Recomendaciones sobre el uso de medicamentos antivirales para el manejo de la influenza en niños y adolescentes durante la temporada 2009-2010 - Suplemento pediátrico para proveedores de servicios médicos

24 de diciembre de 2009, 1:30 p.m., hora del este

Contenidos

• Objetivo
• Antecedentes
• Espectro de la enfermedad en bebés, niños y adolescentes
• Consideraciones para la terapia antiviral
• Pacientes pediátricos con enfermedad progresiva, grave o con complicación, o que están hospitalizados
• Grupos de riesgo de padecer una enfermedad grave
• Evaluación clínica
• Medicamentos antivirales después de la vacuna contra la influenza
• Asegurar un tratamiento temprano
• Consideraciones sobre pruebas
• Consideraciones farmacéuticas
• Dosis de medicamentos antivirales
• Alternativas a la suspensión oral comercial de Tamiflu® en pacientes pediátricos
• Preparación de un compuesto como alternativa a la suspensión de producción comercial
• Uso de antivirales en bebés y niños
• Servicio de apoyo
• Resistencia antiviral
• Coinfección bacteriana
• Consideraciones para la quimioprofilaxis después de la exposición
• período infeccioso
• El contacto directo según las formas posibles de contagio
• El uso de la quimioprofilaxis puede considerarse para:
• NO se recomienda la quimioprofilaxis para
• El tratamiento temprano de la enfermedad como una alternativa a la quimioprofilaxis
• Información sobre la profilaxis
• Regímenes específicos para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza H1N1 2009
• Eventos adversos y contraindicaciones
• Apéndice A: Información sobre la autorización de uso de emergencia (EUA) para el tratamiento con oseltamivir en niños menores de 1 año

Objetivo

Brindar recomendaciones suplementarias a los proveedores de servicios de salud de bebés, niños y adolescentes sobre el espectro de la enfermedad, el uso de medicamentos antivirales y el tratamiento y quimioprofilaxis de la influenza H1N1 2009 y la influenza estacional, en especial sobre el uso de medicamentos antivirales para niños y adolescentes hospitalizados y para aquellos que tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza.
Las siguientes recomendaciones:

1. Brindar orientación sobre el tratamiento empírico antiviral temprano en bebés, niños y adolescentes con enfermedades similares a la influenza, progresivas o graves, o con síntomas de compromiso de las vías respiratorias inferiores independientemente de cualquier afección médica subyacente.
2. Brindar orientación sobre el tratamiento empírico antiviral temprano en bebés, niños y adolescentes con riesgo de desarrollar complicaciones a causa de afecciones médicas subyacentes.
3. Proporcionar instrucciones actualizadas para la dosificación de oseltamivir en niños menores de 1 año según su peso.
4. Aclarar los factores sobre el tratamiento antiviral y la quimioprofilaxis para bebés, niños y adolescentes a quienes se les haya administrado las vacunas contra la influenza H1N1 2009 y la influenza estacional.
5. Proporcionar información sobre el uso de peramivir intravenoso bajo una autorización de uso de emergencia.

Este documento es provisional y será actualizado según sea necesario.

Si bien la esencia de este documento es el tratamiento y la quimioprofilaxis, la vacunación y las medidas para el control del contagio continúan siendo los mejores métodos de prevención contra la influenza estacional y la influenza H1N1 2009. Usted podrá encontrar información sobre la prevención de la infección por el virus de la influenza en otros documentos de orientación que se mencionan al final de este documento.

Estas recomendaciones ponen de relieve temas específicos para bebés, niños y adolescentes, y se basan en las recomendaciones actuales, sobre el uso de medicamentos antivirales y las recomendacines sobre las pruebas de diagnóstico sobre la influenza. Estas recomendaciones pueden adaptarse según la información epidemiológica local, los patrones de susceptibilidad antiviral y las consideraciones sobre el suministro de antivirales. Estas recomendaciones pueden revisarse posteriormente si se observan cambios en la presentación clínica o la susceptibilidad antiviral de la influenza H1N1 2009 o la influenza estacional. Se puede encontrar más información sobre el tratamiento con medicamentos antivirales en Preguntas y respuestas: recomendaciones actualizadas para el uso de medicamentos antivirales para la influenza.

Antecedentes

Al 18 de noviembre, los virus de la influenza H1N1 2009 continuaron siendo los virus de influenza de mayor circulación de esta temporada. Sin embargo, es posible también la circulación de los virus A y B de la influenza estacional durante la temporada 2009-10. Los proveedores de servicios de salud deben consultar regularmente los datos de vigilancia de su hospital, o los datos nacionales, estatales o locales, para determinar el patrón actual de la circulación de los virus de la influenza, además de la cocirculación de otros virus respiratorios, como el virus respiratorio sincital, que puede ocasionar síntomas similares a la influenza. Se puede encontrar información sobre la actividad y la vigilancia de la influenza en Flu View semanal. Estas consideraciones, además de las que se detallan a continuación, deben servir para orientar la terapia y la toma de decisiones.

