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Signos y síntomas de la influenza y el rol del diagnóstico de laboratorio

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la influenza pueden variar según la edad, el estado del sistema inmunitario y la presencia de afecciones subyacentes que requieren medicación. La influenza sin complicaciones puede incluir cualquiera de estos signos y síntomas: fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, falta de energía, tos seca, dolor de garganta, congestión nasal y posiblemente secreción nasal. Los pacientes con influenza no siempre tienen fiebre, especialmente las personas mayores. La fiebre y los dolores corporales pueden durar de 3 a 5 días y la tos y la falta de energía pueden durar 2 semanas o más, especialmente en las personas mayores. La influenza puede resultar difícil de diagnósticar en función exclusivamente de los signos y síntomas, porque los signos y síntomas de la influenza pueden ser similares a los de cuadros causados por otros agentes infecciosos como, entre otros, Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, virus respiratorios sincitales, rinovirus, los virus de la parainfluenza y Legionella spp. 

Las complicaciones asociadas a la influenza pueden variar según la edad, el estado del sistema inmunitario y las afecciones subyacentes. Algunos ejemplos incluyen el agravamiento de afecciones crónicas subyacentes (p.ej.: el agravamiento de una insuficiencia cardíaca congestiva, exacerbación de un cuadro de asma o de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedades de las vías respiratorias inferiores (neumonía, bronquiolitis, crup, insuficiencia respiratoria), infección bacteriana concomitante invasiva, complicaciones cardíacas (p. ej.: miocarditis), musculoesqueléticas (como miositis o rabdomieliosis), neurológicas (encefalopatías, encefalitis), falla multiorgánica (choque séptico, falla renal, falla respiratoria).

El tratamiento adecuado de pacientes con enfermedades respiratorias depende del diagnóstico preciso y oportuno. El diagnóstico temprano de influenza puede reducir el uso inapropiado de antibióticos y brindar la opción de usar la terapia antiviral. No obstante, como ciertas infecciones bacterianas pueden presentarse con signos y síntomas similares a la influenza, este tipo de infección debe considerarse y tratarse correctamente, en caso de sospecha. Además, se puede producir una infección bacteriana concomitante producto de una complicación por la influenza.

La información de vigilancia de la influenza en términos de la prevalencia de los virus de la influenza en circulación y las pruebas de diagnóstico es una ayuda para aplicar el criterio clínico y orientar las decisiones de tratamiento. La precisión del diagnóstico clínico de la influenza con base en los signos y síntomas solamente es limitada porque los síntomas de la enfermedad ocasionada por otros patógenos puede superponerse con la influenza de manera considerable. La vigilancia de la influenza por parte de los departamentos de salud estatales y locales y los CDC puede proporcionar información en cuanto a la prevalencia de los virus de influenza A y B en la comunidad. La vigilancia también puede identificar los tipos de mayor circulación, los subtipos de influenza A y las cepas de los virus de la influenza.

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Procedimientos de diagnóstico por laboratorio

Una serie de pruebas pueden ayudar al diagnóstico de la influenza (ver tabla). Pero no es necesario hacer análisis a todos los pacientes con influenza presunta. En el caso de pacientes individuales, las pruebas tienen mayor utilidad cuando hay posibilidades de que arrojen resultados útiles en términos clínicos que colaboren con el diagnóstico y las decisiones de tratamiento. En un brote de enfermedades respiratorias en un entorno cerrado (como hospitales, centros de cuidados a largo plazo, cruceros, internados, campamentos de verano), las pruebas de detección de influenza pueden resultar útiles para determinar si la causa del brote es la influenza.

Las pruebas de diagnóstico disponibles para la influenza incluyen el cultivo viral, pruebas serológicas, prueba rápida de detección de antígeno, reacción en cadena de la polimerasa trascripción reversa (RT-PCR), ensayos de inmunofluorescencia y ensayos moleculares de detección rápida. La sensibilidad y especificidad de cualquier prueba de la influenza posiblemente varíen según el laboratorio que la realice, el tipo de prueba utilizado, el tiempo que transcurre entre el comienzo de la enfermedad y la recolección de la muestra, y el tipo de muestra analizada. Entre las muestras respiratorias para el aislamiento viral o la detección rápida de los virus de la influenza, las muestras nasales y nasofaríngeas tienen generalmente mayor rendimiento que las muestras de hisopado nasal o de garganta. Al igual que con cualquier otra prueba de diagnóstico, los resultados se deben evaluar en el contexto de otra información clínica y epidemiológica disponible para los proveedores de atención médica.

