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Guía provisional actualizada para hacer pruebas de laboratorio a personas con posible infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena en Estados Unidos

Esta página está archivada y ya no se le realizan mantenimientos ni actualizaciones. Para obtener información actualizada sobre la influenza aviaria, consulte el sitio web sobre influenza aviaria de los CDC y la página actualizada de la situación de influenza aviaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

20 de febrero de 2009

Nota: Esta guía ha sido modificada desde la última publicación el 7 de noviembre de 2008 para actualizar la cantidad de casos humanos de H5N1, para aclarar el uso recomendado de los equipos de protección personal para procedimientos que generan aerosol, y explicar el cambio en la definición del contacto directo "dentro de los 6 pies" con una persona enferma. 

Este documento facilita la guía provisional modificada para poner a prueba los presuntos casos de personas infectadas con el virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena en Estados Unidos y cuenta con información actual sobre infecciones humanas con los virus H5N1. Esta guía ha sido modificada por la Red de Alerta de Salud (HAN) publicada el 7 de junio de 2006.

La epidemiología de casos humanos infectados con el virus H5N1 no ha cambiado significativamente desde junio de 2006. Por consiguiente, los CDC siguen recomendando que la vigilancia de los presuntos casos humanos del virus H5N1 en Estados Unidos permanezca al máximo nivel. No obstante, esta guía modificada brinda criterios actualizados para las pruebas del virus H5N1 e información más detallada sobre la recolección de muestras de laboratorio que la proporcionada en la guía de los CDC publicada anteriormente.

Los CDC recomiendan que los proveedores de servicios de salud consideren hacerles pruebas del virus H5N1 a aquellas personas que tienen un síndrome clínico que concuerda con la enfermedad del virus H5N1 o la exposición al virus H5N1. A la fecha, no existen informes acerca de las infecciones por el virus (H5N1) de la influenza aviaria altamente patógena en animales o seres humanos de los Estados Unidos. Por consiguiente, la identificación exitosa de los casos dependerá de que los proveedores de servicios de salud obtengan la información de los pacientes con enfermedades respiratorias acerca de sus viajes fuera de los Estados Unidos y las actividades que realizaron durante los viajes.

Esta guía se publica junto con la "Guía provisional para hacer un seguimiento de los contactos de personas con posible infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena en Estados Unidos", y se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/#guidance.

Esta guía será actualizada a medida que cambie la epidemiología de la infección por el virus de la influenza H5N1 en humanos.

Situación actual

El epizoótico actual (brote en animales) del virus H5N1 de influenza aviaria altamente patógena en las aves de corral y aves silvestres desde el 2003 ha causado propagación sin precedentes de la enfermedad en aves silvestres y de corral en Asia, el Cercano Oriente, África y Europa. A pesar de que la enfermedad se haya propagado ampliamente en aves y exista una exposición generalizada de seres humanos con aves infectadas, son poco frecuentes los casos de infecciones en seres humanos con los virus H5N1. Desde 2003, se han informado casos esporádicos de seres humanos infectados con el virus de la influenza H5N1 en Azerbaiyán, Bangladesh, Camboya, China, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak, Laos, Myanmar, Nigeria, Paquistán, Tailandia, Turquía y Vietnam. Aunque en la mayoría de estos casos se cree que el contagio del virus H5N1 de aves a humanos es el modo predominante de diseminación, se han informado casos aislados de contagio limitado entre humanos de los virus H5N1. En algunos casos, la fuente de exposición no ha sido clara, posiblemente involucra un ambiente de contagio. La cifra de casos humanos infectados con el virus H5N1 que se informaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde el 1 de noviembre de 2003 hasta el 18 de febrero de 2009 fue de 408, con un 62% de mortalidad. La información actual sobre morbilidad y mortalidad de casos humanos infectados con el virus H5N1 puede obtenerse en http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2009_01_19/en/index.html.

