Cálculos de la cobertura de vacunación contra la influenza entre adultos - Estados Unidos, temporada de influenza 2017-18 

Informe de la página web FluVaxView publicado en línea el 25 de octubre del 2018

Resumen

La vacunación contra la influenza es la principal manera de prevenir casos de enfermedad y muerte causados por la influenza. El Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) recomienda la vacunación anual contra la influenza a todas las personas ≥ de 6 meses que no tienen contraindicaciones de la vacuna.(1) La temporada de influenza 2017-18 fue una temporada de mucha gravedad con altos niveles de consultas en departamentos de emergencias y clínicas para pacientes ambulatorios por enfermedades similares a la influenza, tasas altas de hospitalización relacionada con la influenza y actividad de la influenza elevada y generalizada geográficamente en los Estados Unidos por un período prolongado.(2) Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) analizaron datos del Sistema de vigilancia de factores de riesgo en el comportamiento (BRFSS, por sus siglas en inglés) para estimar la cobertura de vacunación contra la influenza de adultos ≥ de 18 años durante la temporada de influenza 2017-18. La cobertura de la vacunación contra la influenza entre adultos fue del 37,1 %, una disminución de 6.2 puntos porcentuales en comparación con la temporada de influenza anterior. La cobertura de vacunación ha variado según el grupo etario y el estado y la cobertura disminuyó en todos los grupos etarios y en la mayoría de los estados. No obstante, al momento de interpretar estos resultados se debería tener en cuenta las limitaciones de la encuesta, incluida la dependencia de los autoinformes del estado de vacunación y los índices de respuesta decrecientes. Las estimaciones preliminares de otras fuentes de datos no reflejan disminuciones en la cobertura de vacunación contra la influenza. Para mejorar la cobertura de vacunación durante la temporada de influenza 2018-19, se alienta a los proveedores de atención médica que recomienden con insistencia a todos sus pacientes que se vacunen contra la influenza y que ofrezcan la vacuna. Las personas que no consultan a un proveedor durante la temporada de influenza cuentan con varios lugares a los que pueden acudir para recibir la vacuna contra la influenza.

Métodos

Para elaborar este informe, los CDC analizaron los datos del  BRFSS de adultos ≥ de 18 años para estimar la cobertura de vacunación contra la influenza desde la temporada de influenza 2017-18. Se publicaron las estimaciones para niños durante la temporada 2017-18.(3) Los datos del BRFSS fueron recolectados desde septiembre del 2017 hasta junio del 2018 de todos los 50 estados para estimar la cobertura de vacunación para las vacunas administradas desde julio del 2017 hasta mayo del 2018. Las estimaciones para el Distrito de Columbia representan la cobertura de vacunación hasta noviembre del 2017 con base en las entrevistas realizadas desde septiembre hasta diciembre del 2017. Las estimaciones de la temporada de influenza 2017-18 fueron comparadas con las estimaciones de la temporada de influenza 2016-17.

El BRFSS basado en el estado es una encuesta telefónica continua que se realiza a través de teléfonos celulares o de línea fija y que recaba información sobre las conductas de riesgo y afecciones de salud de adultos ≥ de 18 años elegidos aleatoriamente en la población estadounidense. El BRFSS incluyó preguntas en la encuesta respecto de si el/la encuestado/a había recibido la vacuna contra la influenza en los últimos 12 meses; y si la respuesta era afirmativa, en qué mes y año se vacunó. Las respuestas a las preguntas sobre el estado de la vacunación contra la influenza no fueron verificadas por registros médicos. El orden de las preguntas dentro del cuestionario de la encuesta fue variando entre el 2017 y el 2018, con las preguntas sobre la vacunación contra la influenza ubicadas casi al final del cuestionario en 2017 y prácticamente al inicio en el 2018. El índice promedio de respuesta del BRFSS estatal para una entrevista completa o parcialmente completa fue del 45,8 % durante septiembre-diciembre del 2017 y del 49,7 % durante enero-junio del 2018.