Espectro de la enfermedad en bebés, niños y adolescentes

La influenza en bebés y niños se puede presentar de forma similar a otros virus respiratorios, y los síntomas y presentaciones pueden variar con respecto a los adultos.  Por ejemplo, los niños pequeños pueden no informar que tienen dolor de garganta o mialgia, y pueden no presentar fiebre, especialmente en bebés. Además, los bebés y los niños pequeños pueden presentar diarrea con mayor frecuencia que los niños más grandes y los adultos.

Es posible que se presente un amplio espectro de complicaciones relacionadas con la influenza en niños. Estas pueden variar desde complicaciones leves a moderadas tales como otitis media, sinusitis, miositis y convulsiones febriles hasta manifestaciones más graves como miocarditis o encefalitis. Entre las complicaciones graves son comunes la neumonía, la co-infección bacteriana invasiva y la exacerbación de afecciones médicas subyacentes (1-6). Los pacientes que inicialmente presentan influenza sin complicaciones pueden desarrollar un cuadro más grave de la enfermedad. La evolución puede ser rápida (es decir, dentro de las 24 horas).

En una serie de casos recientes de pacientes hospitalizados con influenza H1N1 2009 en los EE.UU., casi la mitad de las hospitalizaciones correspondía a personas menores de 18 años. Entre los pacientes menores de 5 años, el 44% contaba con pruebas de neumonía confirmadas por radiografías y el 16% requería cuidados intensivos (1). Como parte de otro estudio sobre casos de influenza H1N1 2009 realizado en California, el 32% (344 de 1088) de las personas que fueron hospitalizadas o que murieron, eran menores de 18 años. La tasa general de hospitalizaciones y/o mortalidad para niños menores de 1 año fue del 11.9 por 100,000. Entre los niños menores de 1 año, las tasas más altas de hospitalizaciones por cada 100,000 fueron para bebés de 1 mes de edad (35.8) y de 2 meses de edad (21.1)(2). Al 28 de noviembre de 2009, se han reportado un total de 210 muertes de niños asociadas a la influenza en los EE.UU. desde abril de 2009 (7).

La enfermedad leve se caracteriza por la presencia de fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, dolor de cabeza, dolores musculares, escalofríos, malestar, diarrea y vómitos, pero no se experimenta falta de aire, deshidratación, cambios en estados mentales o cambios en las enfermedades crónicas. No todos los niños con influenza tienen fiebre.

La enfermedad progresiva se caracteriza por signos y síntomas que sugieren neumonía (por ejemplo, dolor en el pecho, estertores), poca oxigenación (por ejemplo, aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, hipoxia), insuficiencia cardíaca (por ejemplo, presión arterial baja), lesiones de SNC (por ejemplo, confusión, dificultad para despertarse, somnolencia, convulsiones), deshidratación o exacerbación de afecciones crónicas (por ejemplo, asma, afecciones hematológicas, afecciones neurológicas, diabetes, afecciones cardiovasculares y otras afecciones crónicas).

La enfermedad grave o complicada se caracteriza por signos de enfermedad de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, síndrome de insuficiencia respiratoria), hallazgos con relación al SNC (encefalitis, encefalopatía), complicaciones asociadas a presión arterial baja (choques, insuficiencia orgánica), miocarditis o rabdomiólisis, o infección bacteriana secundaria invasiva sobre la base de pruebas de laboratorio o signos clínicos (por ejemplo, fiebre alta persistente y otros síntomas).
((Adaptado de: OMS, Manejo clínico de la infección por influenza pandémica (H1N1) 2009 en seres humanos: Guía revisada. Noviembre de 2009)

Este documento hace hincapié en el tratamiento temprano de bebés, niños y adolescentes con enfermedades progresivas, graves o complicadas, de y niños con enfermedades similares a la influenza que también tienen ciertas enfermedades crónicas para el control de la influenza.

Consideraciones para la terapia antiviral

Se recomienda inmediata terapia antiviral empírica en bebés, niños y adolescentes de cualquier edad con influenza presunta o confirmada y

• Enfermedad que requiere hospitalización, y/o
• Enfermedad progresiva, grave o con complicación, independientemente del estado de salud anterior, y/o
• Factores de riesgo (ver más abajo en Cuadro 1) de padecer una enfermedad grave.

Los medicamentos antivirales para la influenza tienen el potencial para reducir la gravedad y duración de la influenza y el riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza, incluyendo enfermedades graves y la muerte. Aunque el tratamiento con medicamentos antivirales es más eficaz al iniciarse dentro de los 2 primeros días de la enfermedad, también ha demostrado reducir el riesgo de insuficiencia respiratoria y de muerte en personas hospitalizadas, incluso al iniciarse 2 días después de la aparición de la enfermedad.

Si se presume la infección por influenza H1N1 2009 o por influenza estacional, no se deben esperar los resultados de confirmación del laboratorio para comenzar el tratamiento antiviral. Los pacientes con resultado negativo en la prueba de diagnóstico rápido de la influenza se deben tener en cuenta para el tratamiento si se indica en forma clínica, ya que un resultado negativo no descarta la infección por virus de la influenza. La sensibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido de influenza para detectar el virus H1N1 2009 en muestras respiratorias es del 10% al 70% y por lo tanto es frecuente que haya resultados negativos falsos. En forma similar, los falsos resultados negativos también ocurren en análisis de inmunofluorescencia.

