Recomendaciones provisionales para el uso clínico de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-2010

29 de septiembre de 2009, 6:00 p.m., hora del este

Para los proveedores de servicios médicos

• ¿Qué recomiendan los CDC esta temporada con respecto a las pruebas para la influenza?
• ¿Cuál es el motivo de estas recomendaciones?
• Los CDC, ¿recomiendan las pruebas de diagnóstico en pacientes con enfermedades sin complicaciones que resultan de un contagio presunto de influenza?
• Los pacientes hospitalizados con un contagioi presunto de influenza, ¿deben someterse a pruebas de diagnóstico?
• ¿En qué casos son útiles las pruebas de diagnóstico de influenza en pacientes que no están gravemente enfermos?
• ¿Qué consideraciones deben tener en cuenta los médicos clínicos cuando interpretan los resultados de las pruebas de diagnóstico de la influenza?
• ¿Cuáles son los diferentes tipos de pruebas de diagnóstico de la influenza?
• ¿Qué pruebas de diagnóstico de laboratorio se deben llevar a cabo en pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza?
• ¿Qué significa el resultado positivo/negativo una prueba de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT), o el resultado de los ensayos por inmunofluorescencia directa (DFA)?
• ¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido de influenza?
• ¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs)?
• ¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR)?
• ¿Qué pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en tiempo real han sido autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para diagnosticar la infección por virus de influenza H1N1 2009?
• ¿Qué laboratorios pueden llevar a cabo pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en los Estados Unidos?
• ¿Qué muestras respiratorias se prefieren para las pruebas de diagnóstico del virus de la influenza?
• ¿Cómo se deben recolectar los hisopados?
• ¿Cómo deben almacenarse las muestras clínicas?
• Referencias

¿Qué recomiendan los CDC esta temporada con respecto a las pruebas para la influenza?

Esta temporada los CDC recomiendan que se prioricen las pruebas para el diagnóstico de la influenza en 1) pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza; 2) pacientes cuyo diagnóstico de influenza determinará las decisiones con respecto a los cuidados clínicos, al control de infecciones o al manejo de contactos cercanos; y 3) pacientes que fallecieron a causa de una enfermedad grave con presunto diagnóstico de influenza. La mayoría de los pacientes que padecen una enfermedad clínica similar a la influenza sin complicaciones, y que residen en un área donde circulan los virus de la influenza, no requieren de pruebas de diagnóstico de la influenza para el manejo clínico. Los criterios clínicos son otro factor importante a la hora de tomar decisiones en cuanto a las pruebas. Para más información, visite Recomendaciones provisionales para el uso clínico de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-2010.

¿Cuál es el motivo de estas recomendaciones?

El propósito de las recomendaciones provisionales para el uso clínico de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-2010 es ayudar a los médicos clínicos a tomar decisiones en cuanto a las pruebas de diagnóstico de la influenza, lo que incluye pruebas para la influenza H1N1 2009 (previamente llamada nueva influenza A (H1N1)) y la influenza de temporada, para la temporada de influenza de 2009-2010.

Los CDC, ¿recomiendan las pruebas de diagnóstico en pacientes con enfermedades sin complicaciones que resultan de un contagio presunto de influenza?

La mayoría de los pacientes que padecen una enfermedad clínica similar a la influenza sin complicaciones, y que residen en un área donde se sabe que circulan los virus de la influenza, no requieren de pruebas de diagnóstico de la influenza para el manejo clínico. En algunos casos, las pruebas de diagnóstico de la influenza pueden proporcionar información adicional que resulta útil a la hora de tomar decisiones de cuidados clínicos (ver pregunta: "¿En qué casos son útiles las pruebas de diagnóstico de influenza para tomar decisiones de cuidados clínicos?"). Además de estas recomendaciones, los médicos clínicos deberán utilizar su criterio para tomar decisiones en cuanto a las pruebas de influenza en pacientes con enfermedades sin complicaciones.

