Consideraciones interinas para departamentos de salud con respecto a las pruebas de detección de SARS-CoV-2 en refugios y asentamientos de personas sin hogar

Nota: Este documento tiene la intención de ofrecer consideraciones sobre el uso adecuado de pruebas y no impone la determinación sobre decisiones de pagos o cobertura de seguros de dichas pruebas, excepto que se indique (o prescriba) lo contrario por otra entidad o agencia estatal o federal. Los CDC son una agencia sin competencia regulatoria; por consiguiente, el objetivo de este documento es colaborar con los departamentos de salud y prestadores de servicios a personas sin hogar en el proceso de toma de decisiones y no establecer requisitos reglamentarios.

Los lugares de servicios para personas sin hogar y los asentamientos de personas sin hogar presentan retos únicos para las investigaciones y medidas de salud pública en relación con la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). En entornos con grandes aglomeraciones de personas, como los refugios para personas sin hogar, el virus se puede propagar fácilmente entre los clientes, los empleados y los voluntarios. Además, muchas personas sin hogar son adultos mayores o tienen afecciones subyacentes ^{[1], [2]}, lo que aumenta su riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19. Este documento describe estrategias para las pruebas de detección en refugios y asentamientos de personas sin hogar. La realización de pruebas de diagnóstico del COVID-19 es uno de los componentes de una estrategia integral y debería usarse en combinación con otras medidas, como promover conductas que reduzcan la propagación, mantener entornos saludables, mantener operaciones saludables y prepararse para cuando alguien se enferme.

Los departamentos de salud estatales, tribales, territoriales y locales deben analizar estas consideraciones según su contexto particular en términos de recomendaciones, recursos, viabilidad y si son medidas aceptables. El objetivo de estas consideraciones es complementar —no reemplazar— cualquier ley, norma o regulación de salud y seguridad estatal, local, territorial o tribal. Para conocer los detalles sobre los procedimientos y las medidas de seguridad correctas y sobre el equipo de protección personal que se debe utilizar durante las pruebas, vea procedimiento para la realización de pruebas en entornos con grandes aglomeraciones.

Se debe comunicar claramente el propósito y proceso de todas las pruebas y otras actividades de salud pública a los clientes y al personal de servicio para personas sin hogar, a fin de garantizar que les resulte comprensible y aceptable. La implementación de las pruebas debe contemplar la protección de la privacidad y confidencialidad en la medida de lo posible, y de conformidad con las leyes y normas vigentes. Además de las leyes, normas y políticas estatales y locales, los administradores de los refugios deben seguir las guías de la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleoícono de sitio externo al ofrecer pruebas de detección al personal. Cada vez que se identifique un resultado positivo, se debe garantizar que se notifique de manera rápida y apropiada a la persona, que debe ser apartada del resto, recibir la atención médica necesaria y tener acceso a alojamiento alternativo para cumplir con el aislamiento correspondiente, según sea necesario. Además se deben revisar las guías de respuesta a casos en refugios para personas sin hogar.

Tipos de pruebas de detección de COVID-19

Las pruebas virales son la alternativa recomendada para diagnosticar una infección en curso con SARS-CoV-2, que es el virus que causa el COVID-19. Las pruebas virales evalúan si el virus está presente en una muestra respiratoria. Los resultados de estas pruebas ayudan a los funcionarios de salud pública a identificar y aislar a las personas infectadas, para reducir la transmisión del COVID-19.

Las pruebas de anticuerpos se utilizan para determinar si una persona tuvo la infección por SARS-CoV-2. Por el momento los CDC no recomiendan el uso de pruebas de anticuerpos como único recurso para diagnosticar infecciones actuales. Como en la actualidad no está claro si una prueba de anticuerpos positiva indica inmunidad contra el SARS-CoV-2, no se pueden utilizar las pruebas de anticuerpos para determinar si una persona es inmune.

Las recomendaciones de los CDC para las pruebas de detección de SARS-CoV-2 se elaboraron con base en lo que se conoce hasta el momento sobre el COVID-19, y están sujetas a cambios en la medida que haya más información disponible.