El tratamiento, si se indica, debe comenzarse lo antes posible. El tratamiento antiviral es más efectivo si se comienza dentro de los 2 días después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, estudios en pacientes hospitalizados por influenza estacional o H1N1 2009 han demostrado la eficacia clínica del tratamiento con oseltamivir, incluso cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.

Pacientes pediátricos con enfermedad progresiva, grave o con complicación, o que están hospitalizados

• Se recomienda el tratamiento para todos los pacientes hospitalizados por caso, confirmado o posible, de infección por influenza H1N1 2009 o influenza estacional,
• La administración del oseltamivir por vía oral debe comenzar lo antes posible si el paciente puede recibir el medicamento en forma oral. Si el paciente es mayor de 7 años y no presenta ninguna afección de las vías respiratorias subyacente que pudiera contraindicar su uso, se debe administrar el zanamivir para inhalación.
  • La FDA ha emitido una Autorización de uso de emergencia (EUA) que autoriza el tratamiento con oseltamivir en, 2:
• Bebés menores de 1 año con influenza H1N1 2009
• La FDA ha emitido una EUA que autoriza el tratamiento con oseltamivir o zanamivir en 2:
• Pacientes que han presentado síntomas de la influenza H1N1 2009 durante más de 2 días
• Pacientes enfermos que requieren ser hospitalizados.
• El peramivir intravenoso puede ser una opción en caso de que el niño no sea capaz de ingerir líquidos o utilizar zanamivir. La FDA ha emitido una EUA que autoriza el tratamiento con peramivir en pacientes hospitalizados por influenza H1N1 2009 que tienen un caso de infección, posible o confirmada por laboratorio, que pone en riesgo sus vidas
• El Peramivir IV es un medicamento sin licencia disponible a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, según lo establece una EUA. El tratamiento de pacientes pediátricos con peramivir intravenoso está autorizado sólo si:
• el paciente no respondió a la terapia antiviral oral o por inhalación,
• la administración del medicamento por una vía diferente a la intravenosa no se considera confiable o no es factible.
• Se debe modificar la dosificación de peramivir en pacientes con insuficiencia renal de acuerdo con su depuración de creatinina.
• Se recuerda a los médicos clínicos tener en cuenta las coinfecciones bacterianas que pueden ocurrir durante o después del contagio con influenza. El tratamiento de la neumonía puede incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico clínico considera que la influenza puede causar o coincidir con la neumonía.

Grupos con mayor riesgo de padecer enfermedades graves

• Se recomienda el tratamiento empírico temprano en pacientes ambulatorios con oseltamivir (para personas de todas las edades) o zanamivir3  (para personas mayores de 7 años) a aquellos con casos presuntos o confirmados de influenza que se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo:

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Cuadro 1

• Niños menores de 5 años, en particular los menores de 2 años
• Adultos de 65 años de edad y mayores
• Mujeres embarazadas
• Personas que padecen afecciones médicas incluyendo:
• Asma
• o Enfermedades neurológicas y del neurodesarrollo [incluyendo trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos, por ejemplo parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual (retraso mental), retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal].
• o Enfermedades pulmonares crónicas (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica [COPD] y fibrosis quística)
• Enfermedad cardíaca (como enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad de la arteria coronaria)  
• Trastornos sanguíneos (como anemia falciforme)
• Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus)
• Afecciones renales
• Enfermedades del hígado
• Trastornos metabólicos (como trastornos metabólicos congénitos y trastornos mitocondriales)
• Deficiencias en el sistema inmunitario debido a una enfermedad o medicamento (como las personas con VIH o SIDA, o cáncer o bien aquellas personas en tratamiento con esteroides por enfermedades crónicas)
• Personas menores de 19 años de edad que están recibiendo una terapia a largo plazo a base de aspirinas

La Academia Estadounidense de Pediatría ha desarrollado un documento que describe en detalle el caso de los niños que tienen un mayor riesgo de mortalidad.

Evaluación clínica

• Una evaluación de la presentación clínica y de los factores de riesgo subyacentes en complicaciones relacionadas con la influenza de cada bebé, niño o adolescente debe servir como guía para las decisiones médicas en cuanto a la evaluación, seguimiento o tratamiento.
• Se puede considerar el tratamiento antiviral para la mayoría de los bebés, niños y adolescentes con una infección confirmada o presunta del virus H1N1 2009 que desarrollaron una enfermedad respiratoria leve, sin complicaciones y espontánea, parecida a la influenza estacional común, y para aquellos niños que no requieren tratamiento por considerarse que no corren un alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave o complicada. Los beneficios de tratar a dichos pacientes pueden incluir una menor duración de la enfermedad. Sin embargo, en base a la experiencia con el tratamiento para la influenza estacional, es posible que los pacientes que no se consideran en mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves o complicadas y que padecen una enfermedad leve y sin complicaciones no se beneficien del tratamiento si éste se comienza después de 48 horas de la aparición de la enfermedad. Los criterios médicos siempre son importantes al momento de decidir sobre el tratamiento.