Los pacientes hospitalizados con un contagioi presunto de influenza, ¿deben someterse a pruebas de diagnóstico?

Sí. Los pacientes hospitalizados con un caso presunto de influenza deben ser evaluados mediante una prueba de diagnóstico de influenza que se encuentre disponible. Sin embargo, no se deben esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico para aplicar el tratamiento apropiado con medicamentos antivirales y las medidas de control de infecciones. Si existe una presunción clínica de pacientes hospitalizados con caso presunto de influenza, se debe iniciar rápidamente una terapia empírica con medicamentos antivirales, ya que los antivirales son más efectivos cuando se los administra en forma inmediata.

¿En qué casos son útiles las pruebas de diagnóstico de influenza en pacientes que no están gravemente enfermos?

Las pruebas de diagnóstico de influenza en pacientes que no están gravemente enfermos pueden ayudar a tomar decisiones en cuanto a los cuidados clínicos, el control de infecciones, en algunos casos, el manejo de los contactos cercanos. Los médicos clínicos deben emplear sus criterios para decidir en qué casos llevar a cabo las pruebas de influenza en pacientes que no están gravemente enfermos. Además, realizar pruebas especificas de detección de la influenza H1N1 2009 por rRT-PCR puede ser importante para pacientes con ciertas condiciones, tales como embarazo o inmunosupresión grave, para mejorar sus cuidados clínicos. Sin embargo, si existe la presunción de que éstos u otros pacientes de alto riesgo padecen gripe, no se debe demorar el tratamiento mientras se esperan los resultados de la prueba, debido a que los medicamentos son más beneficiosos cuando se los administra dentro de los primeros 2 días de la enfermedad.

¿Qué consideraciones deben tener en cuenta los médicos clínicos cuando interpretan los resultados de las pruebas de diagnóstico de la influenza?

Cuando interpretan los resultados de las pruebas de diagnóstico de la influenza, los médicos clínicos deben tener en cuenta los siguientes factores:

• La sensibilidad de la prueba de diagnóstico de la influenza utilizada
• La etapa de la enfermedad del paciente (si la prueba de diagnóstico de la influenza se realiza durante los primeros tres días de la enfermedad, muy probablemente los resultados sean positivos, ya que los niveles del virus son los más altos).
• Información de vigilancia local sobre los virus de influenza y otros virus respiratorios en circulación
• Para obtener información sobre cómo interpretar el resultado positivo o negativo de una prueba, vea la pregunta "¿Qué significa el resultado positivo/negativo una prueba de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT), o el resultado de los ensayos por inmunofluorescencia directa (DFA)?"

¿Cuáles son los diferentes tipos de pruebas de diagnóstico de la influenza?

Existen a disposición una cantidad de pruebas de diagnóstico para detectar la presencia de virus de influenza en muestras respiratorias. Las pruebas de diagnóstico disponibles dirigidas por laboratorios para detectar virus de influenza incluyen cultivos virales, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) y ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs). Estas pruebas difieren en sensibilidad y especifidad para detectar los virus de la influenza, y en disponibilidad comercial, tiempo de procesamiento, entorno clínico, y la capacidad de distinguir los diferentes tipos de virus de influenza (A comparado con B) y los subtipos de influenza A (por ej., el H1N1 2009 comparado con el virus H1N1 temporada comparado con el virus H3N2 de temporada). Además, estas pruebas pueden variar ya que en ocasiones fallan en la detección de una infección por virus de influenza, y en otros casos detectan una falsa infección. Durante un brote de influenza, es posible que las pruebas positivas indiquen una infección por virus de influenza.