Las estimaciones de cobertura de vacunación contra la influenza se calcularon mediante el análisis de superviviencia Kaplan-Meier para determinar la cobertura de vacunación contra la influenza acumulativa (≥ de 1 dosis) durante julio del 2017 y mayo del 2018 usando datos de entrevistas mensuales recolectados entre septiembre del 2017 y junio del 2018. Los encuestados que no respondieron de manera afirmativa o negativa a la pregunta sobre el estado de vacunación contra la influenza fueron excluidos del análisis, entre estos, 0,3 % respondieron que no sabían, 0,1 % se negaron a responder dicha pregunta y 6,2 % probablemente terminaron la entrevista antes de que se formule la pregunta sobre la influenza. Para el 6,6 % de los participantes de la encuesta del BRFSS que respondieron que habían sido vacunados pero que les faltaba un mes o un año de vacunación, se imputó el mes de vacunación según el grupo donante correspondiente a la semana de entrevistas, grupo etario, estado de residencia y raza/etnia. Faltó información acerca de afecciones de alto riesgo en el 1,2 % de los adultos y no fueron incluidos en las estimaciones por afección de riesgo. Todas las estimaciones fueron ponderadas en cuanto a la población adulta estadounidense y analizados con los software de estadística SAS y SUDAAN para considerar el diseño complejo de la encuesta. Las diferencias entre los grupos y entre las temporadas 2016-17 y 2017-18 se determinaron mediante t-tests con relevancia a p<0.05. Las diferencias que se mencionan en este informe fueron estadísticamente significativas.

Resultados

Entre los adultos ≥ de 18 años, la cobertura fue del 37,1 %, 6.2 puntos porcentuales menos que la cobertura durante la temporada 2016-17 (43,3 %; Figura 1).

La cobertura para el 2017-18 fue inferior para cada grupo etario en comparación con la temporada 2016-17 (Figura 2). Para todos los grupos etarios de adultos, las estimaciones de cobertura de vacunación contra la influenza en la temporada 2017-18 se mantuvieron en los niveles más bajos en comparación con las siete temporadas previas. Durante la temporada 2017-18, la cobertura de vacunación contra la influenza aumentó con la edad, del 26,9 % entre adultos de 18-49 años al 59,6 % entre los adultos ≥ de 65 años (Figura 2).

Hubo una gran variabilidad entre estados en cuanto a la cobertura de vacunación contra la influenza en adultos, que va del 29,2 % en Luisiana al 46,3 % en Virginia Occidental (Figura 3). La disminución en la cobertura entre los adultos durante 2017-18 en comparación con 2016-17 se dió en 37 estados; en 13 estados y DC la cobertura no cambió en comparación con la última temporada.

Entre los adultos, la cobertura durante la temporada 2017-18 disminuyó para todos los grupos étnicos/raciales en comparación con la temporada 2016-17 excepto para los nativos de Alaska/tribus indígenas de Estados Unidos (Tabla 1). Al igual que en la temporada 2016-17, se observaron importantes disminuciones en la cobertura de la vacunación contra la influenza entre grupos raciales/étnicos: los adultos blancos no hispanos y adultos asiáticos tuvieron una cobertura más alta que los demás grupos raciales/étnicos; los adultos hispanos tuvieron una menor cobertura de vacunación contra la influenza que todos los otros grupos raciales/étnicos.

Entre los adultos, el 78 % de la vacunaciones durante la temporada 2017-18 se realizó a fines de noviembre, igual que la temporada 2016-17 (77 %) (Figura 4). La cobertura a fines de noviembre del 2017 tuvo 3 puntos porcentuales menos que a fines de noviembre del 2016; para fines de enero del 2018, la cobertura tuvo 5.5 puntos porcentuales menos en comparación con enero del 2017.