Medicamentos antivirales después de la vacuna contra la influenza

En octubre de 2009, las vacunas monovalentes contra la influenza H1N1 2009 en fórmulas inactivas y atenuadas en virus vivos estuvieron disponibles en los Estados Unidos. Estas vacunas se preparan a través de los mismos métodos utilizados para la fabricación de las vacunas contra la influenza estacional y están autorizadas para personas mayores de 6 meses de edad. Aunque se espera que estas vacunas sean altamente efectivas, ninguna vacuna es 100% eficaz. Por otro lado, las vacunas contra la influenza no son eficaces inmediatamente después de su administración; se debe dejar pasar cierto tiempo para que el sistema inmunitario desarrolle una respuesta a la vacuna. Por lo tanto, haber recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009 o de temporada no descarta que se pueda padecer una infección por virus de la influenza. El tratamiento empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con influenza presunta si así se indica (por ej., personas que deben ser hospitalizadas, con enfermedad grave o con mayor riesgo de padecer complicaciones a causa de la influenza). No se espera que la vacunación contra la influenza H1N1 2009 proteja contra el contagio de los virus A o B de la influenza estacional. De manera similar, no se espera que la vacuna contra la influenza estacional proteja del contagio con el virus de influenza H1N1 2009.

Si una persona ha recibido la vacuna intranasal viva en atomizador nasal contra la influenza en las 2 semanas anteriores al tratamiento con antivirales, se debe repetir la dosis de la vacuna. Sin embargo, no es necesario repetir la vacuna en caso de que la persona haya recibido la vacuna inactivada contra la influenza (la vacuna inyectable contra la influenza) antes de iniciar el tratamiento con medicamentos antivirales para la influenza.

Asegurar un tratamiento temprano

• Debido a que es de vital importancia el rápido acceso a los medicamentos antivirales, los proveedores de servicios de salud que atienden a bebés, niños y adolescentes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones a causa de la influenza (Cuadro 1) deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento antiviral se pueda comenzar inmediatamente después de la aparición de los síntomas. Las medidas que se deberían tomar para disminuir las demoras en el inicio del tratamiento incluyen:

Informar a los cuidadores de bebés, niños y adolescentes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza (ver Cuadro 1) con respecto a los síntomas y signos de esta enfermedad (Vea la sección "Espectro de la enfermedad en bebés, niños y adolescentes" descripta más arriba) y la necesidad de comenzar un tratamiento temprano luego de la aparición de los síntomas.

• Asegurar el acceso rápido a consultas telefónicas y evaluaciones clínicas a los bebés, niños y adolescentes con mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza o que informen enfermedad grave.
• En base a las consultas telefónicas, los proveedores de servicios médicos pueden recomendar un seguimiento apropiado (por ej., cuidados de salud inmediata o seguimiento de pacientes ambulatorios).

Consideraciones sobre pruebas

Las pruebas definitivas para detectar la infección por influenza H1N1 2009 requiere la utilización de la técnica de reacción en cadena reversa de la transcriptasa-polimerasa (RT-PCR) en tiempo real o cultivo viral. Estas pruebas deben ser prioritarias para las personas con casos presuntos o confirmados de influenza que requieren ser hospitalizadas y de acuerdo con las pautas de los departamentos de salud locales y estatales. Las recomendaciones actualizadas para las pruebas de diagnóstico para la influenza se encuentran disponibles. Sin embargo, en el caso de los bebés, niños y adolescentes con diagnóstico presunto de influenza y con indicaciones de tratamiento contra dicha enfermedad, el tratamiento no debe demorar en espera de las pruebas de diagnóstico de la influenza. Más bien, el tratamiento debe iniciarse empíricamente lo antes posible.

Consideraciones farmacéuticas

Dosis de medicamentos antivirales

• La dosis del antiviral se puede determinar según la edad y el peso (Tabla 1); para el tratamiento de la influenza sin complicaciones, la duración del tratamiento antiviral es de 5 días. Los pacientes hospitalizados con enfermedades graves (como aquellos con enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos o pacientes con evidencia de una reproducción y diseminación viral prolongada) pueden necesitar tratamientos más prolongados.

Alternativas a la suspensión oral comercial de Tamiflu® en pacientes pediátricos

• Si bien se recomienda la suspensión oral de Tamiflu® fabricada comercialmente (12 mg/mL) en pacientes con dificultad para tragar cápsulas o que requieren dosis más bajas, este producto puede no estar disponible a nivel local.

  Para los pacientes menores de un año, existe una alternativa:

  • una suspensión elaborada por una farmacia (ver enlaces más abajo)

  Para los niños mayores de un año, existen dos alternativas:

  • una suspensión elaborada por una farmacia (ver enlaces más abajo)
  • Cápsulas de 30 mg, 45 mg, o 75 mg que puede ser mezclado con un líquido endulzado por un cuidador en caso de que el niño no pueda tragar cápsulas (ver enlaces más abajo).