A continuación, se brinda una descripción de los diferentes tipos de pruebas de diagnóstico de la influenza:

• Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs):

  Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) son pruebas comerciales de diagnóstico disponibles masivamente que pueden detectar los virus de la influenza en menos de 30 minutos. Algunas RIDTs se pueden llevar a cabo fuera del laboratorio en un entorno de atención ambulatoria (p. ej., consultorios médicos o clínicas de salud). Estas pruebas rápidas varían en que pueden o no distinguir entre los virus de la influenza A y B. Estas pruebas también pueden variar ya que en ocasiones fallan en la detección de una infección por virus de influenza. Por ejemplo, la sensibilidad que tienen estas pruebas para detectar la gripe H1N1 2009 varía entre un 10 y un 70%.¹. Por lo tanto, una prueba con resultado negativo no excluye la posibilidad de que exista una infección por virus de influenza. Durante un brote de influenza, es posible que las pruebas positivas indiquen una infección por virus de influenza. Dependiendo de qué prueba RIDT disponible en el mercado se utilice, la prueba puede 1) detectar y diferenciar los virus de influenza A y B, o 2) detectar tanto el virus A como el B pero no diferenciarlos. Para obtener más información acerca de la sensibilidad, especificidad e interpretación de los resultados de las RIDTs, vea Guía provisional para la detección del nuevo virus de la influenza A con pruebas de diagnóstico rápido de la influenza.

• Cultivo viral:

  El cultivo viral está disponible en algunos laboratorios, pero a menudo no brinda resultados oportunos para ayudar en las decisiones clínicas. Sin embargo, el cultivo viral es una importante fuente de datos virológicos de la salud pública en características antigénicas de influenza y en susceptibilidades de antivirales. El cultivo viral es altamente sensible y específico.

• Ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs) e indirecta (IFAs):

  La inmunofluorescencia (manchas fluorescentes en los anticuerpos) está disponible en muchos laboratorios de hospitales; generalmente las pruebas pueden arrojar resultados en 2 a 4 horas, y la sensibilidad es generalmente más alta que la de las pruebas de detección rápida, pero más baja que la de los cultivos virales o la de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Tal como las RIDTs, los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs) están disponibles masivamente y tienen una sensibilidad variable para detectar el virus H1N1 2009 (variación de entre 47 y 93%)². Los DFA detectan y distinguen los virus de influenza A y B pero no distinguen entre diferentes subtipos de influenza A. Cuando los virus de la influenza están en circulación dentro de una comunidad, es probable que el resultado positivo de una prueba de DFA indique una infección por virus de la influenza.

• Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR):

  Las pruebas de amplificación de ácido nucleico, inclusive rRT-PCR, son las pruebas específicas para el diagnóstico de la influenza más sensibles y específicas, pero pueden no estar totalmente disponibles, y obtener los resultados de las pruebas puede llevar de uno a varios días, y la realización de la prueba depende del ensayo individual de rRT-PCR. Al igual que con cualquier ensayo, pueden ocurrir resultados negativos falsos. No todos los ensayos de amplificación de ácido nucleico pueden específicamente diferenciar los virus de la influenza H1N1 2009 de otros virus de la influenza A. Si se requiere una prueba específica para detectar el virus de la influenza H1N1 2009, deberá realizarse la prueba con un ensayo rRT-PCR específico para la influenza H1N1 2009 o cultivo viral. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, siglas en inglés) ha autorizado varios ensayos de rRT-PCR bajo una autorización de uso de emergencia (EUA)³ para diagnosticar una infección por el virus de la influenza H1N1 2009 Para obtener más información, visite Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), situaciones de emergencia (dispositivos médicos).

¿Qué pruebas de diagnóstico de laboratorio se deben llevar a cabo en pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza?

Se debe considerar la posibilidad de llevar a cabo una prueba en pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza y utilizar una prueba disponible de diagnóstico de influenza. Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) y los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs) son pruebas de diagnóstico de influenza disponibles a nivel masivo, pero cuya sensibilidad es menor a la de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Debido a que el resultado negativo de una prueba RIDT o DFA no implica necesariamente que no exista una infección por el virus de la influenza, y en caso de que exista una presunción clínica de una infección de influenza, se debe priorizar, para las pruebas rRT-PCR posteriores, a los pacientes cuyo resultado de las pruebas RIDT o DFA haya dado negativo. Para obtener más información, vea la pregunta "¿Qué significa el resultado positivo/negativo de una prueba?"

