Saltar directamente a búsqueda Saltar directamente a índice A-Z Saltar directamente a navegación Saltar directamente al contenido del sitio Saltar directamente a las opciones de páginas
Inicio

Content on this page was developed during the 2009-2010 H1N1 pandemic and has not been updated.

  • The H1N1 virus that caused that pandemic is now a regular human flu virus and continues to circulate seasonally worldwide.
  • The English language content on this website is being archived for historic and reference purposes only.
  • For current, updated information on seasonal flu, including information about H1N1, see the Sitio web de los CDC sobre la influenza estacional.

Guía provisional para medidas de control de infecciones por influenza H1N1 2009 en ámbitos de cuidados de salud, incluyendo la protección del personal de los cuidados de salud

15 de julio de 2010, 12:30 p.m., hora del este

Los CDC están difundiendo un guía provisional actualizada sobre las medidas para el control de infecciones con el fin de evitar el contagio de la influenza H1N1 2009 en las instalaciones de cuidados de salud. La guía provisional actualizada se aplica únicamente en el caso de circunstancias especiales con respecto a la pandemia de influenza H1N1 2009 y será actualizada según sea necesario, a medida que la nueva información esté disponible, durante el transcurso de esta temporada de influenza. Brinda orientación general para todos los centros de cuidados de salud. La guía actualizada proporciona más información que la guía anterior. Enfatiza que la prevención exitosa del contagio requiere un enfoque integral, comenzando con una planificación para enfrentar una pandemia que incluya el desarrollo de planes escritos flexibles y adaptables en caso de que se produzcan cambios en la gravedad de la enfermedad o en otros aspectos relativos a la influenza H1N1 2009 o de temporada. Las revisiones a partir de la guía anterior incluyen: criterios para la identificación de pacientes con diagnóstico presunto de influenza, período de tiempo recomendado para que el personal de cuidados de salud se mantenga alejado del trabajo, modificaciones en las precauciones de aislamiento basadas en las tareas y las exposiciones anticipadas, ampliación de la información sobre la jerarquía de los controles que están por encima de las intervenciones preventivas en el siguiente orden de preferencia: eliminación de exposiciones, controles de ingeniería, controles administrativos y equipos de protección personal; y cambios en las pautas sobre el uso de protección respiratoria.

Tenga en cuenta que los CDC están en proceso de actualizar y reemplazar esta guía provisional. Haga clic aquí para obtener más información.

Definición de personal de cuidados de salud

Para los fines de esta guía, personal de cuidados de salud define a todas las personas cuyas actividades implican el contacto con pacientes o material contaminado en un entorno de cuidados de salud, cuidados de salud a domicilio o de laboratorio clínico. El personal de asistencia médica está encargado de una variedad de tareas, muchas de las cuales incluyen el contacto con los pacientes aunque no implican prestación directa de atención al paciente, tales como servicios de comida y limpieza. Esta guía se aplica a todo el personal de cuidados de salud que trabaja en los siguientes ámbitos: hospitales de cuidados intensivos, asilos de ancianos, centros de enfermería especializada, consultorios médicos, centros de atención de urgencias y agencias de cuidados de salud a domicilio. También incluye a aquellos que trabajan en centros clínicos dentro de instituciones que no brindan cuidados de salud, tales como enfermeras de las escuelas o personal de las clínicas en instituciones correccionales. El término "personal de cuidados de salud" incluye no sólo a empleados de la organización o la agencia, sino también a contratistas, médicos clínicos, voluntarios, estudiantes, graduados, clero y otros que podrían estar en contacto con los pacientes.

Antecedentes

Un mayor número de comunidades está siendo afectada por la influenza H1N1 2009 en el otoño/invierno 2009-2010 en comparación con la primavera/verano de 2009. Los virus de influenza estacional también podrían causar enfermedades en este otoño e invierno. Es posible que los brotes del virus H1N1 2009 se produzcan en forma simultánea. Aunque la gravedad, el alcance y la duración de las enfermedades causadas por la influenza H1N1 2009 y la influenza estacional es incierta, al igual que con cualquier influenza estacional, algunas personas necesitarán atención médica como resultado de los contagios con virus de influenza. En virtud de estas y otras incertidumbres, las instalaciones de cuidados de salud deberán prepararse para ajustar sus planes para la influenza pandémica de acuerdo con las condiciones cambiantes. El personal en entornos de cuidados de salud deberá monitorear el sitio web de los CDC y los sitios web de los departamentos de salud locales y estatales para obtener la información más reciente.

Síntomas de influenza y diseminación del virus

Los síntomas de la influenza, incluyendo la influenza H1N1 2009 pueden incluir: fiebre, tos, dolor de garganta, secreción o congestión nasal, dolores corporales y de cabeza, escalofríos, fatiga, náuseas, diarrea y vómitos Según la serie de casos, la proporción de personas con contagio de influenza H1N1 2009, confirmado en laboratorio, y que no tienen fiebre puede variar entre el 10 y el 50%. Debido a que los síntomas de influenza no son específicos, es difícil determinar si una persona tiene influenza basándose sólo en los síntomas. Sin embargo, las decisiones para el manejo clínico, especialmente de los pacientes ambulatorios, pueden tomarse en la mayoría de los casos sobre la base de la información clínica y epidemiológica. Información sobre exámenes de diagnóstico para el contagio viral con la influenza H1N1 2009 .

Por lo general, se calcula que el período de incubación de la influenza varía de 1 a 4 días con un promedio de 2 días. La propagación del virus de la influenza (el tiempo durante el cual una persona podría contagiar a otras) comienza el día antes de la aparición de la enfermedad y puede durar de 5 a 7 días, aunque algunas personas pueden diseminar el virus durante períodos más extensos, especialmente los niños pequeños y las personas inmunocomprometidas. La cantidad de virus que se disemina es mayor en los primeros 2-3 días y parece correlacionarse con la fiebre, con una mayor propagación cuando las temperaturas son más altas.