Cuándo podría ser necesario realizar una prueba de detección

El siguiente documento describe situaciones posibles en las que podría ser adecuado realizar pruebas de detección del SARS-CoV-2 en refugios para personas sin hogar y asentamientos de personas sin hogar, y describe cómo basar la estrategia de realización de pruebas en los niveles de transmisión en la comunidad:

• Realización de pruebas de detección en personas con signos o síntomas que concuerdan con los del COVID-19
• Realización de pruebas de detección en personas asintomáticas con exposición reciente conocida o presunta al SARS-CoV-2 para controlar la transmisión

Realización de pruebas de detección en personas con signos o síntomas que concuerdan con los del COVID-19

De conformidad con las recomendaciones de los CDC, las personas con síntomas que concuerdan con los del COVID-19 deben ser derivadas a un proveedor de atención médica para ser evaluadas y para una posible prueba de detección. Una estrategia para identificar a personas con síntomas es realizar evaluaciones de detección de síntomas durante las actividades habituales del refugio y de trabajo comunitario. Sin embargo, como las evaluaciones para detectar síntomas no permiten identificar a personas con COVID-19 que podrían ser asintomáticas y presintomáticas, esta estrategia aislada no permite evitar el ingreso a lugares de servicios para personas sin hogar de personas con COVID-19. Las evaluaciones deben llevarse a cabo de manera segura y respetuosa, y conforme a las leyes y regulaciones de privacidad vigentes.

Los clientes, empleados o voluntarios con síntomas que concuerdan con los del COVID-19 deben usar una mascarilla, si están en condiciones. Se debe aconsejar a los empleados y voluntarios con síntomas que se retiren del lugar o que se queden en sus casas. Los clientes con síntomas deben permanecer en un área designada previamente, apartados de otros clientes del refugio, idealmente en habitaciones individuales.

La planificación de salud pública debe incorporar procedimientos para garantizar el acceso a pruebas de detección para personas sintomáticas sin hogar, idealmente con un resultado rápido, ya sea facilitando el acceso a servicios de atención médica a través de Centros de Salud con Calificación Federal o a otros proveedores comunitarios, clínicas dentro de los refugios o puestos móviles de pruebas de detección. Se debe poner consideración especial en garantizar que las personas sin hogar con síntomas de COVID-19 tengan acceso a servicios de atención médica.

Realización de pruebas de detección en personas asintomáticas con exposición reciente conocida o presunta al SARS-CoV-2 para controlar la transmisión

Se recomienda realizar pruebas de detección a todos los contactos cercanos de las personas con COVID-19. Por lo general, las personas que son contactos cercanos se identifican a través del rastreo de contactospersonales. Sin embargo, en los lugares que prestan servicios a personas sin hogar y en los asentamientos de personas sin hogar, la aglomeración de personas, la interacción constante entre clientes y personal y otros factores limitan la eficacia del rastreo de contactos personales. Dadas las dificultades con el rastreo de los contactos personales de las personas sin hogar, se puede utilizar la estrategia de rastreo de contactos basado en la ubicación para identificar lugares de posible exposición, en lugar de hacer rastreo de contactos individuales. En estas situaciones, se puede contemplar la realización de pruebas a un grupo más amplio de clientes, empleados y voluntarios (por ejemplo, pruebas en todo el establecimiento, según la definición a continuación) como parte de la estrategia de control de la transmisión del SARS-CoV-2. Las siguientes son otras consideraciones para tener en cuenta durante la cuarentena y mientras se esperan los resultados de las pruebas:

• Todas las personas con posible exposición deben usar mascarillas, si están en condiciones.
• Es posible que los clientes necesiten acceder a un alojamiento específico para cumplir su cuarentena, y se debe sugerir al personal que cumpla la cuarentena en su casa en la medida de lo posible.
• Se debe procurar una prueba de seguimiento de cualquier persona con exposición conocida o presunta que presente síntomas, incluso si la prueba inicial fue negativa.

A continuación le ofrecemos más detalles acerca de integrar las pruebas basadas en los niveles de exposición a la estrategia de salud pública. 

Pruebas de detección en personas asintomáticas sin exposición conocida al SARS-CoV-2 para la identificación temprana en refugios y asentamientos de personas sin hogar

En poblaciones especiales, las pruebas de detección en personas asintomáticas sin exposición conocida al SARS-CoV-2 puede permitir la detección temprana de casos de COVID-19 y brotes, especialmente en personas que viven en espacios con grandes aglomeraciones. Si los niveles de transmisión en la comunidad son moderados o sustanciales, las pruebas de detección iniciales y regulares en todo el establecimiento son enfoques a considerar para limitar la propagación del virus en refugios para personas sin hogar ^[3].

Se desconoce si las pruebas de detección en la instancia de admisión a centros y asentamientos de personas sin hogar permiten reducir más la transmisión de persona a persona del virus con respecto a lo que se espera de otras medidas de prevención de la infección (p. ej., el distanciamiento social, el uso de mascarillas, el lavado de manos y medidas más profundas de limpieza y desinfección). Por consiguiente, los CDC no recomiendan las pruebas de detección al momento de la admisión de personas sin hogar a refugios y asentamientos.