¿Qué significa el resultado positivo/negativo una prueba de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT), o el resultado de los ensayos por inmunofluorescencia directa (DFA)?

Dada la baja sensibilidad de las pruebas RIDT y DFA en relación con la rRT-PCR* y al cultivo viral, el resultado negativo de una prueba RIDT o DFA no descarta la infección por influenza. Se debe dar prioridad a los pacientes hospitalizados con resultado negativo de RIDT o DFA para pruebas posteriores con una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, como la rRT-PCR, y se debe continuar con el tratamiento empírico antiviral en caso de que exista una presunción clínica de una infección por virus de la influenza. Sin embargo, el tratamiento con medicamentos antivirales para la influenza no debe suspenderse en espera de los resultados de las pruebas, si existe un diagnóstico presunto de influenza y si está indicado un tratamiento.

El resultado positivo de una RIDT o DFA es informativo, ya que la especificidad de estas pruebas es alta. Estas pruebas no proporcionan información sobre el subtipo de influenza A (por ej., H1N1 2009 versus H3N2 de temporada), pero si la mayoría de los virus de influenza A en circulación tienen susceptibilidades antivirales similares, es posible que no sea necesaria la información acerca del subtipo de influenza A para determinar la atención clínica. En condiciones en las cuales la mayoría de los virus de influenza que circulan son H1N1 2009, un resultado positivo de la prueba RIDT o DFA para detectar el virus de la influenza A se puede considerar influenza H1N1 2009.

*Para obtener más información, vea las preguntas "¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido de influenza?", "¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs)?" y "¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR)?"

¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido de influenza?

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) están disponibles masivamente pero tienen una sensibilidad variable (variación de entre un 10 y un 70%) para la detección de la influenza H1N1 2009 en comparación con la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR), y el resultado negativo de una prueba RIDT no descarta la infección por el virus de la influenza⁴. Las RIDT tienen una alta especificidad (>95%⁵)Dependiendo de qué prueba RIDT disponible en el mercado se utilice, la prueba puede i) detectar y diferenciar los virus de influenza A y B, o ii) detectar tanto el virus A como el B pero no diferenciarlos. Para obtener más información acerca de la sensibilidad, especificidad e interpretación de los resultados de las RIDTs, vea Guía provisional para la detección del nuevo virus de la influenza A con pruebas de diagnóstico rápido de la influenza.

¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFAs)?

Como las RIDT, los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) se encuentran ampliamente disponibles, tienen una sensibilidad variable (variación de entre un 47 y un 93%) para el virus de influenza H1N1 de 2009, y una alta especificidad (≥96% ⁶). Los DFA detectan y distinguen los virus de influenza A y B pero no distinguen entre diferentes subtipos de influenza A.

¿Cuál es la sensibilidad y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR)?

Las pruebas de amplificación de ácido nucleico, inclusive rRT-PCR, son las pruebas específicas para el diagnóstico de la influenza más sensibles y específicas, pero pueden no estar totalmente disponibles, y obtener los resultados de las pruebas puede llevar de uno a varios días, y la realización de la prueba depende del ensayo individual de rRT-PCR. No todos los ensayos de amplificación de ácido nucleico pueden específicamente diferenciar los virus de la influenza H1N1 2009 de otros virus de la influenza A. Si se requiere una prueba específica para detectar el virus de la influenza H1N1 2009, deberá realizarse la prueba con un ensayo rRT-PCR específico para la influenza H1N1 2009 o cultivo viral.

¿Qué pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en tiempo real han sido autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para diagnosticar la infección por virus de influenza H1N1 2009?

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, siglas en inglés) ha autorizado varios ensayos de rRT-PCR bajo una autorización de uso de emergencia (EUA)⁷ para diagnosticar una infección por el virus de la influenza H1N1 2009 La información acerca de estos ensayos se encuentra disponible en: Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), situaciones de emergencia (dispositivos médicos).