Preparación de un compuesto como alternativa a la suspensión de producción comercial

• Si la suspensión oral fabricada comercialmente de oseltamivir (Tamiflu®) no está disponible, las cápsulas de 75 mg de oseltamivir (Tamiflu®) se pueden preparar como una suspensión en la mayoría de las farmacias minoristas. Los proveedores de servicios de salud pueden sugerir esta alternativa de elaboración a la hora de recetar la suspensión oral Tamiflu®. La concentración de la suspensión oral de Tamiflu® es de 12 mg/mL; la concentración de la suspensión preparada es de 15 mg/mL.
• Los proveedores de servicios de salud y los farmacéuticos deben tener en cuenta que el dosificador oral incluido con la suspensión oral de Tamiflu® está graduado en miligramos (mg) en vez de en mililitros (mL) o cucharadas. Si las unidades de medición en las instrucciones para la administración de la dosis (mililitros o cucharadas) no se corresponden con las unidades del dispositivo de dosificación (mg), se puede provocar confusión y errores en la dosificación. Para más información, visite Información de seguridad de medicamentos de la FDA: Preparación de emergencia de una suspensión oral a partir de cápsulas de Tamiflu de 75 mg (concentración final de 15 mg/mL)Cómo abrir y mezclar cápsulas de Tamiflu con líquidos cuando el niño no puede tragar cápsulas.

Uso de antivirales en bebés y niños

• La Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido autorizaciones de uso de emergencia para poner a disposición Tamiflu® (oseltamivir), Relenza® (zanamivir) y peramivir para tratar la infección por influenza H1N1 2009 bajo determinadas circunstancias.
• Información general sobre las EUA. 
• Para obtener hojas de datos adicionales para los proveedores de servicios de salud sobre estos productos, vea
  • Tamiflu
  • Relenza
  • Peramivir
    

Servicio de apoyo

• No se debe administrar aspirina, otros salicilatos ni productos que contengan salicilato (por ejemplo, subsalicilato de bismuto o Pepto Bismol) a pacientes menores de 18 años con caso de influenza presunta o confirmada debido al riesgo de que desarrollen el síndrome de Reye.
• Se recomiendan otros medicamentos antipiréticos para aliviar la fiebre como el acetaminofeno o medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
• A los niños menores de 4 años no se les debe administrar medicamentos de venta libre para el resfrío sin consultar primero a un proveedor de servicios de salud

Resistencia antiviral

• Al mes de noviembre de 2009, los virus de la influenza H1N1 2009 que están circulando son susceptibles al oseltamivir y zanamivir, pero resistentes a la amantadina y rimantadina. Hay información actualizada sobre la resistencia antiviral a la influenza.

Coinfecciones bacterianas

• También se recuerda a los médicos clínicos que consideren la posibilidad de coinfecciones bacterianas que pueden ocurrir durante o con posterioridad a la influenza.
• El tratamiento para la neumonía contraída en la comunidad puede incluir oseltamivir y antibióticos durante el tiempo en que los virus de la influenza están circulando en la comunidad y el médico clínico considera que la influenza puede causar o coincidir con dicha neumonía.

Consideraciones para la quimioprofilaxis después de la exposición

período infeccioso

• Las personas infectadas pueden diseminar el virus de la influenza y son potenciales agentes de contagio desde el día anterior a la aparición de los síntomas hasta 7 días después de que se enferman. Los niños, en especial los más pequeños, y las personas con sistemas inmunitarios comprometidos pueden diseminar el virus de la influenza durante períodos más extensos. Sin embargo, la cantidad de virus que se disemina se correlaciona con el grado de fiebre. En estos casos, el período de contagio comienza el día anterior hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre (sin utilizar medicamentos antifebriles).

El contacto directo según las formas posibles de contagio

• Exposición a las gotas respiratorias de las superficies mucosas (por ejemplo, la nariz, la boca y los ojos) a través de las secreciones respiratorias en la tos y el estornudo
• Contacto, generalmente con las manos, con un paciente o fómite infectados (una superficie que está contaminada con secreciones) seguido de la autoinoculación del virus en las superficies mucosas como las de la nariz, la boca y los ojos, y
• Aerosoles de pequeñas partículas en la cercanía de la persona infectada.

La quimioprofilaxis antiviral después de la exposición puede tenerse en cuenta para:

• Bebés, niños y adolescentes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza (ver Cuadro 1) que han estado en contacto directo con personas con infección posible de la influenza, si el contagio ocurrió durante el período de contagio de la persona enferma y han pasado menos de 48 horas desde el último contacto con la persona enferma.

NO se recomienda la quimioprofilaxis para

• La prevención de enfermedades en bebés, niños y adolescentes saludables después de una exposición en la comunidad, escuela, campamento u otros entornos. La quimioprofilaxis masiva aplicada en bebés, niños y adolescentes saludables en estos entornos ha generado casos esporádicos de virus de la influenza H1N1 2009 resistentes al oseltamivir.
• Bebés, niños y adolescentes saludables vacunados. Se recomienda la evaluación y el tratamiento antiviral tempranos a la quimioprofilaxis después de una supuesta exposición.

