lindstrom, J.R. Johnson et al. Detecting 2009 Pandemic Influenza (H1N1) Virus Infection: Availability of Diagnostic Testing Led to Rapid Pandemic Response. Clin Infect Dis. 2011 Jan 1;52 Suppl 1:S36-43. http://cid.oxfordjournals.org/content/52/suppl_1/S36.full.pdf+htmlícono de sitio externo

6. Consulte el sitio web de la FDA para obtener una lista completa de los requisitos.

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