Discusión

La cobertura de vacunación entre adultos durante la temporada 2017-18 sigue siendo baja, apenas del 37,1 %. Los datos de la encuesta arrojaron un descenso de seis puntos porcentuales en la cobertura en comparación con la temporada 2016-17; sin embargo, las estimaciones preliminares de varias fuentes de datos no reflejaron una disminución en la cobertura y existen limitaciones de las estimaciones del BRFSS detalladas más abajo. Evaluamos la consistencia del cambio en las estimaciones del BRFSS en comparación con la temporada anterior con otras fuentes de datos disponibles en la actualidad. La cobertura de la vacunación contra la influenza en los últimos 12 meses entre adultos ≥ de 18 años de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional sobre Salud (NHIS) del primer trimestre del 2018 fue del 43,8 %, similar al 44,8 % de los datos del primer trimestre del 2017.(4) Las estimaciones de la cobertura de vacunación contra la influenza recibida hasta mediados de noviembre de la temporada de influenza de la Encuesta nacional por Internet sobre la influenza fueron similares durante la temporada 2016-17 (39,8 %) y 2017-18 (38,6 %)[5] Además, las reclamaciones de pago por servicio de Medicare no reflejaron una disminución en la cantidad de reclamaciones de la vacuna contra la influenza durante la temporada de influenza 2017-18 (comunicación personal, Jeff Kelman, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid​​​​​​​, 8/24/18). Las estimaciones preliminares de estas tres fuentes de datos no mostraron la disminución o el descenso de magnitud reflejado en los datos del BRFSS. No obstante, estos resultados deberían interpretarse con precaución. Las diferencias en la precisión de las estimaciones y los métodos de encuesta (incluidos los diferentes entornos de muestreo, las preguntas de la encuesta, el orden de las preguntas, el período de la entrevista, los operativos, los índices de respuesta y las ponderaciones) pueden dar lugar a diferentes estimaciones. Es posible que algunas vacunas contra la influenza recibidas por los beneficiarios de Medicare no se facturen a Medicare y los datos están disponibles únicamente para la población con pago por servicio de Medicare, que no representa la población adulta general. Se necesitará llevar a cabo más análisis para evaluar las estimaciones de la última temporada según la NHIS cuando los datos estén disponibles a mediados del 2019. Los CDC también están explorando otras posibles fuentes de datos que no provienen de la encuesta para hacer un seguimiento de la cobertura de vacunación contra la influenza.

A pesar de las posibles limitaciones de todas las fuentes de datos mencionadas, la cobertura de vacunación contra la influenza entre adultos sigue siendo baja con solo 4 de cada 10 adultos que reportaron haber recibido la vacuna contra la influenza, según los informes de las últimas ocho temporadas de influenza (Figura 1). Mientras transcurre la temporada 2018-19, es importante que los proveedores prioricen la vacunación contra la influenza entre sus pacientes. Esto incluye los recordatorios de clientes cuando hay suministros de vacunas contra la influenza disponibles, la evaluación del estado de vacunación en cada consulta, la recomendación efectiva de la vacunación y el ofrecimiento de la vacuna. Para obtener más información acerca de la influenza, incluidas las recomendaciones de la vacuna contra la influenza, la vigilancia y la actividad de la influenza y los recursos para hablar sobre la vacuna contra la influenza con los pacientes, visite la página web sobre la influenza de los CDC.

Tabla 1. Cobertura de vacunación contra la influenza* entre adultos, por raza/etnia, Estados Unidos,† temporada 2017-18
Raza/Etnia Tamaño de la muestra sin ponderar % ± 95 % CI§ Diferencia con la temporada 2016-17, ± 95 % CI
El índice total 313 143 37.1 ± 0.4 (6.2) ± 0.7||
Solo blancos, no hispanos 239 376 40.2 ± 0.4 (5.7) ± 0.7||
Solo de color, no hispanos 23 772 32.3 ± 1.2 (5.1) ± 2||
Hispanos 22 899 28.4 ± 1.2 (8.5) ± 2.3||
Otros, no hispanos 21 105 36.7 ± 1.8 (6.9) ± 3.1||
   Asiática 6 501 42 ± 2.7 (5.1) ± 5.1||
   Indígenas de EE. UU./Nativos de Alaska (AI/AN) 5 695 33.1 ± 3.7 (4.4) ± 5.2
   Multirraciales o de otras razas ** 8 909 32.4 ± 2.7 (9.3) ± 4.8||

* Los cálculos aproximados del porcentaje de personas vacunadas están basados en entrevistas realizadas a partir de septiembre de 2017 hasta junio de 2018, y en vacunaciones registradas desde julio del 2017 hasta mayo de 2018.