Los brotes del virus de la influenza aviaria de tipo A (H5N1) altamente patógena en las aves han continuado desde 2003 y los virus H5N1 son considerados endémicos en poblaciones de aves de corral de patio en algunas partes de Asia, África y Cercano Oriente. Aunque sigue habiendo casos de contagio de aves infectadas a humanos, no se han registrado casos de diseminación sostenida de los virus H5N1 entre seres humanos y la estapa actual de alerta, según el Plan de preparación de la OMS para la influenza global, permanece en la fase 5 (Período de alerta de pandemia)*. Mientras que la epizootia en expansión siga siendo una amenaza para la salud pública, los CDC estarán contacto con la OMS y otras agencias nacionales e internacionales para monitorear detenidamente la situación.

Pautas para informes y pruebas

Los CDC recomiendan mantener los esfuerzos de vigilancia mejorados que actualmente llevan a cabo los departamentos de salud locales y estatales, hospitales y médicos clínicos para identificar pacientes con mayor riesgo de infectarse con el virus de influenza aviaria A H5N1 altamente patógena. Los médicos clínicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando decidan hacerle una prueba a un paciente por infección del virus H5N1 para que se realicen las pruebas correspondientes y el seguimiento de contactos de personas (Ver la actualización de la HAN: Guía provisional para hacer un seguimiento de los contactos de personas con posible infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena en Estados Unidos). Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna muestra clínica de presuntos casos de virus H5N1 dieran un resultado positivo. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional.  

Se recomienda realizar pruebas para diagnosticar el virus H5N1 a los pacientes que padecen una enfermedad que:

  1. Requiere hospitalización o es mortal.

Y

  1. Ha registrado una temperatura ≥ de 38°C (≥ de 100.4° F) en las últimas 24 horas O tiene antecedentes de febrilidad en las últimas 24 horas. 

Y

  1. Tiene neumonía confirmada por radiografía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS), u otras enfermedades respiratorias graves.

Y

  1. Tiene al menos una de las siguientes posibles exposiciones dentro de los 7 días de la aparición de los primeros síntomas:
    1. Antecedentes de haber viajado a un país donde se ha detectado el virus H5N1 de influenza aviaria altamente patógena en aves de corral, aves silvestres y/o humanos,† Y ha estado expuesto a uno de los siguientes casos durante el viaje:
    1. Estar en contacto directo (dentro de los 6 pies)* con una persona infectada por el virus H5N1.
    2. Estar en contacto directo (de los 6 pies)* con una persona enferma bajo investigación por posible infección del virus H5N1.
    3. Trabajar en un laboratorio con el virus H5N1 de la influenza aviaria altamente patógena.

*Se piensa que la influenza se contagia de persona a persona principalmente a través de gotitas cargadas de virus que se generan cuando las personas infectadas tosen o estornudan; luego estas gotitas pueden depositarse en las superficies mucosas del tracto respiratorio superior de las personas susceptibles que están cerca (por ejemplo, dentro de los 6 pies aproximadamente) de las personas infectadas. Tres pies se utilizó con frecuencia, por parte de profesionales de control de infecciones, para definir el contacto cercano y se basa en estudios de infecciones respiratorias. Sin embargo, por razones prácticas, esta distancia pude llegar hasta 6 pies. La Organización Mundial de la Salud define contacto cercano como "aproximadamente 1 metro". La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos utiliza "dentro de los 6 pies".  Por consistencia con estas estimaciones, este documento define contacto cercano como una distancia hasta aproximadamente de 6 pies.

Además, las pruebas para diagnosticar el virus H5N1 pueden considerarse de acuerdo con cada caso, según la consulta con los departamentos locales y estatales, para:

  1. Un paciente con una enfermedad leve o atípica ‡ (hospitalizado o ambulatorio) que ha estado expuesto a uno de los casos mencionados anteriormente (criterios 4.a, b, c o d). O
  2. Un paciente que padece una enfermedad respiratoria grave o mortal cuya información epidemiológica se desconoce, no está disponible o se sospecha pero no se ajusta a los criterios anteriores. Un ejemplo podría ser, una persona enferma que regresó de un país donde se detectó el virus de la influenza aviaria A (H5N1) altamente patógena o es altamente presunto en aves. 