Las muestras respiratorias que se prefieren para las pruebas de detección de la influenza incluyen un hispado nasofaríngeo y lavado a aspirado nasal, según el tipo de prueba que se utilice. (ver tabla). Las muestras se deben tomar dentro de los 3-4 días de la aparición del cuadro. Las pruebas de diagnóstico rápidas para la influenza (RIDT) ofrecen resultados aproximadamente dentro de los 15 minutos, el cultivo viral permite obtener resultados en un lapso de 3-10 días. La mayoría de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza que se pueden realizar en el consultorio del médico tienen una sensibilidad de alrededor del 50 a 70% para detectar la influenza y aproximadamente más del 90% para casos específicos. Por lo tanto, los resultados falsos negativos son más comunes que los resultados falsos positivos, especialmente durante el pico máximo de la actividad de la influenza en la comunidad. Las pruebas moleculares rápidas permiten obtener resultados en aproximadamente 20 minutos y tienen niveles de sensibilidad y especificidad altos. Hay otras pruebas moleculares cada vez más disponibles y permiten tener resultados en aproximadamente 60-80 minutos con altos niveles de sensibilidad y especificidad.

Para maximizar la detección de los virus de la influenza, se deben recolectar especímenes respiratorios lo más cerca del momento de la aparición del cuadro que sea posible (idealmente <3-4 días después; las pruebas moleculares pueden detectar ARN viral de la influenza en especímenes de las vías resepiratorias por períodos más largos después de la aparición del cuadro que las pruebas de detección de antígenos). Para los pacientes hospitalizados con enfermedad en las vías respiratorias inferiores y presunta influenza, se deben recolectar especímenes de las vías respiratorias inferiores y se deben analizar para detectar los virus de la influenza mediante RT-PCR porque la carga viral de influenza en las vías respiratorias bajas puede ser detectable por períodos más largos que en las vías respiratorias superiores. Si el paciente tiene un cuadro grave con asistencia respiratoria mecánica invasiva y el resultado en la prueba de detección en su espécimen de las vías respiratorias superiores es negativo, aun con una prueba molecular, se debe tomar un espécimen de las vías respiratorias inferiores (aspiración endotraqueal o líquido de lavaje bronquialveolar) para hacer pruebas de detección de influenza mediante RT-PCR u otras pruebas moleculares.

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Cultivo viral

Cuando se presume influenza durante un brote de cuadros respiratorios, se deben analizar algunas muestras a través de pruebas moleculares y además por pruebas rápidas de diagnóstico de la influenza y cultivo viral. La recolección de algunas muestras respiratorias para cultivo viral es esencial para determinar los subtipos de virus de la influenza A y las cepas de los virus de la influenza A y B que causan la enfermedad, y para la vigilancia de las nuevas cepas de virus que quizá deban ser incluidas en la vacuna contra la influenza del siguiente año. Durante los brotes de enfermedades similares a la influenza, el cultivo viral también puede ayudar a identificar otras causas de enfermedades.

Cuando se presume influenza durante un brote de cuadros respiratorios, se deben analizar algunas muestras a través de pruebas moleculares y cultivo viral. La recolección de algunas muestras respiratorias para cultivo viral es esencial para determinar los subtipos de virus de la influenza A y las cepas de los virus de la influenza A y B que causan la enfermedad, y para la vigilancia de las nuevas cepas de virus que quizá deban ser incluidas en la vacuna contra la influenza del siguiente año. Durante los brotes de enfermedades similares a la influenza, el cultivo viral también puede ayudar a identificar otras causas de enfermedades.

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RIDTS

Las pruebas diagnósticas rápidas para la influenza (RIDT) disponibles comercialmente son pruebas de detección de antígenos que pueden detectar los virus de la influenza dentro de los 15 minutos con una sensibilidad baja a moderada y una especificidad alta. Algunas pruebas están certificadas por la CLIA y aprobadas para usar en cualquier entorno ambulatorio mientras que otras deben usarse en un laboratorio clínico de complejidad moderada. Estas pruebas de diagnóstico rápido de la influenza difieren en los tipos de virus de la influenza que pueden detectar y en si pueden distinguir entre tipos de virus de la influenza. Las diferentes pruebas pueden detectar: 1) los virus de la influenza A únicamente; 2) tanto los virus de la influenza A como los de la B, pero sin diferenciar los dos tipos; o 3) tanto la influenza A como la B y diferenciarlos. Algunas RIDT se valen de un dispositivo lector para estandarizar los resultados y mejorar la sensibilidad.  