El tratamiento temprano de la enfermedad como una alternativa a la quimioprofilaxis

• Se hace hincapié en la evaluación y tratamiento tempranos de bebés, niños y adolescentes con mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza como una alternativa a la quimioprofilaxis después de una posible exposición. Los cuidadores de bebés, niños y adolescentes que tienen mayor riesgo de padecer complicaciones por la influenza y que conviven o tienen contacto cercano con personas con casos confirmados o presuntos pueden ser informados acerca de los signos y síntomas tempranos de la influenza, y aconsejados para que se comuniquen inmediatamente con el proveedor de servicios de salud para la evaluación y posible tratamiento de estos bebés, niños o adolescentes en caso de que desarrollen signos o síntomas clínicos.

Información sobre la profilaxis

• Los cuidadores de bebés, niños y adolescentes deben saber que la quimioprofilaxis después de la exposición disminuye pero no elimina el riesgo de influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los medicamentos.
• La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 10 días a partir de la última exposición conocida. Ver Tabla 1 con información sobre las dosis, tenga en cuenta que puede usarse la quimioprofilaxis con zanamivir en niños de 5 años o mayores.
• La quimioprofilaxis con oseltamivir para los virus de influenza en niños menores de 1 año se basa en la edad; sin embargo, no se recomienda la quimioprofilaxis en niños pequeños asintomáticos menores de 3 meses debido a la falta de datos de seguridad.
• Si aparecen signos y síntomas tempranos de influenza en bebés, niños o adolescentes que reciben quimioprofilaxis luego de la exposición, la persona debe evaluarse clínicamente para determinar si la dosis de quimioprofilaxis antiviral podría tener que incrementarse hasta alcanzar la dosis terapéutica y si se indica la evaluación de otros patógenos respiratorios.

Regímenes específicos para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza H1N1 2009

Tabla 1. Recomendaciones de dosificación de medicamentos antivirales para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la infección por H1N1 2009 para bebés y niños.  (Tabla extraída de la información del producto para Tamiflu® y Relenza® y EUA para Tamiflu y Relenza).

1. Se prefiere la dosificación según el peso, sin embargo, si se desconoce el peso, puede ser necesaria la dosificación según la edad para el tratamiento (dos dosis por día) o profilaxis (una dosis por día) de la influenza en bebés de término completo menores de 1 año de edad (3-5 meses = 20 mg (1.6 mL de suspensión comercial), 6-11 meses = 25 mg (2 mL de suspensión comercial).

2. El oseltamivir se administra vía oral independientemente de las comidas, aunque su administración junto con las comidas puede mejorar la tolerancia gastrointestinal. El oseltamivir está disponible en cápsulas de Tamiflu® de 30 mg, 45 mg, y 75 mg; y en polvo para suspensión oral que es reconstituido para proporcionar la concentración final de 12 mg/mL. En caso de que la suspensión oral fabricada comercialmente no está disponible, se pueden abrir y mezclar las cápsulas con un líquido endulzado para disimular el gusto amargo o se puede preparar una suspensión en la mayoría de las farmacias minoristas (concentración final: 15 mg/mL). En pacientes con insuficiencia renal la dosis debe ajustarse según la depuración de creatinina.

3. Las recomendaciones actuales de dosificación según el peso no están destinadas para los bebés prematuros. Los bebés prematuros pueden tener una eliminación más lenta de Tamiflu debido a la inmadurez de la función renal, y las dosis recomendadas para bebés de término completo pueden llevar a altas concentraciones del medicamento en este grupo etario. Una información muy limitada de un grupo de bebés prematuros que reciben una dosis media de 1.7 mg/kg dos veces por día demostró concentraciones del medicamento más altas que en aquellos observados con la dosis recomendada de tratamiento en bebés de término (3 mg/kg dos veces por día). Las concentraciones del medicamento observadas eran altamente variables entre los bebés prematuros. Esta información es insuficiente para recomendar una dosis específica de Tamiflu para bebés prematuros.

4. El zanamivir se administra por inhalación usando un "Diskhaler" patentado que se distribuye junto con el medicamento. El zanamivir es un polvo seco, no un aerosol, y no debe administrarse utilizando nebulizadores, respiradores u otros dispositivos que generalmente se utilizan para administrar medicamentos en forma de solución en aerosol. No se recomienda Zanamivir en personas con enfermedades respiratorias crónicas como asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que aumentan el riesgo de padecer broncoespasmos.

La concentración de la suspensión oral de Tamiflu® es de 12 mg/mL; la concentración de la suspensión preparada es de 15 mg/mL. Al recetar la suspensión oral de Tamiflu®, el médico debe especificar si la concentración está determinada en mL o cucharaditas, o bien recetar la dosis en miligramos (mg).