Formas de contagio de la influenza H1N1 2009

Se cree que el virus de la influenza H1N1 2009 se contagia de persona a persona a través del contacto cercano en formas similares a otros virus de la influenza. Aunque el aporte relativo de cada forma de contagio es incierta, el virus de la influenza puede contagiarse potencialmente a través de:

  • Exposición a las gotas respiratorias de las superficies mucosas (por ejemplo, la nariz, la boca y los ojos) a través de las secreciones respiratorias en la tos y el estornudo
  • Contacto, generalmente con las manos, con un paciente o fómite infectados (una superficie que está contaminada con secreciones) seguido de la autoinoculación del virus en las superficies mucosas como las de la nariz, la boca y los ojos, y
  • Aerosoles de pequeñas partículas en la cercanía de la persona infectada.

Se cree que el contagio de la influenza a través del aire en distancias más largas, como de la habitación de un paciente a otra, no es posible. Todas las secreciones respiratorias y los fluidos corporales, incluso la diarrea, de los pacientes con influenza H1N1 2009 pueden considerarse potencialmente contagiosas.

arriba

RECOMENDACIONES GENERALES

Revisar los planes para la pandemia de la temporada de influenza de otoño e invierno 2009-2010

Las instalaciones deben revisar y, si aun no están establecidos, desarrollar planes por escrito para la influenza pandémica que anticipen el contagio generalizado de la influenza H1N1 2009 en las comunidades. Los CDC, junto con el aporte de sus socios federales, han confeccionado listas  para ayudar a que las instalaciones de cuidados de salud planifiquen y se preparen para la influenza pandémica. La OSHA también ha provisto pautas detalladas para los ámbitos de cuidados de salud. En el Apéndice encontrará listas específicas y otros recursos de planificación. Las instalaciones también deben trabajar con los departamentos de salud estatales y locales para obtener las pautas locales. Durante el proceso de planificación, las instalaciones deben revisar sus áreas de trabajo y sus tareas para identificar a los trabajadores que estarán habitualmente en contacto cercano con pacientes con influenza, a fin de diseñar estrategias de prevención y limitar la exposición que no sea esencial. Las instalaciones también deben tener en cuenta sus propias y singulares circunstancias y necesidades que no pueden ser tratados en los documentos de orientación. Los comités de planificación pueden facilitar este proceso. Un compromiso de administración fuertemente sustentado y una participación activa de los trabajadores en un programa de prevención coordinado e integral son de extrema importancia para promover la implementación de recomendaciones de prevención y la adhesión a las mismas.

Utilizar una jerarquía de controles para prevenir el contagio de la influenza en ámbitos de cuidados de salud

Las instalaciones deben utilizar un enfoque en cuanto a la jerarquía de controles para evitar la exposición del personal de cuidados de salud y de los pacientes y prevenir el contagio de influenza dentro de los ámbitos de cuidados de salud. La jerarquía de controles para proteger a los trabajadores de enfermedades o lesiones ocupacionales destina intervenciones preventivas a los grupos que son clasificados de acuerdo con su posible efectividad para reducir o eliminar la fuente de exposición. Con el objetivo de aplicar la jerarquía de controles para la prevención del contagio de influenza, las instalaciones deben tomar las siguientes medidas, en orden de preferencia:

  1. Eliminación de posibles exposiciones: Eliminar la fuente potencial de exposición que ocupa el primer lugar en la jerarquía de controles. Los ejemplos de intervenciones en esta categoría incluyen: tomar medidas para minimizar las visitas de los pacientes ambulatorios con enfermedades similares a la influenza que no presentan factores de riesgo que podrían causar complicaciones, posponer las visitas electivas de los pacientes con influenza confirmada o presunta hasta que ya no puedan contagiar a otros, y no permitir la entrada de los visitantes enfermos.
  2. Controles de ingeniería: los controles de ingeniería están en segundo lugar en la jerarquía de controles. Son particularmente efectivos porque reducen o eliminan las exposiciones en su origen y muchos pueden ser implementados sin hacer responsable primario de la implementación a un empleado en particular. Además, estos controles pueden proteger tanto a los pacientes como al personal. Ejemplos de controles de ingeniería incluyen: instalar divisiones en las áreas de triage y otros espacios públicos para reducir las exposiciones protegiendo al personal y a otros pacientes y utilizar sistemas de succión cerrados para la succión de las vías respiratorias de los pacientes entubados.
  3. Controles administrativos: los controles administrativos son prácticas y políticas de trabajo necesarias para evitar las exposiciones. Como grupo, se encuentran en tercer lugar en la jerarquía de controles debido a que su efectividad depende de la implementación coherente por parte de administradores y empleados. Son ejemplos de controles administrativos: promover y ofrecer vacunación, exigir la exclusión del personal de cuidados de salud enfermo, implementar estrategias de protocolo para la higiene respiratoria y manejo de la tos y establecer áreas de triage y áreas separadas para los pacientes que visitan los departamentos de emergencias y padecen una enfermedad similar a la influenza, manejando el flujo de pacientes y asignando personal especializado para minimizar la cantidad de personal expuesto a aquellos con influenza confirmada o presunta.
  4. Equipo de protección para el personal (PPE, por sus siglas en inglés): PPE se encuentra en el puesto más bajo de la jerarquía de controles. Es la última línea de defensa para las personas contra los peligros que no pueden eliminarse o controlarse de otro modo. Mientras que es importante ofrecer al personal PPE adecuado y capacitación para su uso, la efectividad del PPE depende de un número de factores. El PPE es efectivo sólo si se usa durante períodos de exposición potenciales. El PPE no será efectivo si la adhesión al mismo es incompleta o si las exposiciones a los pacientes infectados o los compañeros de trabajo enfermos no se reconocen. Además, el PPE debe usarse y mantenerse adecuadamente, y debe funcionar de manera apropiada para ser efectivo.

La atención cuidadosa para eliminar las exposiciones potenciales, los controles de ingeniería y los controles administrativos reducirá la necesidad de confiar en el PPE, incluyendo las mascarillas de respiración. Esta es una consideración especialmente importante este año, cuando ya se ha informado la escasez de mascarillas de respiración en muchas instalaciones de cuidados de salud.

Debe reconocerse que las intervenciones individuales podrían tener una importancia distinta de la que se sugirió con su clasificación dentro de la jerarquía de controles. Por ejemplo, la vacunación es un control administrativo que depende de las acciones de la administración y los empleados. Sin embargo, la vacunación es una de las intervenciones más importantes para prevenir que el personal de cuidados de salud se contagie con la influenza. Es de especial importancia su capacidad para prevenir el contagio de influenza en los ámbitos laborales y comunitarios, debido a que la influenza es una enfermedad comunitaria que se transmite en el hogar y en la comunidad. Otras intervenciones que funcionan sólo en ámbitos de salud no evitarán dicho contagio.

