Guía provisional para la detección del nuevo virus de la influenza A con pruebas de diagnóstico rápido de la influenza

10 de agosto de 2009

Esta guía fue actualizada para aclarar que el rRT-PCR actual desarrollado por los CDC para detectar el nuevo virus de la influenza A ( H1N1) cuenta con la autorización de la FDA.   La autorización de la FDA, también llamada autorización de uso de emergencia o EUA, no es lo mismo que la aprobación de la FDA, término que fue utilizado de manera incorrecta en la versión anterior de la guía.

Antecedentes

Esta guía provisional ofrece un panorama general de las susceptibilidades de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) para detectar el nuevo virus de la influenza A (H1N1) con el objetivo de ayudar en la elaboración e interpretación de los resultados de las pruebas. Este documento no analiza los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) o indirecta (IFA). Esta guía está destinada principalmente a los laboratorios clínicos y prácticas médicas que realizan exámenes de influenza en muestras respiratorias de pacientes con contagio probable del nuevo virus de la influenza A (H1N1). Hay información disponible sobre bioseguridad en los laboratorios además de una guía provisional sobre recomendaciones de estudios clínicos. La guía será actualizada a medida que haya información nueva disponible.

Pruebas de diagnóstico de la influenza

Se pueden realizar una serie de pruebas de diagnóstico de laboratorio diferentes para detectar la presencia de los virus de la influenza en las muestras respiratorias, incluyendo las pruebas de detección directa de antígenos, el aislamiento de virus en cultivo celular o la detección del RNA del virus de la influenza mediante reacción en cadena de la polimerasa acoplada a la transcriptasa reversa en tiempo real (rRT-PCR).  Estas pruebas difieren en sensibilidad y especifidad para detectar los virus de la influenza así como también en disponibilidad comercial, tiempo necesario entre la colección de muestras y el procesamiento de los resultados, y capacidad de las pruebas para distinguir los tipos de virus de la influenza (A versus B) y los subtipos de influenza A (por ej., el nuevo virus H1N1 versus el virus H1N1 de temporada versus el virus H3N2 de temporada).  Las pruebas serológicas en muestras pareadas de suero agudo (dentro de 1 semana a partir del comienzo de la enfermedad) y convaleciente (recolectadas entre 2 y 3 semanas después) pueden ayudar a determinar un diagnóstico retrospectivo de la infección por el virus de la influenza para estudios epidemiológicos y de investigación.  Sin embargo, tales pruebas serológicas seriadas no están disponible rutinariamente en laboratorios clínicos. En este momento, hay sólo dos ensayos autorizados por la FDA para confirmar la infección por el virus de la influenza A(H1N1), incluyendo la prueba de diagnóstico rRT-PCR Swine Flu Panel de los CDC; sin embargo, otros ensayos rRT-PCR como las pruebas realizadas en laboratorios, no aprobadas por la FDA, pueden ser capaces de detectar los nuevos virus de la influenza A (H1N1).  Los laboratorios de salud pública en los Estados Unidos sí pueden realizar las pruebas de diagnóstico rRT-PCR Swine Flu Panel.  La confirmación de la infección por la nueva influenza A(H1N1) puede ser necesaria para fines de vigilancia y para situaciones especiales, por ej., pacientes graves, pacientes con condiciones inmunocomprometida, y mujeres embarazadas y en período de lactancia.  Las jurisdicciones estatales y locales establecen los resultados de los ensayos sobre la influenza que se deben obtener para la vigilancia de la influenza.

Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) son pruebas de detección de antígenos que detecta el antígeno nucleoproteico viral de la influenza. Las RIDTs comercialmente disponibles, que se describen en este documento, pueden arrojar resultados en 30 minutos o menos. Por lo tanto, los resultados están disponibles en un plazo clínicamente relevante para fundamentar las decisiones clínicas. Estos ensayos pueden denominarse pruebas en los "centros de prueba" ya que las RIDTs certificadas por la CLIA (no todas las RIDTs son certificadas por la CLIA) pueden realizarse en instalaciones con un certificado correspondiente o en lugares fuera de un laboratorio central. Las RIDTs comercialmente disponible pueden: i) detectar y distinguir entre los virus de la influenza A y B; ii) detectar tanto la influenza A como la B, pero sin diferenciar los virus de la influenza A de los de la B; o iii) detectar los virus de la influenza A únicamente. Ninguna de las RIDTs aprobadas actualmente por la FDA pueden distinguir los subtipos de virus de la influenza A (por ejemplo: el virus de la influenza A de temporada (H3N2) versus el virus de la influenza A de temporada (H1N1)), pero no pueden proporcionar información sobre la susceptibilidad de los medicamentos antivirales. Para la detección de la infección por influenza A de temporada en muestras respiratorias, las RIDTs presentan una sensibilidad baja a moderada en comparación con el cultivo viral o RT-PCR. La sensibilidad de las RIDTs para detectar los virus de la influenza B es menor que para la detección de los virus de la influenza A. La sensibilidad de las RIDTs parece ser mayor en las muestras recogidas de niños que en las muestras de adultos.