¿Qué laboratorios pueden llevar a cabo pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en los Estados Unidos?

Los laboratorios de salud pública de los Estados Unidos han sido provistos de reactivos y procedimientos por parte de los CDC para realizar las pruebas rRT-PCR bajo una autorización de uso de emergencia (EUA). Las guías del departamento de salud pública estatal y local determinarán qué muestras pueden presentarse a los laboratorios de salud pública para realizar las pruebas rRT-PCR. Varios laboratorios académicos y comerciales también pueden realizar los ensayos rRT-PCR autorizados por la FDA, y pueden detectar la influenza H1N1 2009. Además, se han desarrollado otros ensayos rRT-PCR que no están autorizados por la FDA, pero que, con una validación apropiada, podrían detectar el virus de la influenza H1N1 2009.

¿Qué muestras respiratorias se prefieren para las pruebas de diagnóstico del virus de la influenza?

Las instrucciones de empleo de las pruebas de diagnóstico de la influenza contienen una guía del fabricante con las muestras respiratorias aceptables. Las siguientes muestras son generalmente apropiadas para las pruebas de diagnóstico del virus de la influenza: hisopados nasofaríngeos, aspirado, lavado o hisopado nasal; aspirado endotraqueal; lavado bronquioalveolar (BAL, por sus siglas en inglés) e hisopado nasal o nasofaríngeo combinado con hisopado orofaríngeo. No se ha establecido aún la realización de los ensayos rRT-PCR específicos para la influenza H1N1 2009 para el lavado bronquioalveolar y el aspirado traqueal. Si realiza pruebas de estas muestras para la influenza H1N1 2009, considere la posibilidad de realizar las pruebas en forma paralela con un hisopado nasofaríngeo, nasal u orofaríngeo, o un aspirado nasal.

En pacientes que padecen una enfermedad respiratoria grave (p. ej., una presunta neumonía viral) que están entubados o con broncoscopía, se deben tomar y examinar muestras del tracto respiratorio inferior para mejorar el diagnóstico. Consulte con el laboratorio para conocer las opciones de pruebas disponibles para las muestras respiratorias del tracto inferior. Si no se pudieran recolectar estas muestras, es posible realizar la prueba sobre un hisopado nasofaríngeo o hisopados nasales/orofaríngeos combinados, pero pueden arrojar resultados negativos.

¿Cómo se deben recolectar los hisopados?

Lo ideal sería que los hisopados fueran recolectados utilizando hisopos estériles con punta sintética (por ejemplo, poliéster o Dacron®) con un mango de aluminio o plástico. Los viales para colocar las muestras con hisopos deben contener 1-3 ml del medio de transporte para virus (por ejemplo, que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar el crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer).

¿Cómo deben almacenarse las muestras clínicas?

Todas las muestras respiratorias deben mantenerse a 4°C durante no más de 72 horas antes de realizarse las pruebas, que, en el mejor de los casos, deben llevarse a cabo dentro de las 24 horas posteriores a la recolección. Si es necesario almacenarlas durante más de 72 horas, las muestras clínicas deben permanecer a -70°C. La congelación a temperaturas más altas (por ej.: -20°C) puede reducir la probabilidad de la detección del virus.

Referencias

1. Hurt AC et al. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza and Other Respiratory Viruses 2009;3(4):171-76
2. Pollock, NR, Duong S, et al, Ruling out novel H1N1 influenza virus infection with Direct Fluorescent Antigen testing. Clin Infect Dis. 15 de septiembre de 2009;49(6):e66-8.
3. Sujeto a los términos y condiciones de la EUA
4. Hurt AC et al. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza and Other Respiratory Viruses 2009;3(4):171-76
5. Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med. 29 de junio de 2009
6. Pollock, NR, Duong S, et al, Ruling out novel H1N1 influenza virus infection with Direct Fluorescent Antigen testing. Clin Infect Dis. 15 de septiembre de 2009;49(6):e66-8.
7. Sujeto a los términos y condiciones de la EUA