Los médicos clínicos deben notificar inmediatamente a su departamento de salud estatal cuando decidan hacerle una prueba a un paciente por infección del virus de la influenza tipo A H5N1. Las pruebas de reacción de la cadena de polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) específica de la influenza H5N1 llevadas a cabo conforme a los criterios de bioseguridad de nivel 2 (BSL2) es el método de preferencia para el diagnóstico. Todos los laboratorios de salud pública estatales y varios laboratorios de salud pública locales están habilitados para hacer las pruebas del virus H5N1 con las técnicas de RT-PCR y son los lugares recomendados para obtener el diagnóstico inicial. Debe hacerse hincapié en las precauciones para el control de la infección y el uso del equipo de protección personal para estar en contacto con los presuntos casos, recolectar las muestras respiratorias correspondientes y hacer las pruebas para la influenza A, H1, H3, H5, y B a través de las técnicas de RT-PCR. Las precauciones para el control de la infección y las recomendaciones del uso de PPE para el cuidado directo de dichos pacientes, incluyendo intubación, pueden encontrarse en: http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/pdf/infectcontrol.pdf.

Pautas para pruebas y recolección de muestras para médicos

  1. Pruebas y recolección de muestras de las vías respiratorias
    1. Se recomienda el uso del equipo de protección personal (PPE) para estar en contacto directo con pacientes con una presunta infección o una infección confirmada de influenza H5N1 o al ingresar a una habitación donde se realizan procedimientos que generen aerosol en dichos pacientes. En términos generales, el PPE debe incluir protección respiratoria (una mascarilla de respiración para partículas de ajuste comprobado), al menos con la misma protección que una mascarilla de respiración con filtro N-95 aprobada por el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), gafas protectoras, una mascarilla facial, guantes de látex no esterilizados, una bata y una cofia. Si no cuenta con una mascarilla de respiración para partículas, debe utilizarse una mascarilla de respiración clase N-, R- o P certificadas por el NIOSH. Los procedimientos que generen aerosol sólo deben llevarse a cabo si se utiliza una mascarilla de respiración N-95 o un nivel superior de protección respiratoria. Las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR) brindan mayor protección que las mascarillas de respiración N-95 y si dispone de ellas, deben ser usadas por ciertos trabajadores y para ciertas tareas (p. ej., actividades de alto riesgo).
        1. El lavado bronquioalveolar es considerado un procedimiento (que genera aerosol) de alto riesgo Por consiguiente, las precauciones para el control de la infección incluyen el uso de guantes, gafas protectoras y mascarilla facial, y una mascarilla de respiración con prueba de ajuste con un filtro de clasificación N-95 o superior. Puede utilizarse una mascarilla de respiración con purificador de aire motorizado de ajuste flojo si no es posible usar con una mascarilla a prueba de ajuste (p. ej., si la persona tiene barba).
    2. Es preferible recolectar hisopado orofaríngeo (garganta), si es posible, muestras del tracto respiratorio inferior (p. ej., muestras de lavado bronquioalveolar o muestra mediante aspirado endotraqueal) porque arrojan los resultados más altos para la detección de virus H5N1 en comparación con las muestras nasofaríngeas y nasales. Las muestras del hisopado nasal o exudado nasofaríngeo pueden contener en menor cantidad el virus H5N1 pero sirven para detectar los virus de influenza humana A y B. Por consiguiente, deben recolectarse las muestras del hisopado nasal o exudado nasofaríngeo y de hisopado de garganta así como también las pruebas (si están disponibles) para las muestras respiratorias del tracto inferior.
    3. Si es posible, para aumentar la detección de un posible caso por virus H5N1, deben tomarse varias muestras respiratorias del mismo paciente en varios días consecutivos.
    4. Los hisopos utilizados para la recolección de muestras deben tener un apunta de Dacron y un mango de aluminio o plástico. No se recomiendan tomar muestras con hisopos fabricados con alginato de calcio ni con punta de algodón y mangos de madera. § Las muestras deben colocarse en un medio de transporte para virus esterilizado y almacenar a una temperatura de 4°C hasta realizar las pruebas.
    5. No se recomienda utilizar las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza actualmente disponibles en el mercado para detectar la infección por el virus H5N1. Los médicos clínicos deben saber que estas pruebas rápidas muestran baja sensibilidad para detectar el virus H5N1 en comparación con otros métodos, y un resultado negativo no excluye un diagnóstico de infección por el virus H5N1. Además, un resultado positivo no distingue entre la infección por los virus A de la influenza animal o humana.
    6. Los médicos siempre deben tener en cuenta que no son comunes las pruebas del diagnóstico para otros patógenos que pueden causar enfermedades respiratorias febriles a partir de la infección del virus H5N1. 