No incluye los territorios de los EE. UU.

Porcentaje de personas vacunadas. Los porcentajes se ponderan según la población de EE.UU. El mes de vacunación fue imputado en el caso de las personas encuestadas que no contaban con la información de vacunación del mes faltante.

§ Amplitud media de intervalo de confianza.

<;sup1>;§ <;/sup>; Diferencia estadísticamente significativa entre la temporada 2017-18 y la temporada 2016-17 por t-test (p<0.05).

 La persona encuestada informa la raza; las personas de origen hispano pueden ser de cualquier raza.

** Incluye nativos hawaianos u otros habitantes de las islas del Pacífico, multirraciales y otras razas.

Cálculos adicionales de la cobertura de vacunación contra la influenza

Los cálculos adicionales de la cobertura de vacunación contra la influenza durante la temporada 2017-18 y las temporadas de influenza previas por estado y la región del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) figuran en FluVaxView como mapas interactivos, figuras y cuadros. La cobertura de vacunación contra la influenza fue estimada a nivel nacional por más grupos etarios y por sexo, raza/etnia y ciertas áreas locales, incluidos los territorios (ver cuadro).

Limitaciones

Las estimaciones de este informe están sujetas a al menos dos limitaciones. Primero, los índices de respuesta para la encuesta del BRFSS fueron bajos y puede seguir existiendo sesgo en las no respuestas incluso después de ponderar los ajustes. Segundo, el estado de la vacunación contra la influenza fue de acuerdo con el autoinforme, pero no se validó con registros médicos y, por lo tanto, está sujeto al sesgo de recuerdo del encuestado. Si la representatividad de la muestra ponderada o la precisión del estado de vacunación autoinformado cambian con el transcurso del tiempo, las comparaciones de las estimaciones de todas las temporadas de influenza estarían sesgadas.

Los índices promedios de respuesta del BRFSS fueron inferiores durante la temporada 2017-18 en comparación con la temporada 2016-17 (45,8 % vs. 47,4 % para las personas entrevistadas entre septiembre y diciembre y 45,5 % vs. 49,7 % para las personas entrevistadas entre enero y junio). Sin embargo, las distribuciones ponderadas de las características sociodemográficas y de acceso a los cuidados de salud fueron similares entre las muestras utilizadas para la estimación de la cobertura de vacunación contra la influenza para las temporadas 2017-18 y 2016-17. Hubo un aumento en el porcentaje de adultos cuyo último examen físico fue dentro de los últimos 12 meses, del 71,6 % en 2016-17 al 74,4 % en 2017-18. Haberse hecho un examen físico en los últimos 12 meses está asociado a una mayor probabilidad de haberse vacunado contra la influenza.(6) Todo lo demás se mantuvo igual; este cambio hacia un porcentaje más alto con un examen físico reciente podría generar un aumento en la cobertura de vacunación de algunos puntos porcentuales. En una comparación de la prevalencia de otros indicadores de salud tomados por el BRFSS (diabetes, EPOC, ceguera, pruebas de VIH y consumo de alcohol), se detectaron pocas diferencias entre las estimaciones según los meses de entrevista utilizados durante 2016-17 en comparación con las temporadas 2017-18 (comunicación personal, Machell Town, CDC, 8/29/18). Por consiguiente, no encontramos evidencia de cambios sustanciales entre las temporadas en cuanto a la representatividad de las muestras en general del BRFSS utilizadas para estimar la cobertura de vacunación contra la influenza.

