Informe de los CDC sobre las pruebas serológicas de H5N1 en Misuri

Resumen de los resultados totales

En agosto del 2024, los proveedores de atención médica de Misuri recibieron a un paciente que presentaba síntomas gastrointestinales con antecedentes de enfermedad respiratoria crónica. La persona fue hospitalizada y sometida a pruebas de detección de múltiples patógenos respiratorios, y dio positivo en influenza (gripe) A. Se recuperó de su enfermedad y fue dada de alta. Las pruebas de vigilancia de seguimiento se realizaron en el Laboratorio de Salud Pública del Departamento de Salud y Servicios para la Tercera Edad de Misuri utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), que forma parte de la vigilancia rutinaria nacional de la influenza. Las pruebas dieron un presunto resultado positivo para influenza aviar A(H5) ("influenza aviar H5"). No había antecedentes de exposición a animales o seres humanos infectados. La muestra fue enviada a los CDC como parte del protocolo de rutina. Los CDC confirmaron que la muestra era de influenza aviar H5N1 y se notificó como caso el 6 de septiembre del 2024.

Las autoridades locales y estatales de Misuri realizaron una larga investigación retrospectiva de todas las personas que estuvieron en contacto cercano con el paciente e identificaron a siete personas (6 trabajadores de atención médica y un familiar) que presentaban síntomas que justificaban una investigación adicional, dada su posible exposición a este paciente. Los CDC, en apoyo de esta investigación, realizaron una serie de pruebas en muestras de sangre de 6 de estas personas (y del paciente original) para poder identificar signos de infección previa o exposición al H5N1 mucho después de la desaparición completa de sus síntomas. Esto no fue posible para los demás, cuyos síntomas indicativos habían desaparecido completamente en el momento de la entrevista. Ninguno de los resultados de estas pruebas e investigaciones exhaustivas respaldan que se haya producido una propagación entre humanos. Los trabajadores de atención médica que se sometieron a las pruebas no mostraban signos de infección previa por H5N1. Todos eran "seronegativos". Este hallazgo descarta la propagación de persona a persona entre el paciente del caso MO y cualquiera de los trabajadores de atención médica analizados. Tanto en el caso de Misuri como en el de un contacto doméstico se encontraron pruebas, aunque inconsistentes, que sugerían una exposición o una infección previa por H5N1 mediante estas pruebas serológicas.

Hasta la fecha, no se detectó la propagación entre humanos de la influenza aviar H5 en los Estados Unidos. Los CDC creen que el riesgo inmediato de influenza aviar H5N1 para el público en general sigue siendo bajo, pero las personas expuestas a animales infectados corren un mayor riesgo de infección.

Tras estas pruebas, los CDC consideran que el riesgo de que una persona que no haya estado en contacto con un animal infectado se infecte con H5N1 sigue siendo bajo.

Antecedentes de la metodología de las pruebas serológicas:

Las pruebas serológicas para H5N1 se realizaron en muestras de suero de un solo punto temporal tomadas de personas identificadas retrospectivamente, previamente sintomáticas y expuestas, después de que hubiera pasado el tiempo suficiente para permitir que su sistema inmunitario creara anticuerpos. Estas pruebas evalúan si los anticuerpos producidos por los pacientes o sus contactos cercanos son capaces de neutralizar o unirse al virus H5N1. Si son capaces de neutralizar o unirse al virus, eso sugiere una infección previa o una exposición al virus.

Las muestras fueron recolectadas por funcionarios estatales y locales de:

• un caso confirmado de H5 (notificado el 6 de septiembre del 2024)) que dio positivo para H5 por PCR a través de la vigilancia rutinaria de la influenza;
• un contacto doméstico de ese caso que no se sometió a la prueba en su momento porque sus síntomas habían desaparecido;
• cinco trabajadores de atención médica con posibles exposiciones al caso relacionadas con el trabajo que no se habían sometido a pruebas desde que sus síntomas habían desaparecido.