Pautas para pruebas para el personal de laboratorio

RT-PCR en tiempo real es el ensayo de preferencia para las pruebas del virus H5N1 bajo condiciones el BSL-2. Los CDC han hecho manuales y sondas específicos sobre la gripe H5 disponibles en los laboratorios del departamento de salud estatal. Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) autorizó un dispositivo RT-PCR en tiempo real elaborado por los CDC que puede detectar el virus H5 (http://www.hhs.gov/news/press/2008pres/09/20080930a.html). Los CDC deben ser notificados inmediatamente en caso de que alguna muestra clínica de presuntos casos de virus H5N1 dieran un resultado positivo y las muestras clínicas deben ser enviadas a los CDC para que realicen pruebas de confirmación. Los casos de contagio humano con un nuevo virus de la influenza A deben ser notificados a nivel nacional, y deben informarse a los CDC y ser confirmados. NO debería realizarse el cultivo viral en muestras de pacientes que supuestamente están infectados por el virus H5N1, y generalmente no debe hacerse excepto en los CDC, a menos que se lleve a cabo conforme a los criterios de bioseguridad de nivel 3 (BSL3). 

  1. Reacción de la cadena de polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR,) específica para el virus H5
    Puede agregarse buffer de lisis de extracción de ácido nucleico a las muestras (para la inactivación del virus y estabilización del ARN), después de lo cual las muestras pueden almacenarse y trasladarse a 4°C. De lo contrario, las muestras deben congelarse a -70°C o a una tempreatura inferior y transportarse en hielo seco. Evite congelar y descongelar reiteradas veces.

  2. Cultivo viral
    No debe aislarse el virus H5N1 excepto en la División de Influenza, CDC, a menos que se aisle bajo condiciones BSL-3. Para el cultivo viral, no debe agregarse buffer de lisis de extracción de ácido nucleico a las muestras. Las muestras clínicas de los pacientes con H5 positivo deben ser enviadas a los CDC para que realicen pruebas de confirmación. Si no se planea inocular las muestras en un cultivo dentro de 2 días, deben congelarse a -70°C o a una tempreatura inferior y transportarse en hielo seco. Evite congelar y descongelar reiteradas veces.

Pruebas y recolección de otras muestras clínicas

Puede considerarse realizar una prueba serológica para anticuerpos específicos para el virus H5N1, utilizando muestras correctamente calculadas, en caso de que no se disponga de otros métodos de pruebas de diagnóstico para el virus H5N1 (por ejemplo, demoras en la recolección de muestras de las vías respiratorias). Las pruebas serológicas sólo deben realizarse en los CDC.

  1. Pruebas serológicas
    1. Si es posible, deben recolectarse las muestras pareadas de suero del mismo paciente para las pruebas serológicas del virus H5N1: la primera muestra debe tomarse dentro de la primera semana de la enfermedad, y la segunda debe tomarse 2-4 semanas después. Es posible realizar pruebas serológicas de pacientes que han fallecido con una sola muestra de suero siempre y cuando se consulte a los CDC. Es necesario demostrar el aumento en el nivel de anticuerpos específicos del virus H5N1 para diagnosticar la infección por el virus H5N1. Actualmente, se recomienda el ensayo de microneutralización, que requiere del virus vivo H5N1, para medir los anticuerpos específicos del virus H5N1.
      1. Cualquier trabajo en contacto con el virus vivo tipo salvaje (H5N1) de la influenza aviaria altamente patógena debe llevarse acabo en una instalación con bioseguridad de nivel 3 aprobada por el Departamento de Agricultura de los EE.UU. (USDA). Visite http://www.cdc.gov/flu/h2n2bsl3.htm para obtener más información sobre los procedimientos y las instalaciones para manipular los virus de influenza aviaria altamente patógena.