Los encuestados a los que les faltaban datos sobre el estado de vacunación contra la influenza fueron excluidos del análisis, lo que también podría afectar la representatividad de la muestra usada para el análisis. En el caso de los encuestados entrevistados entre septiembre del 2017 y junio del 2018, al 6,3 % le faltó responder a la pregunta acerca de si recibieron la vacuna contra la influenza en los últimos 12 meses. Esto fue similar al 6,7 % para las entrevistas entre septiembre del 2016 y junio del 2017. No obstante, la prevalencia de falta de datos varió según el año de la encuesta y la época del año, que ronda por mes del 4,7 % al 5,5 % durante septiembre-diciembre del 2016, del 5,9 % al 8,9 % durante enero-junio del 2017, del 8,7 % al 9,8 % durante septiembre-diciembre del 2017 y del 1,9 % al 4,6 % durante enero-junio del 2018. Una menor prevalencia de falta de datos sobre el estado de vacunación contra la influenza se correspondió con el orden anterior de las preguntas sobre la vacunación contra la influenza durante la entrevista del BRFSS; las preguntas sobre la vacunación contra la influenza se encontraban en la 12.a sección de la entrevista en el 2016, en la 15.a en 2017 y en la 11.a en 2018. La falta de datos sobre la vacunación contra la influenza se debió principalmente a la interrupción de la entrevista por parte de los encuestados antes de llegar a estas preguntas, lo cual era más probable que ocurra cuando las preguntas se formulaban en las secciones posteriores durante la entrevista. Los encuestados que brindaron datos acerca del estado de vacunación contra la influenza durante la entrevista realizada en enero-junio del 2018 eran más propensos a reportar que se habían sometido a un examen físico en los últimos 12 meses (77 %) en comparación con aquellos entrevistados durante septiembre-diciembre del 2017 (72 %). Entre los encuestados entrevistados durante septiembre del 2017 y junio del 2018, las personas a las que no les faltaron los datos sobre la vacunación contra la influenza tenían más probabilidades de tener características asociadas a una mayor cobertura de la vacunación contra la influenza que las personas a las que le faltaron datos (p. ej., ser blanco no hispano, tener un nivel más alto de educación, tener ingresos más altos, tener seguro médico, tener un médico personal y tener afecciones crónicas que los pone en alto riesgo de tener complicaciones a causa de la influenza).

LLevamos a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de este patrón de falta de información sobre las estimaciones de la cobertura de vacunación contra la influenza. La cobertura de vacunación contra la influenza estimada durante el 2017-18 entre adultos habría sido del 34,8 % si todos aquellos a los que les faltaron datos no se habían vacunado y del 41,2 % si todos se vacunaron. Mediante el uso de factores disponibles asociados a la cobertura de vacunación, la estimación con base en múltiples imputaciones del estado de vacunación fue del 36,9 %, similar a la estimación observada del 37,1 %. Se realizaron cálculos similares durante la temporada de influenza 2016-17. La disminución en la cobertura en 2017-18 comparada con 2016-17 fue de 4.3 puntos porcentuales considerando que todas las personas a las que les faltaron datos no se habían vacunado; la disminución fue de 5.2 puntos porcentuales al usar las estimaciones imputadas. Por lo tanto, la falta de datos puede contribuir en parte a la disminución de la cobertura, aunque no se explica completamente.