Nota para los farmacéuticos: al momento de suministrar la suspensión oral de Tamiflu® fabricada comercialmente:

• Se deben asegurar de que las unidades de medición en las instrucciones para la administración del medicamento coincidan con el dispositivo de dosificación.
• Si las instrucciones para la administración del medicamento especifican la dosificación en mililitros (mL) o cucharadas (tsp), el dispositivo que se incluye en el empaque de Tamiflu® debe retirarse y y reemplazarse por un dispositivo de medición adecuado, como una jeringuilla oral si la dosificación indicada es en mililitros (mL).
• En niños menores de 1 año o cuya dosis es inferior a los 30 mg, siempre se debe retirar el dosificador oral que se incluye en el empaque de Tamiflu®. Se debe proporcionar una jeringuilla oral con la que se pueda medir correctamente la dosis indicada en mililitros, y asesorar al cuidador sobre cómo administrar la dosis establecida con dicha jeringuilla.
• Para obtener información adicional, remítase a Alerta de salud pública de la FDA: Posibles errores en la medicación con la suspensión oral de Tamiflu®

Eventos adversos y cotraindicaciones

Oseltamivir y zanamivir por lo general tienen buena tolerancia dentro de los grupos etarios aprobados por la FDA. En los niños tratados con oseltamivir, el 14% tuvo vómitos, en comparación con el 8.5% de pacientes al que se administró placebo. La suspensión de oseltamivir se formula con sorbitol, que puede asociarse con diarrea y dolor abdominal en pacientes que no toleran la fructosa. Se han reportado reacciones alérgicas (erupciones, inflamación del rostro o la lengua, anafilaxis) en ensayos clínicos, tanto con oseltamivir como con zanamivir.
El zanamivir, un medicamento de inhalación, puede provocar broncoespasmos y no se recomienda para el tratamiento de pacientes con mayor riesgo subyacente de padecer broncoespasmos. El zanamivir debe administrarse únicamente tal como se indica en la información de la receta utilizando el dispositivo Diskhaler que se proporciona con el producto.  La fórmula comercial de zanamivir (polvo para inhalación Relenza®) es una mezcla de sustancia activa denominada zanamivir y un portador de lactosa. Esta fórmula no está diseñada ni destinada para su uso en ningún nebulizador ni respirador mecánico, ya que existe riesgo de que el azúcar de la lactosa los obstruya, dificultando el funcionamiento adecuado de los respiradores mecánicos.  Si bien existen informes, tanto publicados como no publicados, acerca de la utilización de zanamivir a través de un nebulizador y su mascarilla en ensayos clínicos, la fórmula comercial disponible actualmente no está diseñada ni destinada para administrarse con nebulizaciones.

Se han reportado unos pocos casos de eventos neuropsiquiátricos transitorios (autoflagelación o delirios) en personas que tomaron oseltamivir y zanamivir, durante los controles posteriores al inicio de su comecialización. La mayoría de los informes surgieron de bebés, niños y adolescentes que vivían en Japón. Debido a que la propia influenza puede estar asociada a una variedad de síntomas neurológicos y de comportamiento, incluyendo convulsiones, delirios y alucinaciones, no queda claro si los inhibidores de la neuraminidasa son directamente responsables por estos efectos neuropsiquiátricos. Hasta la fecha, los análisis retrospectivos conducidos por Roche, el fabricante del oseltamivir, no han hallado evidencia de un riesgo mayor de eventos neuropsiquiátricos después del uso del oseltamivir. Hasta que existan más datos disponibles, la FDA aconseja que se controle a las personas que reciban inhibidores de la neuraminidasa en busca de comportamientos anormales. Para obtener más información, remítase al Alerta de seguridad de FDA MedWatch: Tamiflu®.

Los datos de seguridad retrospectivos sobre el tratamiento con oseltamivir para la influenza estacional en niños menores de 1 año son limitados pero sugieren que los eventos adversos graves ocurren raramente. Se continúan recopilando datos potenciales sobre la seguridad y la eficacia del oseltamivir en este grupo etario.

Informar eventos adversos

Los profesionales de los cuidados de salud deberán informar cualquier evento adverso grave (SAE, por sus siglas en inglés) después del uso de medicación antiviral a MedWatch, el programa de denuncias de la FDA sobre eventos adversos de medicamentos.

Enlaces a las recomendaciones de los CDC con respecto a la influenza H1N1 2009 en bebés, niños y adolescentes:

• Tratamiento antiviral: Recomendaciones provisionales actualizadas para el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010,
• Pruebas de diagnóstico de la influenza: Recomendaciones provisionales para el uso clínico de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-10 
• Entornos de cuidado infantil
• Escuelas K-12
• Facultades y universidades