Basar la realización de pruebas de detección en personas asintomáticas en los niveles de transmisión de la comunidad

Es necesario implementar estrategias flexibles para mitigar los efectos de la Emergencia de Salud Pública (PHE) ocasionada por el COVID-19 en refugios y asentamientos de personas sin hogar. Esta sección describe cómo se puede usar el nivel de transmisión en la comunidad para orientar las decisiones sobre los tipos de estrategias de pruebas de detección que se deben contemplar. Los departamentos de salud y administradores de prestación de servicios para personas sin hogar deben decidir en coordinación con profesionales de atención médica si se deben implementar estas recomendaciones de realización de pruebas para identificar casos entre personas asintomáticas, con o sin exposición al COVID-19 y, en caso de implementarlas, cómo.

Quienes prestan servicios a personas sin hogar deben seguir las guías básicas de prevención del COVID-19 entre personas que se alojan en refugios para personas sin hogar o para personas sin hogar desprotegidas.

Las pruebas de detección en todo el establecimiento (universales) implican ofrecer pruebas virales para la detección del SARS-CoV-2 a todos los clientes y empleados que asistieron al lugar o al asentamiento en algún momento dentro de los 2 días anteriores a que la personas presentara síntomas, o 2 días antes del resultado positivo de una prueba de detección de una persona asintomática, hasta su aislamiento.

• Se debe dar acceso a cualquier cliente con resultado positivo en la prueba a un lugar donde pueda aislarse de manera segura y acceder a los servicios que necesita hasta que cumpla con los criterios para suspender el aislamiento.
• Se debe recomendar a los empleados con resultado positivo en la prueba de detección que consulten a un profesional médico si lo necesitan y que se queden en sus casas hasta que cumplan con los criterios para suspender el aislamiento.
• Se recomienda repetir las pruebas (por ejemplo, una vez por semana) de todos los clientes, empleados y voluntarios con resultados negativos y hacer pruebas a quienes no se les hicieron hasta que no se identifique ningún caso nuevo de COVID-19 a través de estas pruebas por al menos 14 días desde el resultado positivo más reciente.
• No siempre será posible hacer pruebas a todas las personas que serían elegibles, pero el espíritu de la recomendación es ofrecer pruebas a cualquier persona que pudo haber tenido exposición. 

Categorías de transmisión en la comunidad: las categorías de transmisión en la comunidad de la tabla 1 se describen en el Marco de mitigación en la comunidad de los CDC. Se recomienda a los departamentos de salud que establezcan indicadores precisos de incidencia que reflejen estas categorías y sean adecuados para el contexto local.

Tabla 1: Identificar cuándo está indicada la realización de pruebas generalizadas en refugios y asentamientos de personas sin hogar

*Vigilancia pasiva.
**Vigilancia activa; ver criterios de ejemplo abajo.
***Centro de vigilancia: un lugar que da cuenta de que pueden estar produciéndose brotes en lugares adyacentes.

No hay transmisión en la comunidad o la transmisión es mínima: identificación e investigación regular de casos

En las áreas donde la transmisión en la comunidad es mínima o inexistente, los departamentos de salud deben utilizar su sistema de vigilancia (vigilancia pasiva) y procesos de investigación de casos habituales para identificar casos confirmados y probables (de conformidad con la definición de caso de COVID-19 del Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territorialesícono de pdfícono de sitio externo) entre personas sin hogar o personal que presta servicios a personas sin hogar:

• Investigar si hubo personas infectadas que tuvieron algún contacto con un establecimiento de servicios para personas sin hogar o con un asentamiento de personas sin hogar (por ejemplo, trabajando o alojándose) desde 48 horas antes de la aparición de los síntomas hasta que fueron aisladas, incluso si no fue su lugar principal de trabajo o alojamiento.
• Realizar pruebas de detección generalizadas lo antes posible si se confirma que una persona que tuvo contacto con el lugar tiene COVID-19.
• Consultar la guía de los CDC para responder a casos en establecimientos de servicios para personas sin hogar para conocer más acerca de la investigación de casos y la respuesta a brotes.