Las estimaciones de la encuesta de cobertura de vacunación contra la influenza con base en el estado de vacunación autoinformado y reportado por los padres en términos generales han sobrestimado la cobertura.(7) De ciertos estudios de validez de autoinformes sobre la vacunación contra la influenza entre adultos, surgieron errores en el estado de vacunación reportado en cuanto a la sobrestimación neta de 5 a 19 puntos porcentuales; la sensibilidad del autoinforme osciló entre el 93 y el 100 % y la especificidad entre el 66 y el 81 %.(8-10) Es posible que la precisión del autoinforme sobre el estado de vacunación contra la influenza pueda cambiar de temporada a temporada. Por ejemplo, una mayor atención por parte de los medios ante una temporada de influenza de mayor gravedad podría incrementar la precisión del recuerdo. El ajuste de la cobertura estimada de vacunación contra la influenza por falta de datos sobre el estado de vacunación contra la influenza fue del 42,1 % para 2016-17 y del 36,9 % para 2017-18. Hemos llevado a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar hasta dónde debía mejorarse la precisión del recuerdo a lo largo de las temporadas para explicar esta disminución de 5.2 puntos porcentuales. Asumimos para la temporada 2016-17 que la sensibilidad del autoinforme de la vacunación contra la influenza fue del 96 % y la especificidad fue del 80 %. También asumimos que la real cobertura de vacunación en 2017-18 fue la misma que en 2016-17. Entonces si la sensibilidad incrementó del 96 % al 98 %, la especificidad tendría que haber aumentado del 80 % al 88 % para explicar cabalmente la diferencia que se observó en la cobertura. Esto significaría que el porcentaje de adultos sin vacunar que reportó erróneamente haberse vacunado tendría que haber disminuido del 20 % al 12 %.

Referencias

  1. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, Walter EB, Fry AM, Jernigan DB. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States, 2018-19 influenza season. MMWR Recomm Rep 2018 Aug 25;67(3):1-20.
  2. Garten R, Blanton L, Elal A, et al. Update: influenza activity in the United States during the 2017-18 season and composition of the 2018-19 influenza vaccine. MMWR 2018 Jun 8;67(22):634-42.
  3. CDC. FluVaxView: Estimaciones de la cobertura de vacunación contra la influenza entre niños-Estados Unidos, temporada de influenza 2017-18. https://www cdc gov/flu/fluvaxview/coverage-1718estimates-children htm 27 de septiembre del 2018 [citado el 4 de octubre del 2018]; Disponible en URL: https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage-1718estimates-children.htm
  4. CDC. Publicación anticipada de estimaciones seleccionadas, con base en los datos de la Encuesta Nacional sobre Salud de enero a marzo del 2018. https://www cdc gov/nchs/nhis/releases/released201809 htm 18 de septiembre del 2018 [citado el 4 de octubre del 2018]; Disponible en URL: https://www.cdc.gov/nchs/nhis/releases/released201809.htm
  5. CDC. Cobertura nacional de vacunación contra la influenza a principios de temporada, Estados Unidos, noviembre del 2017. https://www cdc gov/flu/fluvaxview/nifs-estimates-nov2017 htm 9 de diciembre del 2017 [citado el 4 de octubre del 2018]; disponible en URL: https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/nifs-estimates-nov2017.htm
  6. O'Halloran AC, Lu PJ, Williams WW, Bridges CB, Singleton JA. Influenza vaccination coverage among people with high-risk conditions in the U.S. Am J Prev Med 2016;50:e15-e26.
  7. CDC. FluVaxView: Cobertura de vacunación contra la influenza, Estados Unidos, temporada de influenza 2016-17. https://www cdcgov/flu/fluvaxview/coverage-1617estimates htm 28 de septiembre del 2017 [citado el 15 de junio del 2018]; disponible en URL: https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage-1617estimates.htm
  8. Rolnick SJ, Parker ED, Nordin JD, et al. Self-report compared to electronic medical records across eight adult vaccines: do results vary by demographic factors? Vaccine 2013;31:3928-35.
  9. MacDonald R, Baken L, Nelson A, Nichol KL. Validation of self-report of influenza and pneumococcal vaccination status in elderly outpatients. Am J Prev Med 1999;16(3):173-7.
  10. Irving SA, Donahue JG, Shay DK, Ellis-Coyle TL, Belongia EA. Evaluation of self-reported and registry-based influenza vaccination status in a Wisconsin cohort. Vaccine 2009;27:6546-9.

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