En la Tabla 1 se incluyen ejemplos de intervenciones preventivas que pueden utilizarse para evitar o reducir los contagios de influenza, agrupadas de acuerdo a la jerarquía de controles.

Recomendaciones específicas

Promover y administrar las vacunas contra la influenza estacional y la influenza H1N1 2009

El personal de cuidados de salud y de servicios médicos de emergencia está entre los grupos prioritarios a los que se recomienda recibir la vacuna contra la influenza H1N1 2009. Para mejorar la adhesión, la vacunación debe ofrecerse gratis y durante el horario de trabajo al personal de cuidados de salud. Deben considerarse las campañas de vacunación con incentivos como loterías con premios. Las instalaciones de cuidados de salud deben pedirle al personal que se niega a vacunarse que complete un formulario de rechazo. El manual de la Administración de Salud de los Veteranos es una fuente de información útil sobre mejores prácticas y estrategias para incrementar las tasas de inmunización.

Se estima que la vacuna contra la influenza estacional no proporcionará protección contra el virus de la influenza H1N1 2009. Sin embargo, se calcula que los virus de influenza estacional también estarán presentes en la influenza de la temporada 2009-2010 en los EE.UU. La vacunación contra la influenza es efectiva para los virus de temporada y debe continuar administrándose al personal de cuidados de salud y a los pacientes no vacunados.

Hacer cumplir higiene respiratoria y el manejo de la tos

Además de limitar la cantidad de personas enfermas en la instalación (por ej., mediante el control de acceso), deben incorporarse a las prácticas para el control de infecciones como parte de las precauciones estándares para prevenir el contagio de todas las enfermedades respiratorias, incluso la influenza H1N1 2009. Esta forma de control desde el origen deben implementarla todas las personas por igual en los ámbitos de cuidados de salud: pacientes, visitantes y personal. Los procedimientos de higiene respiratoria y control de la tos deben continuar aplicándose durante toda la estadía.

Establecer medidas de control de acceso a las instalaciones y procedimientos de triage

  • Establecer políticas libres de castigos que alienten o requieran que el personal de cuidados de salud permanezca en su casa. Esto también incluye a los contratistas.
  • En las áreas de ingreso de las instalaciones, se deberá colocar señalizaciones con instrucciones para pacientes y visitantes sobre las políticas del hospital, incluyendo la necesidad de notificar de inmediato al personal si tienen signos y síntomas de influenza.
  • Establecer mecanismos para identificar a los pacientes con síntomas de enfermedades respiratorias en cualquier punto de ingreso a la instalación. Debe preverse que los pacientes sintomáticos se cubran la nariz y la boca con pañuelos desechables cuando tosan o estornuden, o se coloquen mascarillas para su control desde el origen, y para su rápido aislamiento y evaluación. información sobre las pruebas diagnósticas de los pacientes con influenza H1N1 2009 .
  • Establecer procedimientos de triage y controles de ingeniería (por ejemplo, separaciones) que separen a los pacientes enfermos de los sanos y limiten la necesidad de que el personal use PPE.
  • Considere limitar los puntos de entrada a las instalaciones.

arriba

Controle el acceso de visitantes y el movimiento dentro de las instalaciones

Establecer procedimientos para controlar a los visitantes incluye:

  • Limitar las visitas a los pacientes en aislamiento debido a la influenza de personas que son necesarias para la atención y bienestar emocional de los mismos. Los visitantes que hayan estado en contacto con el paciente antes y durante la hospitalización son una posible fuente del virus de la influenza para otros pacientes, los visitantes, y el personal.
  • Programar y controlar las visitas para permitir:
    • La detección de síntomas de enfermedades respiratorias agudas antes de entrar al hospital.
    • Información, antes de entrar a la habitación del paciente, sobre la higiene de manos, cómo limitar las superficies que se tocan y cómo utilizar el PPE de acuerdo con la política actual de la instalación mientras se está en la habitación del paciente. 
    • Los visitantes no deben estar presentes durante procedimientos que generan aerosoles.
    • Los visitantes deberán recibir instrucción y limitar sus desplazamientos dentro de las instalaciones.

Establecer políticas y procedimientos para la ubicación y transporte del paciente

Se le debe solicitar a cualquier paciente que tenga una enfermedad respiratoria similar a la influenza que use una mascarilla para controlar el origen del contagio, si la tolera, o que se cubra la nariz y la boca con pañuelos desechables cuando tosa o estornude, y se lo ubicará en una habitación individual manteniendo la puerta cerrada, donde sea apropiado desde el punto de vista médico. Se deben colocar en la puerta las precauciones necesarias para ingresar a las habitaciones de los pacientes. Una vez ubicados en sus habitaciones, se debe aconsejar a los pacientes con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta que practiquen la higiene respiratoria y el protocolo para el manejo de la tos cuando tosan o estornuden durante su estadía.

  • Cuando no hay habitaciones individuales disponibles, se recomienda consultar al personal de control de las infecciones para evaluar los riesgos relacionados con las otras opciones de ubicación del paciente (por ejemplo las cohortes o mantener al paciente con el compañero de habitación actual). Más información sobre cohortes, incluyendo otros factores que pueden afectar las decisiones de cohortes .

Seguir los procedimientos actuales del lugar para trasladar y mover a los pacientes en aislamiento, incluyendo:

  • Comunicar información sobre pacientes con influenza presunta, probable o confirmada al personal adecuado antes de transferirlos a otros departamentos del lugar (por ejemplo, radiología, laboratorio) y otras instalaciones.
  • Limitar el transporte y movimiento de pacientes fuera de la habitación para propósitos necesarios por razones médicas y minimizar los tiempos y demoras asociadas con el transporte y los procedimientos que se llevan a cabo fuera de la habitación del paciente.
  • Proporcionar a los pacientes con influenza mascarillas para controlar el origen del contagio, si las toleran, y pañuelos desechables para contener las secreciones cuando están fuera de su habitación.
  • Recomendar a los pacientes que pueden lavarse las manos que lo hagan frecuentemente y que sigan las prácticas para la higiene respiratoria y el manejo de la tos.
  • Proporcionar equipo de radiografías en áreas cohortes para reducir la necesidad de trasladar a los pacientes.