Los resultados de laboratorio de muestras clínicas de seres humanos que dieron positivo para el virus H5N1 según las técnicas RT-PCR en un laboratorio de los Estados Unidos deben ser confirmados en la División de Influenza, Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias, CDC, que ha sido desegnado como un laboratorio de referencia de H5 de la OMS. Antes de enviar las muestras para que se examinen, los departamentos de salud locales y estatales deben comunicarse con la División de Influenza del Departamento de Epidemiología y Prevención de los CDC al (404) 639-3747 (de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. o con el epidemiólogo disponible al (770) 488-7100 (en cualquier otro momento).

Aviso de salud para viajes

Los CDC no recomendaron al público en general que evite viajar a los países afectados por el virus H5N1 (para ver la lista de países ingrese a http://www.cdc.gov/flu/avian/outbreaks/current.htm).  No obstante, los CDC recomiendan a las personas que viajan a estos países que eviten asistir a granjas avícolas y mercados de aves u otros lugares donde crían, tienen o venden aves de corral vivas. Para obtener más detalles sobre otros métodos de reducir el riesgo de contagio, ingrese a http://wwwn.cdc.gov/travel/contentAvianFluAsia.aspx.

Más información

Departamento de Salud y Servicios Humanos
www.pandemicflu.gov

Influenza aviaria según la Organización Mundial de la Salud:     
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en

Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE)
http://www.oie.int/eng/en_index.htm

Pautas del HHS para el control de infecciones
http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html#masks

Pautas de los CDC para el control de infecciones
http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/pdf/infectcontrol.pdf

Pautas de la Organización Mundial de la Salud para el control de infecciones
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/aidememoireinfcont/en/index.html

Manejo clínico del contagio con influenza aviaria de tipo A (H5N1) en seres humanos por la Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html

Pautas de la Organización Mundial de la Salud para el manejo farmacológico de las infecciones humanas por el virus de influenza aviaria tipo A (H5N1)
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/pharmamanagement/en/index.html

Recolección, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de la infección del virus A(H5N1) de la influenza aviaria
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/CDS_EPR_ARO_2006_1.pdf

Se puede encontrar información referente a los Criterios para niveles de bioseguridad en laboratorios en http://www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/bmbl4/bmbl4s3.htm

Comité de Redacción de la segunda conferencia de la OMS sobre los aspectos clínicos de la infección del virus de la influenza aviaria A (H5N1) en los seres humanos. Actualización sobre el virus la influenza aviaria A (H5N1) en los seres humanos. N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):261-73.

Guía provisional sobre la utilización de mascarillas quirúrgicas y de respiración en los sitios de cuidados de salud durante una pandemia de influenza.
http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html#masks

*Para conocer la Fase pandémica actual según la OMS, ingrese a http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html

† Para ver la lista de países afectados por el virus H5N1: visite el sitio web de los CDC en http://www.cdc.gov/flu/avian/outbreaks/current.htm; el sitio web de la OIE en http://www.oie.int/eng/en_index.htm; y el sitio web de la OMS en http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/

‡ Por ejemplo, un paciente que tenga una enfermedad respiratoria y fiebre y no requiera hospitalización, o un paciente con importantes síntomas gastrointestinales o neurológicos sin enfermedades respiratorias.

§ Las muestras pueden ser transportadas en un medio de transporte para virus, solución salina balanceada de Hanks, caldo de cultivo de células, caldo triptosa fosfato, caldo infusión de ternera o buffer de fosfato de sacarosa. Los medios de transporte deben complementarse con proteínas, como albúmina del suero bovino o gelatina, en una concentración del 0.5% al 1%

Última modificación de la página 20 de febrero de 2009

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