Referencias

1. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, Sugerman DE, Druckenmiller JK, Ritger KA, Chugh R, Jasuja S, Deutscher M, Chen S, Walker JD, Duchin JS, Lett S, Soliva S, Wells EV, Swerdlow D, Uyeki TM, Fiore AE, Olsen SJ, Fry AM, Bridges CB, Finelli L; el equipo de investigación de hospitalizaciones por el virus de influenza pandémica tipo A (H1N1) de 2009 Pacientes con influenza H1N1 2009 hospitalizados en los Estados Unidos, abril-junio de 2009. N Engl J Med. Publicación electrónica, 8 de octubre de 2009
2. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R, Vugia D, Harriman K, Matyas B, Glaser CA, Samuel MC, Rosenberg J, Talarico J, Hatch D; for the California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors Associated With Death or Hospitalization Due to Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Infection in California. JAMA. 4 de noviembre de 2009;302(17):1896-1902.
3. Hackett S, Hill L, Patel J, Ratnaraja N, Ifeyinwa A, Farooqi M, Nusgen U, Debenham P, Gandhi D, Makwana N, Smit E, Welch S. Clinical characteristics of paediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK. Lancet. 22 de agosto de 2009;374(9690):605.
4. Lister P, Reynolds F, Parslow R, Chan A, Cooper M, Plunkett A, Riphagen S, Peters M. Swine-origin influenza virus H1N1, seasonal influenza virus, and critical illness in children. Lancet. 22 de agosto de 2009;374(9690):605-7.
5. Larcombe PJ,Moloney SE, Schmidt PA.  Pandemic (H1N1) 2009: A clinical spectrum in the general paediatric population [publicación por Internet previa a la edición impresa, 10 de noviembre de 2009]. Arch Dis Child. 2009. Ingresado el 16 de noviembre de 2009.
6. O'Riordan S, Barton M, Yau Y, Read SE, Allen U, Tran D. Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza. CMAJ. 19 de noviembre de 2009, [publicación electrónica previa a la edición impresa]
7. CDC. Actividad y la vigilancia de la influenza.. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., CDC; 2009.

Apéndice A

Información sobre la autorización de uso de emergencia (EUA) para el tratamiento con oseltamivir en niños menores de 1 año²:

• El tratamiento con oseltamivir podría beneficiar a los bebés con infecciones por influenza H1N1 2009. Los niños menores de 1 año de edad corren mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza y tienen una tasa mayor de hospitalizaciones en comparación con niños mayores. Hay información actualizada sobre las tasas de hospitalizaciones según el grupo etario
• La FDA ha autorizado el uso de oseltamivir para el tratamiento de la influenza H1N1 2009 en niños menores de 1 año, por una EUA en respuesta a la emergencia de salud pública actual que involucra el virus de la influenza H1N1 2009. El uso de oseltamivir está sujeto a los términos y condiciones de la EUA.
• Los datos de seguridad retrospectivos sobre el tratamiento con oseltamivir para la influenza estacional en niños menores de 1 año son limitados pero sugieren que los eventos adversos graves ocurren raramente. Se continúan recopilando datos potenciales sobre la seguridad y la eficacia del oseltamivir en este grupo etario.
• La dosis de oseltamivir para el tratamiento de la influenza en niños menores de 1 año se basa en el peso, según la guía de la EUA.
• Los proveedores de servicios de salud deben tener en cuenta que existe información limitada sobre la seguridad y dosificación del uso de Oseltamivir en niños pequeños gravemente enfermos con la influenza H1N1 2009 confirmada, o que han sido expuestos a un caso confirmado de influenza H1N1 2009. Los niños deben ser monitoreados cuidadosamente debido al riesgo de eventos adversos cuando se administra oseltamivir.
• En los niños mayores tratados con oseltamivir, el 14% tuvo vómitos, en comparación con el 8.5% de pacientes al que se administró placebo.
• El Tamiflu® de producción comercial se formula con sorbitol, que puede asociarse con diarrea y dolor abdominal en pacientes que no toleran la fructosa. Puede encontrar información adicional sobre el oseltamivir para este grupo etario.

1. Sujeto a los términos y condiciones de la EUA, ver Apéndice A.
2. Autorización de uso de emergencia (EUA) emitida por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sujeta a los términos y condiciones de la EUA.

Sujeto a los términos y condiciones de la EUA, ver Apéndice A.

Autorización de uso de emergencia (EUA) emitida por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), sujeta a los términos y condiciones de la EUA.

Recursos adicionales

• Recursos para proveedores de servicios de salud pediátrica y de niños
  
• Influenza H1N1 2009: manejo de pacientes
  
• Algoritmo de triage pediátrico para proveedores de servicios de salud
• Mensajes para consultorios de pediatras y clínicas para atención de niños (inglés y español)
  

Vacuna contra la influenza

• vacuna inyectable contra la influenza H1N1 2009
• Recomendaciones del ACIP sobre la vacuna contra la influenza H1N1 2009 :
• Recomendaciones del ACIP sobre la vacuna contra la influenza estacional
• Preguntas frecuentes sobre el uso de la vacuna contra la influenza H1N1 2009:
• Coadministración de la vacuna

Vacunación neumocócica

• Recomendaciones del ACIP sobre la vacuna conjugada
• Actualización de las recomendaciones provisionales del ACIP sobre la vacuna polisacárida
• Guía sobre cómo prevenir infecciones neumocócicas relacionadas con la influenza

Asuntos sobre control de infecciones

• Control de infecciones en ámbitos de cuidados de salud
• Consideraciones sobre el control de infecciones en ámbitos de obstetricia