Transmisión en la comunidad mínima a moderada: aumentar el acceso a pruebas de personas asintomáticas

Además de las estrategias regulares de identificación e investigación de casos que se describen arriba, los departamentos de salud de las áreas en las que la transmisión en la comunidad es mínima a moderada pueden evaluar trabajar junto con sus socios para aumentar el acceso a pruebas de detección en refugios para personas sin hogar y asentamientos de personas sin hogar (es decir, crear un sistema de vigilancia activa). Ofrecer pruebas de detección de manera sistemática a personas con contacto con el lugar de conformidad con los criterios establecidos puede aumentar la probabilidad de identificación temprana de casos. Los siguientes son algunos ejemplos de estrategias de aumento de pruebas que los departamentos de salud y profesionales de atención médica pueden adoptar aisladas o en combinación en el caso de los refugios para personas sin hogar:

• Aumento del acceso a pruebas basadas en los síntomas: aumente el acceso a pruebas de detección e identificación temprana de casos apostando proveedores de servicios médicos en establecimientos de servicios para personas sin hogar para ofrecer pruebas a cualquier persona con síntomas del COVID-19. Si la prueba de algún cliente, empleado o voluntario resulta positiva, se deben extender las pruebas a todo el establecimiento.
• Pruebas al azar: ofrezca pruebas a clientes, empleados o voluntarios elegidos al azar (por ejemplo, una cada tres personas) en el lugar de manera regular. Si la prueba de un cliente o empleado resulta positiva, se deben extender las pruebas a todo el establecimiento. Si bien las jurisdicciones pueden optar por esta alternativa, todavía se desconoce cuál es la frecuencia ideal para realizar pruebas.
• Establecer umbrales de evaluaciones positivas de síntomas: mantenga un registro de las instancias de enfermedades compatibles con el COVID-19 (por ejemplo, casos probablesícono de pdfícono de sitio externo) en el lugar si está pendiente la entrega de pruebas o no hay pruebas disponibles. Establezca un umbral de respuesta similar al que se usaría en un establecimiento de cuidados a largo plazo, por ejemplo, si se identifican >2 casos de enfermedad similar al COVID-19 en el establecimiento en un período de 14 días. Si se supera el umbral establecido, se deben realizar pruebas en todo el establecimiento.
• Sitios de vigilancia: elija un mismo lugar para realizar pruebas generalizadas regulares (por ejemplo, con una frecuencia semanal). O evalúe que los establecimientos relacionados sean centros de vigilancia mutua (por ejemplo, establecimientos correccionales o refugios para personas sin hogar cercanos). Si se identifican uno o más casos en el centro de vigilancia, se deben realizar pruebas generalizadas en todos los centros.

La transmisión en la comunidad es sustancial: pruebas iniciales y regulares

En las áreas con transmisión sustancial en la comunidad, los departamentos de salud pueden evaluar coordinar con sus socios para ofrecer pruebas de detección generalizadas a todos los clientes, voluntarios y empleados en todos los centros al menos una vez, más allá de que se haya identificado o no un caso inicial de COVID-19. Se recomienda la repetición de pruebas de todos los clientes, voluntarios y empleados con resultado negativo o que no se hicieron pruebas (por ejemplo, una vez por semana), hasta que no se identifique ningún caso nuevo de COVID-19 a través de las pruebas de detección por al menos 14 días a partir del resultado positivo más reciente. Si los recursos de pruebas son limitados, evalúe priorizar los sitios en función de uno o más de los siguientes factores:

• Tamaño. Evalúe iniciar las pruebas en los establecimientos más grandes.
• Asistencia. Evalúe iniciar las pruebas en establecimientos que reciben muchas personas nuevas a la semana.
• Conexión con otros establecimientos. Evalúe iniciar las pruebas en establecimientos que comparten personal o cuyos clientes se superponen.
• Niveles de hacinamiento. Evalúe iniciar las pruebas de detección en establecimientos donde se dificulta mantener la distancia física entre clientes.
• Habitaciones individuales o de uso compartido en los refugios. Evalúe iniciar las pruebas en los lugares con espacios para dormir de uso compartido.
• Vulnerabilidad de la población. Evalúe iniciar las pruebas en los establecimientos con personas con mayor riesgo de enfermarse gravemente.

¹ Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. The 2017 Annual Homeless Assessment Report (AHAR) to Congress, PART 2: Estimates of Homelessness in the United States. October 2018. Disponible en: https://files.hudexchange.info/resources/documents/2017-AHAR-Part-2.pdfícono de pdfícono de sitio externo

² Fazel S, Geddes J, Kushel M. The Health of Homeless People in High-Income Countries: Descriptive Epidemiology, Health Consequences, and Clinical and Policy Recommendations. The Lancet. 2014 Oct 25;384(9953):1529-40

³ Mosites E, Parker EM, Clarke KE, et al. Assessment of SARS-CoV-2 Infection Prevalence in Homeless Shelters - Four U.S. Cities, March 27-April 15, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:521–522. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6917ícono de sitio externo