Se han publicado muy pocas comparaciones de las RIDTs con la RT-PCR para la detección del nuevo virus de la influenza A (H1N1) o de los virus de la influenza estacional. Tres estudios analíticos recientes indican que las RIDTs disponibles comercialmente son reactivas con la nucleoproteína del virus de la influenza A (H1N1).¹  Sin embargo, se ha publicado información limitada sobre el desempeño de las RIDTs en comparación con la RT-PCR para detectar la presencia del nuevo virus de la influenza A (H1N1) en muestras clínicas.²  En comparación con la RT-PCR, la sensibilidad de las RIDTs para detectar las infecciones por el nuevo virus de la influenza A (H1N1) varían del 10 al 70%1. Por lo tanto, un resultado RIDT negativo no descarta la infección por el nuevo virus de la influenza A (H1N1). Mientras los datos publicados sean escasos, las comparaciones de las RIDTs para detectar los virus de la nueva influenza A (H1N1) y de la influenza A de temporada sugieren que la sensibilidad de las RIDTs para detectar el virus de la nueva influenza A (H1N1) es igual o menor que la sensibilidad para detectar los virus de la influenza estacional2. Los factores que podrían contribuir a una menor sensibilidad de los exámenes de laboratorio para detectar la infección por el virus de la nueva influenza A (H1N1) incluyen: el tipo de muestra respiratoria (por ejemplo, nasal o exudado nasofaríngeo), la calidad de la muestra, el tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad y la recolección de muestras, la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde la recolección de muestras hasta los exámenes, y el almacenamiento y procesamiento de la muestra antes del examen.

El papel de la RIDT para detectar el nuevo virus H1N1: consideraciones clínicas

Una RIDT puede proporcionar información útil que podría utilizarse para el cuidado del paciente (Figura). Sin embargo, comprender las limitaciones de las RIDTs es muy importante para interpretar adecuadamente los resultados para el manejo clínico.³  Cuando los virus de la influenza circulan en una comunidad, una prueba con resultado positivo indica que la infección por el virus de la influenza probablemente está presente en la muestra. Saber que la infección por el virus de la influenza A o B está presente puede ayudar a tomar las decisiones sobre el tratamiento de la influenza. No obstante, una prueba de detección rápida con resultado negativo no descarta la infección por virus de la influenza. Debido a que se pueden dar resultados negativos falsos, si la sospecha clínica de la influenza es elevada en un paciente a quien la RIDT resultó ser negativa (o si no se ofrece una RIDT), se debe administrar una terapia antiviral empírica, si correspondiera, e implementar medidas para el control de la infección. Está disponible una guía sobre el uso de agentes antivirales para la influenza En los entornos en los que las políticas indican la exclusión de pacientes que podrían tener influenza (por ejemplo: escuelas, campamentos, centros de cuidado infantil), una RIDT negativa, realizada en un paciente con una enfermedad clínicamente compatible, no debería utilizarse como justificación para que ese paciente regrese anticipadamente a un entorno determinado. Por último, una RIDT con resultado negativo, no puede excluir a la influenza como causa de un brote en una instalación con residentes enfermos o pacientes con enfermedades clínicamente compatibles.

Generalmente, la especificidad de las RIDTs es alta. Sin embargo, especialmente durante los períodos de baja actividad de la influenza (por ejemplo, el principio de la temporada), se pueden dar resultados positivos falsos. Durante los períodos de baja actividad de la influenza, se debe considerar la confirmación de resultados positivos de la RIDT por otro método de prueba, tales como el cultivo viral o la TRr-PCR.

Cuando los laboratorios estén realizando las pruebas RIDTs, sería prudente añadir una declaración sobre las limitaciones de prueba en el informe de resultados de modo que sea el médico quien decida el mejor tratamiento del paciente según los resultados.

Ejemplo de una declaración para acompañar los resultados de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza

Resultado de la RIDT: positivo para la influenza tipo A
Nota: esta prueba no puede distinguir los subtipos de virus de la influenza A. Por ejemplo, esta prueba no puede distinguir entre las infecciones por influenza provocadas por los virus de la nueva influenza A y los virus de la influenza A de temporada.

Resultado de la RIDT: negativo para la influenza A y B
Nota: la sensibilidad de este ensayo ha demostrado que oscila entre [10-70%*] para la detección del nuevo virus de la influenza A (H1N1) y entre [20-100%*] para los virus de la influenza estacional. Un resultado negativo no excluye la infección por el virus de la influenza. Si la influenza está circulando en su comunidad, un diagnóstico de la influenza debe considerarse teniendo en cuenta la presentación clínica del paciente y se debe considerar el tratamiento antiviral empírico, si se lo indica. Si se desea obtener pruebas más concluyentes, se necesitaría continuar con pruebas de confirmación ya sea con cultivo viral o RT-PCR*.

* Completo con los datos e información de laboratorio clínico del paciente

Figura. Algoritmo para ayudar en la interpretación de los resultados de las RIDTs durante los períodos en que los virus de la influenza están circulando en la comunidad

¹ Hurt AC et al. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza and Other Respiratory Viruses 2009;3(4):171-76;

Chan KH et al. Analytical sensitivity of rapid influenza antigen detection tests for swine-origin influenza virus (H1N1). J Clin Virol. 2009 Jul;45(3):205-7; CDC. MMWR 2009; en prensa

² Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med. 2009 Jun 29 [publicación electrónica previa a la edición impresa];

Ginocchio CC et al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol. 2009 Jul;45(3):191-5. CDC. MMWR 2009; en prensa

³ Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect Dis J. 2003 Feb;22(2):164-77.

⁴ * CDC: Recomendaciones provisionales actualizadas para el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010

Fiore AE et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. Recomendaciones e informes de MMWR 2009; en prensa

Harper SA et al. Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1003–32.