Limitar la cantidad de miembros del personal de cuidados de salud que entran a una habitación aislada

  • El personal de cuidados de salud que ingresa a la habitación de un paciente bajo aislamiento deberá estar limitado a quienes son verdaderamente necesarios para atender al paciente.

Aplicar precauciones de aislamiento

Se recomiendan las siguientes precauciones de aislamiento para el personal de cuidados de salud que está en contacto directo con pacientes con influenza H1N1 2009 presunta o confirmada. Para fines de este documento, se define contacto directo como trabajar dentro los 6 pies de distancia del paciente o entrar a un espacio pequeño y cerrado con el paciente (por ejemplo, la habitación común de un paciente):

  • Precauciones estándares - Para atender al paciente, usar guantes no esterilizados para cualquier contacto con material potencialmente contagioso, seguido por el lavado de manos inmediatamente después de quitarse los guantes, usar batas y protección ocular para cualquier actividad que pudiera ocasionar salpicaduras de secreciones respiratorias u otro material infectado.

Protección respiratoria -
Recomendación: los CDC continúan recomendando el uso de protección respiratoria que brinde por lo menos la protección de una mascarilla de respiración desechable N95 con prueba de ajuste para el personal de cuidados de salud que está en contacto directo con pacientes con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta. Esta recomendación se aplica únicamente a las circunstancias especiales de la actual pandemia de influenza H1N1 2009, durante el otoño e invierno de 2009-2010. Los CDC continuarán revisando esta guía a medida que haya nueva información disponible esta temporada, si fuera necesario

Base: La recomendación actual se basa en las condiciones únicas de la actual pandemia, inclusive los bajos niveles de inmunidad de la población a la influenza H1N1 2009, la disponibilidad de programas de vacunación mucho después del comienzo de la pandemia, la susceptibilidad a la enfermedad de aquellas personas en el rango de edad del personal de cuidados de salud, el aumento del riesgo de complicaciones a causa de la influenza en algunos miembros del personal de cuidados de salud (por ejemplo, mujeres embarazadas), y el potencial del personal de cuidados de salud al estar expuesto a la influenza H1N1 2009 debido a su ocupación.

Consideraciones sobre el suministro: los CDC reconocen que algunas instalaciones están experimentando actualmente la falta de equipos para la protección respiratoria y que se anticipa una mayor escasez. Aunque se desconoce la cantidad total de suministros en los sectores públicos y privados, se espera una gran brecha entre el suministro y la demanda. Ante la escasez, es crítica la selección y el uso apropiados de protección respiratoria. Una estrategia clave es utilizar el control en el origen del contagio, las medidas administrativas y de ingeniería para reducir la cantidad de trabajadores que entran en contacto con pacientes que tienen una enfermedad similar a la influenza, con el fin de reducir el consumo de equipo de protección respiratoria. Por ejemplo, combinar el uso de procedimientos de triage y el uso de separadores u otros controles de ingeniería podría reducir las exposiciones y la necesidad de PPE. Otras estrategias podrían incluir tomar medidas para reducir el consumo de mascarillas de respiración desechables N95 con mascarilla y filtro o extender su uso. Algunas instalaciones que tienen experiencia en el uso también pueden usar PPE alternativo para ciertas aplicaciones, que incluyen mascarillas de respiración con mascarilla y filtro más protectoras, mascarillas de respiración reutilizables de elastómero que se ajusten al rostro y mascarillas de respiración reutilizables con purificador de aire (PAPR, por sus siglas en inglés). En el caso de instalaciones que pueden utilizar alternativas como mascarillas de respiración hechas de elastómero o PAPR, se deben establecer procesos para asegurar que son usadas de manera adecuada y están descontaminadas. Se ha publicado información adicional sobre estas estrategias, incluyendo preguntas frecuentes, en el CDC acerca de la influenza H1N1 2009 sitio web.

Se debe prestar especial atención para asegurar que las mascarillas de respiración estén disponibles en situaciones donde la protección respiratoria es más importante, como cuando se llevan a cabo procedimientos que generan aerosol en pacientes con influenza H1N1 de2009 confirmada o presunta, o cuando se brinda atención a pacientes con otras enfermedades para las cuales está indicada firmemente la protección respiratoria (por ejemplo, tuberculosis).

Uso prioritario de la mascarilla de respiración: Cuando haya escasez de mascarillas de respiración a pesar de los esfuerzos razonables para obtener y mantener un suministro suficiente para necesidades anticipadas, en particular para situaciones de alto riesgo de exposición, como en procedimientos donde se genera aerosol (detallados abajo), la instalación debe considerar cambiarlas por la modalidad de uso prioritario de mascarillas de respiración. En esta modalidad, se prioriza el uso de la mascarilla de respiración para asegurar la disponibilidad para el personal de cuidados de salud con mayor riesgo de exposición a la influenza H1N1 2009. Incluso en circunstancias de uso prioritario, el personal que participa de procedimientos que generan aerosol en pacientes con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta, siempre debe usar protección respiratoria que brinda al menos la misma protección que las mascarillas de respiración N95 que se ajustan al rostro. Un ejemplo de uso prioritario para el personal que no participa de procedimientos que generan aerosol se muestra en la Tabla 2. El uso prioritario debe adaptarse a las condiciones locales y debe tener en cuenta la intensidad y la duración de la exposición, los factores de riesgo de salud del personal que pueden causar complicaciones por la enfermedad y el estado de vacunación. En un modo de uso prioritario de mascarillas de respiración, el uso de las mismas puede suspenderse temporalmente en empleados que tienen un menor riesgo de exposición a la influenza H1N1 2009 o menor riesgo de desarrollar complicaciones a causa de la enfermedad. La recopilación de información personal cuando se trata de esfuerzos de planificación y respuesta debe realizarse de modo que cumpla con todas las normas y regulaciones aplicables, incluyendo la Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés). La planificación para la crisis es de vital importancia para una implementación eficiente del uso prioritario durante la escasez de suministros. Al tomar decisiones sobre las prioridades, las instalaciones deben tener en cuenta las necesidades para manejar a los pacientes con enfermedades distintas a la influenza que necesiten protección respiratorias (por ejemplo, tuberculosis) y también consideraciones relacionadas con el momento en que se obtendrán más mascarillas de respiración. Para asegurar que estas mascarillas de respiración estarán disponibles para la mayoría de los usos, las instalaciones deben mantener una reserva suficiente para satisfacer las necesidades estimadas cuando se realizan procedimientos que generan aerosol y para manejar a los pacientes con enfermedades distintas a la influenza que necesitan protección respiratoria, hasta que haya un reabastecimiento de las provisiones.