Ninguna de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza ofrecen información sobre los subtipos de virus de la influenza A. Los tipos de muestras aceptables para el uso (por ej., de garganta, nasofaríngeas o aspirado, hisopados o lavados) también varían según la prueba. La especificidad y, en particular, la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza son más bajas que las del cultivo viral y RT-PCR, y además varían según la prueba. Debido a la sensibilidad baja de las pruebas de diagnóstico rápidas para la influenza, los médicos deben considerar confirmar un resultado negativo con una RT-PCR, un cultivo viral o mediante otra prueba, especialmente en pacientes hospitalizados o durante brotes institucionales de influenza, a causa de la posibilidad de resultados falsos negativos en las RIDT, especialmente durante períodos pico de actividad de la influenza en la comunidad. En contraste, los resultados falsos positivos en una RIDT son menos probables pero pueden ocurrir en épocas de baja actividad de la influenza. Por lo tanto, cuando se interpreten los resultados de una prueba de diagnóstico rápido de influenza, los médicos deben considerar los valores de predicción positivos y negativos de la prueba en el contexto del nivel de actividad de la influenza en la comunidad. Se deben consultar el resumen de las características del producto y el laboratorio que realiza la prueba para obtener más detalles con respecto al uso de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza.

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Inmunofluorescencia

Los ensayos de inmunofluorescencia son pruebas de detección de antígenos que por lo general requieren el uso de un microscopio fluorescente para producir resultados en aproximadamente 2-4 horas con una sensibilidad moderada y una especificidad alta. Tanto los ensayos de tinción fluorescentes de anticuerpos directos (DFA) como indirectos (IFA) están disponibles para la detección de antígenos virales de la influenza A y B en especímenes de las vías respiratorias. No es posible identificar los subtipos de los virus de la influenza A a través de los ensayos inmunofluorescentes. Un ensayo rápido de inmunofluorescencia es una RIDT que utiliza un dispositivo analizador para producir los resultados en aproximadamente 15 minutos.

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Ensayos moleculares de detección rápida

Los ensayos moleculares rápidos son un nuevo tipo de prueba de diagnóstico molecular para la influenza en especímenes de las vías aéreas superiores con sensibilidad y especificidad altas.1 Una plataforma usa amplificación isotérmica de ácido nucleico y tienen alta sensibilidad, y permite tener resultados en 15 minutos o menos. Otra plataforma utiliza la prueba RT-PCR, tiene una alta sensibilidad y arroja resultados en alrededor de 20 minutos. Ver Pruebas de diagnóstico rápido de influenza: información para profesionales de la salud para obtener más información.

1 En los Estados Unidos hay disponibles dos ensayos moleculares de detección rápida aprobados por la FDA. Las pruebas moleculares rápidas pueden arrojar resultados en alrededor de 20 minutos. Alere i Influenza A&B fue aprobado por la FDA para usar con hisopados nasales (directo) y NP o hisopados nasales en VTM. Fue aprobado por la CLIA para usar con hisopados nasales (directo) solamente. Roche Cobas Influenza A/B fue aprobado por la FDA y la CLIA para usar con hisopados nasofaríngeos solamente.

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Otros ensayos moleculares

La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y otros ensayos moleculares permiten identificar la presencia de ARN de influenza viral en muestras del sistema respiratorio con una sensibilidad y especificidad altas. Algunos ensayos moleculares son capaces de detectar y discriminar entre infecciones por los virus de la influenza A y B; otras pruebas pueden identificar subtipos de virus A específicos de la influenza estacional [A(H1N1)pdm09 o A(H3N2)]. Estas pruebas permiten obtener resultados en aproximadamente 1 a 8 horas según la prueba. Lo destacable es que la detección de ARN con carga viral de la influenza por medio de estas pruebas no necesariamente indica la detección de un virus viable o de replicación viral actual de la influenza. Es importante señalar que no todos los ensayos han sido autorizados por la FDA para realizar diagnósticos. Ver Pruebas para detectar los virus de la influenza para obtener más información.

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Pruebas serológicas

La prueba serológica rutinaria para la influenza que requiere muestras pareadas de suero agudo y convaleciente, no arroja resultados que ayudan en la toma de decisiones, está sólo disponible en un número limitado de laboratorios de salud pública o de investigación y generalmente no se recomienda, excepto para investigaciones de estudio y salud pública. Los resultados de las pruebas serológicas de los anticuerpos para los virus de la influenza en seres humanos en una sola muestra de suero no se pueden interpretar y no se recomiendan.

Tabla de diagnóstico de influenza

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