Hay que señalar que también había un trabajador de atención médica adicional previamente identificado con exposición al caso confirmado de H5. Esta persona se sometió en su momento a la prueba de la influenza y resultó negativa, por lo que no se le realizaron pruebas serológicas. Debido a que se detectó una cantidad tan baja de virus en la muestra clínica del caso confirmado en Misuri, no se pudo recuperar una secuencia genómica completa del virus. Los CDC pudieron obtener algunos datos de secuencias de la escasa cantidad de virus presente en la muestra clínica. Estos datos de la secuencia (públicamente disponibles como "A/Missouri/121/2024") mostraban algunos cambios en la hemaglutinina (HA) que podrían influir en la respuesta del sistema inmunitario del paciente a la infección (antigenicidad). Estos cambios antigénicos significaban que los anticuerpos desarrollados por la respuesta inmunitaria de una persona tras la exposición a este virus podrían no unirse a los virus H5N1 aislados de otros casos de H5N1 utilizados en la prueba serológica H5 de los CDC.

Para garantizar resultados serológicos precisos, los expertos de los CDC desarrollaron dos virus de genética inversa (RG, por sus siglas en inglés) con los mismos cambios antigénicos que se documentaron en la secuencia de la HA A/Misuri/121/2024. La creación de esos virus llevó 3 semanas. Luego, los CDC utilizaron esos virus RG para analizar las muestras de sangre de las siete personas de MO en busca de una respuesta inmunitaria a ese virus específico, lo que sugeriría una exposición/infección.

La población humana tiene una inmunidad prexistente compleja frente a los virus de la influenza. En la investigación de salud pública sobre posibles infecciones de influenza, se recomiendan las muestras de sangre tomadas en dos momentos diferentes para las pruebas serológicas para evaluar la infección: una muestra recogida dentro de los siete días de la aparición de la enfermedad, y una segunda muestra recogida después de que el paciente se haya recuperado en 21 días o más (idealmente 21 a 28 días) después de la aparición de los síntomas. El aumento de anticuerpos medido entre las dos muestras proporciona pruebas definitivas de una respuesta inmunitaria a la infección. En la investigación de Misuri solo se disponía de una muestra, que se recogió semanas después de que se identificara el caso inicial. Esto agregó otra capa de complejidad para el análisis serológico en esta situación, dada la naturaleza retrospectiva de esta investigación.

Métodos de laboratorio:

No existe ninguna prueba serológica de H5N1 disponible en el mercado, ya que este tipo de pruebas no tienen actualmente una función clínica en la atención al paciente. Los CDC realizan pruebas serológicas de la influenza principalmente para informar sobre investigaciones y políticas de salud pública. A diferencia de las serologías clínicas disponibles para otras infecciones, las pruebas serológicas no clínicas para los virus de la influenza estacional tardan aproximadamente una semana. Las pruebas serológicas para H5 llevan aún más tiempo debido a la necesidad de un nivel de bioseguridad 3 mejorado (BSL-3E). Las pruebas en esta situación concreta requerían pasos adicionales para garantizar la validez de los resultados. Se realizaron pruebas contra cuatro virus objetivo diferentes: los dos virus RG desarrollados para esta investigación (descritos anteriormente), el virus H5N1 aislado del primer caso humano durante este brote (publicado como "A/Texas/37/2024") y un virus estacional A(H1N1)pdm09. Los dos virus RG desarrollados por los CDC se utilizaron en las pruebas con el fin de ofrecer garantías adicionales sobre la validez de los resultados.

Las siguientes pruebas se realizaron en múltiples réplicas:

• Prueba de microneutralización (MN): la principal prueba serológica se denomina prueba de microneutralización (MN). Se trata de una prueba altamente sensible y específica para identificar anticuerpos específicos del virus de la influenza en sueros sanguíneos. La prueba MN se realizó para medir la presencia de anticuerpos neutralizantes contra los virus RG H5.
• Prueba de inhibición de la hemaglutinina (IH): la prueba IH detecta anticuerpos contra la hemaglutinina del virus específico de la influenza utilizando glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés). Se evaluaron múltiples tipos de glóbulos rojos en las pruebas de IH para detectar anticuerpos en los sueros.
• Prueba de detección de anticuerpos multiplex (MIADA, por sus siglas en inglés): esta prueba busca la unión de anticuerpos a 28 antígenos objetivo diferentes de la influenza (28-plex); también mide la respuesta de inmunoglobulina (Ig) total, IgG, IgM e IgA.
• Absorción del suero de la influenza estacional: es un paso adicional que elimina los anticuerpos contra los virus de la influenza estacional que podrían tener una reactividad cruzada antes de realizar la prueba contra los virus A(H5N1). Este paso ayuda a descartar la posibilidad de reactividad cruzada por exposición previa a los virus de la influenza estacional (a través de infección o vacunación) que podría generar un resultado serológico H5N1 falso positivo.

Resultados serológicos e interpretación:

Los criterios de los CDC y los criterios históricos de la OMS para la seropositividad H5N1 indicativa de infección requieren dos pruebas positivas: una prueba MN y una prueba IH u otra prueba inmunológica, como MIADA (ver la nota final).

• Los 5 trabajadores de atención médica que tuvieron exposición al paciente del caso MO fueron todos seronegativos utilizando las pruebas MN, IH y MIADA. Esto significa que no presentaban ninguna evidencia serológica de una infección pasada por influenza aviar H5N1.
• El caso de Misuri y su contacto doméstico tenían algunas pruebas de respuesta inmunitaria humoral al virus de la influenza aviar H5N1 que sugerían una posible infección, pero no se detectó en todas las pruebas.
  • La prueba MN detectó anticuerpos neutralizantes contra los virus RG en el primer caso y en su contacto doméstico. (Los anticuerpos neutralizantes son anticuerpos que defienden a una célula de un patógeno interrumpiendo su capacidad de infectarla).
  • La prueba de IH fue negativa tanto en el caso como en su familia.
  • En la prueba MIADA, ni el caso MO ni su contacto doméstico resultaron positivos.

Conclusión de la investigación de Misuri:

Los 5 trabajadores de atención médica fueron definitivamente seronegativos contra el H5 en todas las pruebas, lo que significa que no estaban infectados con el H5. Este hallazgo descarta la propagación de persona a persona entre el primer caso MO y cualquiera de los cinco trabajadores de atención médica. Los síntomas notificados por estos contactos no fueron causados por su exposición a este paciente.

Los resultados de las pruebas de los sueros del paciente del primer caso de MO y de su contacto doméstico fueron similares: ambos mostraron evidencia de una respuesta inmunitaria de anticuerpos contra el H5 en una sola prueba (que detecta anticuerpos neutralizantes contra el H5), pero no en las otras pruebas serológicas utilizadas para detectar la infección. La débil señal inmunitaria sugiere que es posible que estas dos personas hayan estado expuestas a la influenza aviar H5 a pesar de no alcanzar los umbrales aceptados de seropositividad. Estos resultados inmunológicos similares, junto con los datos epidemiológicos que indican que estos dos individuos tuvieron idénticas fechas de aparición de los síntomas, corroboran la existencia de una única exposición común a la influenza aviar en lugar de una propagación de persona a persona dentro del hogar. La investigación epidemiológica intensiva no identificó una exposición a un animal o a un producto de origen animal para explicar estas posibles infecciones, y estos datos serológicos no pueden dilucidar más a fondo la exposición que condujo a estas posibles infecciones.

Nota final:

Definición histórica de caso serológico de la Organización Mundial de la Salud mediante suero único

Suero único convaleciente, recogido a los 21 días o más de la aparición de los síntomas (o de la última exposición a animales/personas infectados), con un valor de anticuerpos de microneutralización ≥ 1:40 frente a un virus A(H5,

Y cualquier tipo entre:

• 1) un resultado positivo utilizando una prueba serológica diferente (por ejemplo, valor de anticuerpos de inhibición de la hemaglutinación (IH)≥40) o
• 2) un resultado H5 específico positivo de otra prueba inmunológica como ELISA o prueba de anticuerpos de unión múltiple.