Mascarillas para el personal de cuidados de salud que no cuenta con una mascarilla de respiración debido a la implementación del uso prioritario de mascarillas de respiración: si una instalación tiene la modalidad de uso prioritario de mascarillas de respiración y no puede ofrecerlas al personal de cuidados de salud que atiende casos de influenza H1N1 2009 confirmada o presunta, la instalación debe ofrecer mascarillas a este personal. Las mascarillas que han sido retiradas del mercado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU., han sido probadas para verificar su capacidad de resistencia a la sangre y los fluidos corporales, y generalmente brindan una barrera física para las gotas que se expelen directamente en el usuario. Aunque no filtran pequeñas partículas del aire y permiten escapes alrededor de la mascarilla, son una barrera para las salpicaduras, las gotitas respiratorias y la autoinoculación del virus de influenza de las manos a la nariz y la boca. Por eso, deben utilizarse cuando no hay otra protección. No se recomienda en quimioprofilaxis de rutina para el personal que usa mascarillas durante la atención de pacientes con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta.

arriba

Higiene de manos

  • El personal de cuidados de salud debe lavarse las manos con frecuencia, incluyendo antes y después de todo contacto con pacientes, con secreciones respiratorias, y antes de colocarse y al quitarse el PPE. Se debe utilizar agua y jabón o desinfectantes para manos a base de alcohol.

Procedimientos que generen aerosol
Algunos procedimientos realizados a pacientes probablemente pueden generar mayores concentraciones de aerosoles que el toser, estornudar, hablar o respirar, poniendo al personal de cuidados de salud ante un riesgo más elevado de exposición a agentes infecciosos presentes en el aerosol. A pesar de que hay poca información objetiva disponible sobre el contagio de la enfermedad relacionada a tales aerosoles, muchas autoridades consideran a los siguientes procedimientos como procedimientos que generan aerosoles de muy alto riesgo de exposición para los cuales es necesario tomar precauciones especiales:

  • Broncoscopia
  • Inducción de esputo
  • Intubación y extubación endotraqueal
  • Succión abierta de las vías respiratorias
  • Resucitación cardiopulmonar
  • Autopsias

A pesar de que algunos sugieren que la administración de medicamentos mediante nebulización (debido al riesgo de inducir la tos), la obtención de muestras nasofaríngeas y el uso de oxígeno de alto flujo pueden crear aerosoles infecciosos, se sabe menos sobre la magnitud o potencial de exposición.
Se debe utilizar una combinación de medidas para reducir las exposiciones de procedimientos que generan aerosoles de alto riesgo, incluyendo:

  • Sólo realizar estos procedimientos en pacientes con casos de influenza presuntos o confirmados si son necesarios por razones médicas y no se pueden posponer.
  • Limitar la cantidad de personal de cuidados de salud presente durante el procedimiento sólo a aquellos esenciales para la atención y apoyo del paciente.
  • Llevar a cabo los procedimientos en una sala de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire (AIIR, por sus siglas en inglés) cuando sea posible. Dichas salas están diseñadas para reducir la concentración de aerosoles y prevenir el escape a áreas adyacentes mediante intercambios de aire controlados y flujo de aire direccional. Son salas para un solo paciente con presión negativa en relación a áreas circundantes, y con un mínimo de 6 cambios de aire por hora (se recomiendan 12 cambios de aire por hora para construcciones nuevas o renovaciones). El aire de estas salas debe extraerse directamente hacia el exterior o puede recircular luego de una filtración a través de un filtro de partículas de aire de alto rendimiento (HEPA, por sus siglas en inglés). Las puertas de las salas deben permanecer cerradas salvo al entrar o salir de la habitación, y las entradas y salidas deben reducirse al mínimo durante e inmediatamente después del procedimiento. Las instalaciones deben monitorear y documentar el funcionamiento a presión negativa adecuado de estas salas.
  • Las unidades portátiles de filtración HEPA se pueden usar para reducir aun más la concentración de contaminantes en el aire. Algunas de estas unidades se pueden conectar a los sistemas de ventilación locales (por ej., campanas, cabinas, carpas) o tener diseños que permiten ubicarlo cerca del paciente para contribuir con el control del origen del contagio; sin embargo, estas unidades no eliminan la necesidad de protección respiratoria para individuos que ingresen a la sala debido a que es posible que no todo el aire de la sala quede filtrado. Se debe evaluar la información sobre flujo de aire/desempeño de la absorción de aire de tales dispositivos.
  • El personal de cuidados de salud debe poner en práctica las medidas de precaución estándar, y usar protección respiratoria equivalente a una mascarilla de respiración adecuada con mascarilla y filtro N95 o un nivel superior de protección durante los procedimientos que generan aerosoles.
  • No se debe permitir el ingreso de personal de cuidados de salud sin protección a una sala donde se haya llevado a cabo un procedimiento que genera aerosoles hasta que haya transcurrido el tiempo suficiente para eliminar las partículas potencialmente infecciosas. Más información sobre las tasas de eliminación bajo diferentes condiciones de ventilación, se encuentra disponible. Esta tabla presupone una mezcla perfecta. Por ejemplo, en base a la tabla, una AIIR con 6 cambios de aire por hora y una mezcla de aire perfecta en la sala requerirá 46 minutos para reducir la concentración de partículas transportadas por el aire en un 99%. Para una suposición más realista de una buena mezcla, los tiempos de eliminación provistos en esta tabla se deben multiplicar por un factor de mezcla de 3. Por lo tanto, para una AIIR con 6 cambios de aire por hora y una mezcla de aire en la sala normal, se requerirán más de dos horas para reducir la concentración de partículas transportadas por el aire en un 99%). . También es necesaria la limpieza de superficies ambientales para asegurar que la contaminación ambiental no sea una causa del contagio de la infección.

Duración de las precauciones de aislamiento para pacientes

La duración recomendada para las precauciones de aislamiento para pacientes hospitalizados es más larga que la recomendada para otras poblaciones, debido a que el tiempo de propagación del virus es generalmente más largo que para los pacientes ambulatorios con enfermedades más leves. Las precauciones de aislamiento para pacientes que tienen síntomas de influenza deben continuar durante los 7 días posteriores al inicio de la enfermedad o hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre y los síntomas respiratorios, cualquiera sea el período más largo, mientras el paciente se encuentra en una instalación de cuidados de salud. La propagación del virus de influenza generalmente disminuye en el transcurso de 7 días; el contagio aparentemente está asociado con la fiebre. Teniendo esto en cuenta, si los recursos de aislamiento (por ej., salas privadas) se tornan limitados, estos recursos se deben priorizar para pacientes cuya enfermedad se encuentra al inicio de su curso. Se deben seguir los criterios clínicos en pacientes cuyo único síntoma es la tos, debido a que la tos después de una infección por influenza puede ser prolongada y puede no ser un indicador de propagación de virus. Debido a que algunos pacientes con influenza pueden no presentar fiebre pero pueden estar propagando virus de influenza, los pacientes con cualquier síntoma respiratorio deben seguir las recomendaciones de higiene respiratoria y de manos, y el personal de cuidados de salud que trabaje con dichos pacientes debe continuar poniendo en práctica las medidas estándares de precaución. Los pacientes deben recibir el alta de los cuidados de salud cuando sea clínicamente apropiado, no en base al período de aislamiento.

En algunos casos, las instalaciones pueden optar por continuar con las precauciones de aislamiento durante períodos más prolongados en el caso de niños pequeños o pacientes gravemente inmunocomprometidos, quienes pueden contagiar el virus de influenza durante períodos más largos y quienes pueden estar propagando virus resistentes a los antivirus. Se deben seguir los criterios clínicos para determinar la necesidad de continuar las precauciones de aislamiento para dichos pacientes. Son esenciales las comunicaciones sobre el diagnóstico del paciente con los proveedores de atención poshospitalaria (por ej., agencias de cuidados de salud a domicilio y centros de cuidados a largo plazo) así como con las agencias de transporte.

Monitoreo y manejo de miembros enfermos del personal de cuidados de salud

Los servicios de salud para empleados deben establecer procedimientos para realizar un seguimiento del ausentismo; revisando las tareas laborales e identificando el personal en mayor riesgo de complicaciones; asegurándose de que los empleados tengan acceso telefónico a consultas médicas y, en caso de ser necesario, tratamiento temprano; e identificando rápidamente posibles casos de individuos con influenza. El personal de cuidados de salud debe autoexaminarse para detectar síntomas de enfermedades respiratorias febriles. También se recomienda un enfoque activo en el cual se le pregunte diariamente al personal acerca de síntomas de enfermedades respiratorias febriles. En la mayoría de los casos, las decisiones sobre restricciones laborales y asignaciones para el personal con enfermedades respiratorias deben guiarse por los signos y síntomas clínicos en vez de las pruebas de laboratorio para la influenza. Se debe proporcionar al personal información sobre los factores de riesgo de complicaciones por la influenza, para que aquellas personas en mayor riesgo procuren atención médica rápidamente y sean evaluadas para un tratamiento temprano si desarrollan síntomas de influenza. Todo el personal debe recibir instrucciones específicas para seguir en caso de una enfermedad respiratoria de rápida progresión, particularmente cuando se experimente falta de aire. Todas las personas con las siguientes señales de advertencia de emergencia necesitan atención médica urgente y deben procurar asesoramiento inmediato:

  • Dificultad para respirar o falta de aire
  • Dolor o presión en el pecho o abdomen
  • Mareos repentinos
  • Confusión
  • Vómitos graves o persistentes
  • Síntomas similares a los de la influenza que mejoran pero luego reaparecen con fiebre y agravamiento de la tos

Los miembros del personal de cuidados de salud que presenten fiebre y síntomas respiratorios deben:

  • Recibir la instrucción de no presentarse a trabajar, o si están en el trabajo, rápidamente notificar a su supervisor y personal de control de infecciones/salud ocupacional.
  • Ser excluidos del trabajo hasta al menos 24 horas después de la desaparición de la fiebre sin haber utilizado medicamentos antifebriles.
  • Si vuelven al trabajo en áreas donde los pacientes gravemente inmunocomprometidos reciben atención, deben ser considerados para una reasignación temporal o exclusión del trabajo durante al menos 7 días a partir del comienzo de los síntomas o hasta que los mismos desaparezcan, cualquiera sea el período más largo. Se deben seguir los criterios clínicos en miembros del personal cuyo único síntoma es la tos, debido a que la tos después de una infección por influenza puede ser prolongada y puede no ser un indicador de propagación de virus. Los miembros del personal de cuidados de salud en recuperación de una enfermedad respiratoria pueden volver a trabajar con pacientes inmunocomprometidos más pronto si se documenta la ausencia de ARN viral de la influenza H1N1 2009 en secreciones respiratorias por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR). Puede encontrar información adicional sobre pruebas de diagnóstico para detectar la infección por influenza H1N1 2009.
  • Recibir recordatorios de la importancia de practicar con frecuencia la higiene de manos (especialmente antes y después del contacto con cada paciente) y el protocolo para el manejo de la tos y la higiene respiratoria, al volver al trabajo después de una enfermedad respiratoria aguda.

Los miembros del personal que presenten síntomas respiratorios agudos sin fiebre deben:

  • Tener autorización para continuar o volver al trabajo salvo que estén asignados a áreas donde pacientes gravemente inmunocomprometidos reciban atención. En este caso, deben ser considerados para una reasignación temporal o exclusión del trabajo por 7 días a partir del comienzo de los síntomas o hasta que los mismos desaparezcan, cualquiera sea el período más largo. Se deben seguir los criterios clínicos en miembros del personal cuyo único síntoma es la tos, debido a que la tos después de una infección por influenza puede ser prolongada y puede no ser un indicador de propagación de virus. El personal de cuidados de salud en recuperación de una enfermedad respiratoria puede incorporarse antes al trabajo con pacientes inmunocomprometidos si se documenta la ausencia de ARN viral de la influenza H1N1 2009 en secreciones respiratorias por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR). Puede encontrar información adicional sobre pruebas de diagnóstico para detectar la infección por influenza H1N1 2009.
  • Recibir recordatorios de la importancia de practicar con frecuencia la higiene de manos (especialmente antes y después del contacto con cada paciente) y el protocolo para el manejo de la tos y la higiene respiratoria, al volver al trabajo después de una enfermedad respiratoria aguda.
Las instalaciones y organizaciones que proporcionan servicios de cuidados de salud deben:

  • Asegurarse de que las políticas de licencias por enfermedad para el personal de cuidados de salud (por ej., personal de planta y contratado) sean flexibles y consistentes con las pautas de salud pública, y que los empleados estén al tanto de las mismas..
  • Asegurarse de que los empleados puedan quedarse en sus hogares sin miedo a perder sus empleos.
  • Considerar ofrecer ambientes alternativos de trabajo como un sitio para empleados en mayor riesgo de complicaciones por la influenza H1N1 2009 durante períodos de mayor actividad de la influenza o si la gravedad de la enfermedad aumenta.
  • No exigir certificados médicos a trabajadores con influenza para validar su enfermedad o volver al trabajo.

Tratamiento antiviral y quimioprofilaxis del personal de cuidados de salud

Visite el sitio web de los CDC para obtener las recomendaciones más actualizadas sobre el uso de agentes antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis. Todo el personal de cuidados de salud preocupado por los síntomas de la influenza debe buscar asesoramiento del proveedor de servicios médicos lo más pronto posible.

Capacitación y educación del personal de cuidados de salud

Todo el personal de cuidados de salud deberá recibir capacitación en la prevención de la influenza y en los riesgos de sufrir complicaciones por la influenza. La capacitación deberá incluir información sobre métodos de evaluación de riesgos; precauciones de aislamiento; protocolos de vacunación; uso de controles de ingeniería y administración y equipos de protección personal; protección durante procedimientos de alto riesgo que generen aerosol; signos, síntomas y complicaciones de la influenza; y buscar atención médica inmediata por cualquier preocupación sobre los síntomas de la influenza.

Integrantes del personal de cuidados de salud con un riesgo más alto de sufrir complicaciones por la influenza

El personal que tiene mayor riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza incluye mujeres embarazadas, personas de 65 años y mayores, y personas con enfermedades crónicas como asma, enfermedades cardíacas, diabetes, enfermedades que comprometen el sistema inmunitario y otras afecciones médicas crónicas. La vacunación y el tratamiento temprano con medicamentos antivirales son muy importantes para el personal de cuidados de salud que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza ya que pueden evitar hospitalizaciones y muertes. El personal de cuidados de salud con riesgo más alto de sufrir complicaciones debería consultarle a su proveedor de servicios de salud si se enferma para poder recibir tratamiento temprano.

arriba

Control de infecciones ambientales

Las estrategias de limpieza y desinfección de rutina utilizadas durante la temporada de influenza pueden aplicarse en el manejo ambiental de la influenza H1N1 2009. Asimismo, deberá cumplirse con el manejo de la ropa de lavandería, utensilios y desechos médicos respetando los procedimientos seguidos para la influenza estacional. Más información está disponible.

Tabla 1. Ejemplos de uso de una
Jerarquía de controles para prevenir el contagio de la influenza

Eliminación de las fuentes de contagio

Posponer las visitas y procedimientos optativos para los pacientes con contagio posible o confirmado de influenza hasta que ya no contagien
Denegar el ingreso a las instalaciones de cuidados de salud a aquellos que deseen visitar pacientes, si los visitantes tienen contagio presunto o confirmado por influenza
Minimizar las visitas ambulatorias y de emergencias en pacientes con enfermedades similares a la influenza leve que no tienen factores de riesgo de padecer complicaciones
Mantener al personal en sus casas mientras están enfermos para reducir el riesgo de contagiar la influenza

Controles de ingeniería

Instalar divisiones (por ej., paneles transparentes/ventanas/recintos para escritorios) en las áreas de triage que actúen de barrera física para proteger al personal del goteo originado por la respiración
Utilizar ventilación local (por ej., campanas, carpas o cabinas) para los procedimientos que generen aerosol
Utilizar campanas para realizar manipulaciones de laboratorio que generen partículas contagiosas
Utilizar controles de ventilación en ambulancias
Instalar dispositivos de suministro de agua y de jabón, de manos libres y receptáculos para la basura y la ropa blanca a fin de minimizar el contacto con el ambiente
Llevar a cabo los procedimientos que generen aerosol en una sala de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire (AIIR, por sus siglas en inglés) para prevenir la diseminación de aerosoles en otras partes de la instalación
Utilizar sistemas de succión cerrados para la succión de las vías respiratorias en los pacientes entubados
Utilizar filtros de partículas de alta eficiencia en respiradores mecánicos y de bolsa
Asegurar una ventilación general efectiva y una limpieza profunda de las superficies ambientales

Controles administrativos

Vacunar la mayor cantidad posible de miembros del personal de cuidados de salud (una vez que la vacuna esté disponible)
Identificar y aislar pacientes con contagio de influenza comprobado o presunto
Implementar programas de protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos
Establecer áreas de triage, manejar el flujo de pacientes y asignar el personal dedicado para minimizar la cantidad de miembros del personal de cuidados de salud a aquellos con contagio posible o confirmado de influenza.
Someter a examen al personal y los visitantes para detectar signos y síntomas de contagio en las entradas de clínicas u hospitales o estaciones de etiquetado y responder en forma apropiada si están presentes
Respetar las precauciones de aislamiento adecuadas
Limitar la cantidad de personas presentes en habitaciones para pacientes y durante procedimientos que generen aerosol
Organizar los asientos para que haya un espacio de 6 pies entre las sillas o entre las familias cuando sea posible
Asegurar el cumplimiento de las normas sobre la higiene de las manos, higiene respiratoria y al protocolo para el manejo de la tos
Asegurar que haya pañuelos desechables, mascarillas y desinfectante para manos disponibles en áreas de espera y otras ubicaciones.
Establecer protocolos para la limpieza de las superficies que se tocan con frecuencia en el establecimiento (botones de ascensores, superficies de trabajo, etc.)
Ubicar señalización/letreros en el idioma adecuado, en un nivel de lectura adecuado en las áreas, para alertar al personal y a los visitantes sobre la necesidad de tomar precauciones específicas
Colocar mascarillas a los pacientes, cuando se las tolere, en los puntos de acceso a las instalaciones (por ej., salas de emergencia) o cuando los pacientes se encuentran fuera de sus habitaciones ( por ej. en las pruebas del diagnóstico).
Colocar mascarillas a los pacientes durante el transporte; limitar el transporte a aquellos casos en que sea médicamente necesario; y minimizar las demoras y los tiempos de espera durante el transporte

Equipos de protección personal

Usar guantes, batas, mascarillas, mascarillas de respiración, protección para los ojos y otros equipos de protección

 

Tabla 2. Orden de prioridad para la protección respiratoria durante escasez de mascarillas de respiración para el personal de cuidados de salud que no se encuentre participando de procedimientos que generen aerosola (los números 1 a 4 indican prioridades relativas para la protección respiratoria, siendo 1 la prioridad más alta y 4 la prioridad más baja)

Situación de exposición

No vacunadob

Vacunadoc

Personal sin factores de riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenzad

 

 

Asistencia de rutina, exposición directa frecuentee

2

4

Asistencia de rutina, exposición directa poco frecuentef

3

4

 

 

 

Personal con factores de riesgo para padecer complicaciones relacionadas con la influenzag

 

 

Asistencia de rutina – exposición directa frecuentee

1

3

Asistencia de rutina – exposición directa poco frecuente

2

4

a - Esta tabla es proporcionada como ejemplo del establecimiento de prioridades que considera la intensidad y duración de la exposición, los factores de riesgo de salud personales de complicaciones por el contagio y el estado de la vacunación. La planificación anticipada es crítica para una implementación eficiente del uso prioritario durante la escasez de suministros.
b - No vacunado: no vacunados o menos de 14 días posteriores a la vacunación. Considere que incluir aquellas personas con afecciones inmunosupresivas o tratamiento con terapias inmunosupresoras anticipadas afecta la respuesta de la vacuna en este grupo.
c - Vacunado: 14 o más días después de la vacunación.
d - Vea la sección sobre "Integrantes del personal de cuidados de salud con un riesgo más alto de sufrir complicaciones por la influenzapara ver una lista de factores de riesgo personales sobre las complicaciones relacionadas con la influenza.
e - Personal en contacto directo frecuente con pacientes con diagnóstico de contagio presunto o confirmado con influenza H1N1 2009. Para fines de este documento, se define contacto directo como trabajar dentro los 6 pies de distancia del paciente o entrar a un espacio pequeño y cerrado con el paciente (por ejemplo, la habitación común de un paciente). Esto generalmente incluye personal trabajando en ámbitos donde se ven casos de infección presunta o confirmada por influenza H1N1 2009 de manera rutinaria (por ej., departamentos de emergencias y cuidado primario en entornos como clínicas en ambientes ambulatorios, centros de cuidados de salud para empleados e instituciones correccionales).
f - Personal con contacto directo infrecuente con pacientes con infección presunta o confirmada de influenza H1N1 2009. Por lo general, se incluye personal trabajando en ámbitos donde no se ven habitualmente casos de enfermedad presunta o confirmada por influenza H1N1 2009 y/o que tienen tareas laborales que no implican un contacto directo.
g - La recopilación de información personal cuando se trata de esfuerzos de planificación y respuesta debe hacerse de modo que cumpla con todas las normas y regulaciones aplicables, incluyendo la Ley sobre Personas Estadounidenses con Discapacidades (ADA). A Un breve documento de asistencia técnica se encuentra disponible. Considere ofrecer entornos alternativos de trabajo como una condición laboral para los empleados con mayor riesgo de complicaciones por influenza durante períodos de mayor actividad de la influenza o si la gravedad de la enfermedad aumenta.

arriba

Apéndice: Información adicional para entornos de cuidados de salud específicos

Hay más información disponible en línea para ayudar a personalizar la orientación para entornos de cuidados de salud específicos. Los CDC, junto con otras agencias, confecciona documentos nuevos y actualizados. Se puede acceder a muchos de estos documentos a través de las siguientes páginas web:

Hospitales

Servicios Médicos de Emergencia

Consultorios médicos y clínicas

Ámbitos obstétricos

Instalaciones ambulatorias de hemodiálisis

Servicios de asistencia a largo plazo y otros servicios residenciales

Cuidados de salud a domicilio

Patología / Laboratorio clínico

Instituciones educativas

Instituciones correccionales

Mascarilla de respiración: debe usarse dentro del contexto de un programa de protección respiratoria completa, de acuerdo con la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) norma 29 CFR 1910.134. Información sobre programas de protección respiratoria y procedimientos de pruebas de ajuste al rostro ya se encuentran disponibles. El personal debe tener la aprobación médica, debe hacer la prueba de ajuste al rostro y debe capacitarse en el uso de la mascarilla de respiración, incluyendo: prueba de ajuste al rostro y uso de la mascarilla de respiración adecuada, desecho y extracción segura y contraindicaciones médicas para el uso de la mascarilla de respiración. Información adicional sobre las mascarillas de respiración N95 y otros tipos de mascarillas de respiración certificados por el NIOSH. Podrá encontrar un listado completo de las mascarillas de respiración de partículas , desechables, aprobadas por NIOSH (mascarillas de respiración con mascarilla y filtro) por fabricante/proveedor y número de modelo.

arriba

 
Contáctenos:
  • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
    1600 Clifton Rd
    Atlanta, GA 30333
  • 800-CDC-INFO
    (800-232-4636)
    TTY: (888) 232-6348
  • Comuníquese con CDC-INFO
USA.gov: el portal oficial en Internet del gobierno de los EE.UU.Departamento de Salud y Servicios Humanos
C.D.C.  1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA
800-CDC-INFO (800-232-4636) TTY: (888) 232-6348 - Comuníquese con CDC-INFO
Índice A-Z
  1. A
  2. B
  3. C
  4. D
  5. E
  6. F
  7. G
  8. H
  9. I
  10. J
  11. K
  12. L
  13. M
  14. N
  15. O
  16. P
  17. Q
  18. R
  19. S
  20. T
  21. U
  22. V
  23. W
  24. X
  25. Y
  26. Z
  27. #